直腸全系膜切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素分析及對(duì)策

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1、直腸全系膜切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素分析及對(duì)策直腸全系膜切除術(shù)后吻合口漏相關(guān)因素分析及對(duì)策 王舉，王天夫，王磊，劉銅軍 【摘要】 目的目的 探討直腸全系膜切除術(shù)后吻合口漏的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策。方法方法 回顧性分析 吉林大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 20042007 年行直腸全系膜切除下的直腸癌前切除 380 例患者 臨床資料，總結(jié)吻合口漏的相關(guān)因素。結(jié)果結(jié)果 發(fā)生吻合口漏 14 例（3.68%） ，10 例（71.4%）經(jīng)保 守治療后痊愈，4 例（28.6%）經(jīng)再次手術(shù)痊愈。吻合口漏與 ASA 分級(jí)、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、 吻合口位置、腸道清潔度等因素密切相關(guān)（p3102.63%15340.27%

2、 0.028 吻合口距肛緣距離（cm） 3 461.58% 27973.42% 482.11%8722.89% 0.012 腸道清潔度 清晰-較清晰102.63%33892.35% 差41.05%283.97% 0.023 預(yù)防造瘺 是71.84%10728.16% 否71.84%25968.16% 0.172 三、討論三、討論 近年報(bào)道低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為 3.811.61-2。本組吻合口漏發(fā)生率 3.68，略低于以上報(bào)道。本組資料表明，吻合口漏的相關(guān)因素分為局部因素和全身因素。結(jié)合 文獻(xiàn)和本組資料，我們認(rèn)為減少吻合口漏發(fā)生的基本對(duì)策是：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括全身和 腸道準(zhǔn)備

3、兩方面。惡性腫瘤患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，故圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療尤為重要，使術(shù)前 血紅蛋白90g/L，白蛋白30g/L，糖尿病患者血糖8.3mmol/L 后再手術(shù)。多數(shù)患者吻合口漏發(fā) 生于術(shù)后腸道功能恢復(fù)后，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更安全合理；科學(xué)合理的術(shù)前腸道準(zhǔn)備可以降低腸道內(nèi)細(xì) 菌的數(shù)量和毒力，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)，有助于術(shù)后吻合口的愈合，但應(yīng)倡導(dǎo)順行清潔腸道的方法， 避免逆行機(jī)械灌腸，以免腫瘤細(xì)胞脫落和增加病人的應(yīng)激反應(yīng)。 （2）堅(jiān)持精細(xì)熟練的手術(shù)風(fēng)格， 提倡建立專業(yè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)。嫻熟的手術(shù)操作，能避免不必要的損傷，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降 低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)減少吻合口漏的發(fā)生大有裨益；對(duì)于超低位直腸切除，助手用拳

4、頭向上托舉會(huì)陰 部，有助于術(shù)者對(duì)下段直腸的游離和吻合。 （3）個(gè)體化結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈。對(duì)患有動(dòng)脈硬化的老 年人和合并糖尿病患者，在不影響根治性的情況下，應(yīng)充分考慮腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎的危險(xiǎn)性 和必要性，有時(shí)沒(méi)有必要結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部；在結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查結(jié)腸 邊緣動(dòng)脈血管弓的連續(xù)性，確保斷端腸管血供。 （4）對(duì)于腸管斷端的處理應(yīng)遵循以下原則：腸管 斷端應(yīng)長(zhǎng)出其系膜約 1 cm，這樣既避免應(yīng)用吻合器時(shí)嵌插周圍組織和由于吻合器訂合不嚴(yán)造成吻 合口血腫形成或出血，也不影響吻合口局部血供。 （5）避免吻合口有張力。吻合口張力過(guò)大造成 吻合口愈合不良和血供不足，導(dǎo)致漏的發(fā)生。應(yīng)充分游離

5、近側(cè)結(jié)腸或松解結(jié)腸脾曲確保吻合口無(wú) 張力。根據(jù)腸管到恥骨聯(lián)合距離近似到肛門口距離的規(guī)律，以及術(shù)后腸管將有一定短縮等綜合因 素估計(jì)需要切斷結(jié)腸的部位，使吻合后的腸管應(yīng)平緩的貼近骶前筋膜上，避免出現(xiàn)腸管懸空或 “琴弦”現(xiàn)象。 （6）正確使用吻合器 吻合器質(zhì)量和使用不當(dāng)可造成吻合口漏的發(fā)生，包括吻合 4 口內(nèi)嵌入周圍組織影響吻合口愈合、吻合器口徑過(guò)大造成腸壁撕裂斷端對(duì)和不良、閉合不嚴(yán)、釘 合不全、鈦釘松動(dòng)脫落等。所以應(yīng)常規(guī)檢查吻合器切除的兩個(gè)斷端是否均成環(huán)狀，吻合后做“漏 氣試驗(yàn)” 。方法是盆腔注滿水，阻斷吻合口近端腸管，然后自肛門緩慢注入 2050mL 空氣，觀察 是否有氣泡溢出，疑有吻合不良處，

6、應(yīng)間斷縫合修補(bǔ)。 （7）預(yù)防性腸道造漏。是否行預(yù)防性近端 結(jié)腸或末端回腸造瘺術(shù)，應(yīng)參考多方面因素決定，如患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、局部腸管情況、吻合口位置 高低、腸道清潔程度、腫瘤侵犯情況等，我們認(rèn)為吻合口距離肛門外緣4cm 時(shí)，最好行預(yù)防性 造漏，可以減少因吻合口漏所帶來(lái)的并發(fā)癥，這也符合損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)的 理念。 （8）確切充分的引流。骶前積液影響吻合口愈合，術(shù)后吻合口浸泡在骶前積液中，易發(fā)生 吻合口漏。強(qiáng)調(diào)術(shù)中徹底止血，吻合前后沖洗盆腔，減輕污染。每日沖洗引流管，保持引流管通 暢，避免骶前積液形成，同時(shí)還能及早發(fā)現(xiàn)吻合口漏。由于患者吻合口漏的位置和病理特

7、點(diǎn)差異 較大，應(yīng)個(gè)體化地制定治療方案。分為再手術(shù)治療和保守治療。如患者出現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)積極手 術(shù)治療，切勿抱有僥幸心理。 參考文獻(xiàn)：參考文獻(xiàn)： 1Wong NY, Eu KW . A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative studyJ. Dis Colon Rectum ,2005, 48:20762079. 2Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA , et,al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancerJ. Br J Surg ,2005 ,92:211216.