循環(huán)系統(tǒng) 復(fù)習(xí)重點(diǎn)

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. l 循環(huán)系統(tǒng) 【冠狀動(dòng)脈】冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心臟本身血液的血管，分為左、右冠狀動(dòng)脈。 1.左冠狀動(dòng)脈 （1）左主干: 起源于主動(dòng)脈根部左冠竇，然后分為左前降支和左回旋支 （2）左前降支: 沿肺動(dòng)脈前行至前室間溝，下行至心尖或繞過(guò)心尖 （3）左回旋支:繞向后于左心耳下到達(dá)左房室溝 2.右冠狀動(dòng)脈:主動(dòng)脈根部右冠竇，下行至右房室溝，絕大多數(shù)延續(xù)至后室間溝 第2章 心力衰竭 【定義】心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要以體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。 【類(lèi)型】 （一）左心衰、右心衰和全心衰：左心衰由左心室代償功能不全所致，以肺循環(huán)淤血為特征。 （二）急性心衰和慢性心衰：臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克， （三）收縮性心衰和舒張性心衰 【分期與分級(jí)】 分期 1　 前心衰階段：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 2　 前臨床心衰階段：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀、體征。 3　 臨床心衰階段：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀、體征。 4　 難治性終末期心衰階段：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 分級(jí)： Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。 Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。 Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。 Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 【病因】 （一）基本病因：原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過(guò)重 （2） 誘因：感染； 心律失常； 血容量增加 過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng) 治療不當(dāng) 原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病 第1節(jié) 慢性心力衰竭 【定義】CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域兩大挑戰(zhàn)之一。 【病因】冠心病、高血壓。 【臨床表現(xiàn)】 （一）左心衰竭 1. 癥狀：不同程度的呼吸困難 ； 咳嗽、咳痰、咯血； 乏力、疲倦 、頭昏 、心慌 ； 少尿及腎功能損害癥狀； 2 . 體征：肺部濕性羅音； 心臟體征：心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全、心音亢進(jìn)、奔馬律。 （2） 右心衰竭：體循環(huán)淤血 1. 癥狀：消化道癥狀-：消化道淤血、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)脹痛 勞力性呼吸困難 2. 體征：水腫； 頸靜脈征； 肝臟腫大； 心臟體征：關(guān)閉不全，雜音。 （3） 全心衰竭 【治療】 目標(biāo)：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展； 緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量； 改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率。 原則：綜合治療。 n 一般治療 1、 生活方式管理：患者教育；體重管理；飲食管理。 2、 休息與活動(dòng) 3、 病因治療 n 藥物治療： 1、 利尿劑 2、 RAAS抑制劑 3、 B受體拮抗劑 4、 正性肌力藥 5、 擴(kuò)血管藥物 6、 抗心里衰竭藥物進(jìn)展 n 非藥物治療 1、 心臟再同步化治療 2、 心室輔助裝置 3、 心臟移植 4、 細(xì)胞代替治療 n 舒張性心力衰竭治療 1、 積極尋找并治療基礎(chǔ)病因 2、 降低非靜脈壓 3、 B受體拮抗劑 4、 鈣通道阻斷劑、、、 第2節(jié) 急性心力衰竭 【定義】急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性代償。 【類(lèi)型】 （一） 急性左心衰竭 1、 臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R30～40次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊，心源性休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進(jìn)。 2、 治療：體位：半臥位或端坐位 吸氧：高流量、高濃度酒精消泡沫吸氧 鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱? 3-5 mg 靜注 快速利尿 + 強(qiáng)心劑 + 血管擴(kuò)張劑 解除支氣管痙攣 氨茶堿 （二）急性右心衰竭 （三）非心源性急性心衰 第4章 動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 第二節(jié) 冠心病 【定義】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn) 稱(chēng)冠心病/缺血性心臟病。 【病因】高血脂、高血壓、高血糖、吸煙、肥胖、遺傳和家族因素、年齡與性別。 【分型】 1、 按解剖生理分：隱匿型或無(wú)癥狀性心肌缺血型； 心絞痛； 心肌梗死； 缺血性心肌?。?猝死。 2、 發(fā)病和治療分：慢性冠脈病/慢性心肌缺血綜合征（CAD/CIS）：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿型冠心病。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。 急性冠脈綜合征（ACS）：由于冠脈內(nèi)斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，引起斑塊內(nèi)出血和血栓形成，并有痙攣因素參與，導(dǎo)致管腔完全或不完全阻塞所致，臨床表現(xiàn)為：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞（ST段抬高型和非ST段抬高型）或心源性猝死。 心肌梗死：指心肌的缺血性壞死。在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致。 心絞痛：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型。 第三節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛 【概念】也稱(chēng)勞力性心絞痛，是在冠脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。 【誘因】勞力、情緒激動(dòng)、飽食、受寒。 【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀：發(fā)作性胸痛，胸痛的特點(diǎn)： 1　 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射 2　 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 3　 誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等 4　 持續(xù)時(shí)間：多為3～5min，不少于1min、不超過(guò)15min 5　 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解 2、體征：平時(shí)一般無(wú)異常體征，心絞痛發(fā)作時(shí)可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 【心電圖檢查】心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：常見(jiàn)反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 【診斷與鑒別診斷】 1、診斷：根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，一般即可建立診斷。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)ST-T改變，癥狀消失后ST-T改變亦逐漸恢復(fù)，支持心絞痛診斷。未捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖者可行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，有助于診斷和決定進(jìn)一步治療。 2、心絞痛的鑒別診斷 1　 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 2　 其他疾病引起的心絞痛 3　 肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎 4　 心臟神經(jīng)癥 5　 不典型痛 【治療】 （1） 發(fā)作時(shí)的治療：1、休息 2、藥物治療：硝酸甘油、硝酸異山梨酯。 （2） 緩解期的治療：1、生活方式的調(diào)整：避免誘因，調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒，調(diào)整作息，減輕精神負(fù)擔(dān)，適當(dāng)體力活動(dòng)。 2、藥物治療：B受體拮抗藥，硝酸酯類(lèi)藥，鈣通道阻斷劑。 3、血管重建治療 第4節(jié) 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 【定義】ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。病理機(jī)制核心——不穩(wěn)定斑塊 一、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征 n 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。 1、發(fā)病機(jī)制：斑塊不穩(wěn)定 破裂 白色血栓形成冠脈痙攣 冠脈不全閉塞 2、三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛： 靜息型心絞痛： 初發(fā)型心絞痛： 惡化型心絞痛： n 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 【臨床表現(xiàn)】 胸痛、伴隨癥狀 1、癥狀： 2、體征： 【心電圖】廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波對(duì)稱(chēng)型倒置（持續(xù)數(shù)天、數(shù)周）、無(wú)病理性Q波形成 【心臟標(biāo)志物檢查】心肌肌鈣蛋白（cTn）、CK、CK-MB 【鑒別診斷】 【治療】1、穩(wěn)定斑塊 2、改善心肌缺血3、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防 二、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 【定義】是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，是相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。 【病因】冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞。 【臨床表現(xiàn)】 1　 疼痛：程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)；休息和含用硝酸甘油多不能緩解；煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死感； 2　 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞↑和血沉↑；一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)；T 38度左右 1周； 3　 胃腸道癥狀：常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛 4　 心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮 5　 低血壓和休克 6　 心力衰竭：主要是急性左心衰 【心電圖】特征性改變：寬而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。 【血清心肌壞死標(biāo)記物】 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) 肌紅蛋白 2h 12h 24~48h 肌鈣蛋白I或T cTnI 3~4h 11~24h 7~10d cTnT 3~4h 24~48h 10~14d 肌酸激酶同工酶CK-MB 4h 16~24h 3~4d 【并發(fā)癥】1. 乳頭肌功能斷裂或失調(diào)； 2. 心臟破裂； 3. 栓塞； 4. 心室壁瘤； 5. 心肌梗死后綜合征：心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死—— 物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng) 【診斷】臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變，實(shí)驗(yàn)室檢查。 【鑒別診斷】心絞痛與心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)P249 【治療】原則：1、時(shí)間性、綠色通道 2、溶栓治療 3、大小手術(shù)P251 第5章 高血壓 第一節(jié) 原高發(fā)性高血壓 【定義】高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。 原發(fā)性高血壓：是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，是心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病死亡的主要病因之一。 【病因】（1）遺傳因素：高血壓有明顯的家族聚集性 （2）環(huán)境因素：a.飲食 b.精神應(yīng)激 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。 c.吸煙 d.其他因素：體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素：不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、遺傳因素 可改變的危險(xiǎn)因素：超重、肥胖，膳食高鹽、低鉀、低鈣，長(zhǎng)期超量飲酒，長(zhǎng)期精神緊張 【病理生理】心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官。 1　 心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大（高血壓心臟?。?，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變 2　 腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成； 腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞 3　 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化 4　 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化、滲出和出血 【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸；視力模糊、鼻出血；胸悶、氣短、心絞痛、多尿。 2、體征：周?chē)懿珓?dòng)、血管雜音、心臟雜音。 【并發(fā)癥】腦血管； 病心力衰竭和冠心??； 慢性腎衰竭； 主動(dòng)脈夾層。 【診斷】 非同日測(cè)量三次血壓值收縮壓均≥140 mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg 可診斷為高血壓 我國(guó)高血壓水平的定義和分類(lèi) 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 其他危險(xiǎn)因素和病史 高血壓 1級(jí) 2級(jí)　 3級(jí) 正常血壓 <120 和 <80 無(wú)危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 正常高值 120~139 和（或） 80~89 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 　　 中危 　　極高危 高血壓 ≥140 和（或） ≥90 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害 高危 高危 極高危 1級(jí)高血壓（輕度） 140~159 和（或） 90~99 臨床并發(fā)癥或合并糖尿病 極高危 極高危 極高危 2級(jí)高血壓（中度） 160~179 和（或） 100~109 3級(jí)高血壓（重度） ≥180 和（或） ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 和（或） <90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí) 【治療】降壓的摸底時(shí)江邵高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。 1、降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。 2、五大類(lèi)抗高血壓藥物： 利尿劑；β受體拮抗劑；鈣通道阻滯劑（CCB）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 3、各類(lèi)降壓藥作用機(jī)制：P256 【特殊類(lèi)高血壓的處理】老年、兒童、妊娠、頑固性高血壓癥和亞急癥。 高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。 主要有腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增度癥、主動(dòng)脈縮窄。 主要疾病及病因：P269 1、腎臟疾病 2、內(nèi)分泌疾病 3、心血管病變 4、顱腦病變 5、其他 第3章 心律失常 【定義】是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。 【發(fā)生機(jī)制】沖動(dòng)形成異常：1、自律性增高2、觸發(fā)活動(dòng) 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返 【分類(lèi)】 n 按發(fā)生時(shí)心率快慢分類(lèi)： （1） 快速心律失常：期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)。 （2） 緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律。 n 按其發(fā)生原理可分為兩類(lèi)： （1） 沖動(dòng)形成異常：竇房結(jié)心律失常；異位心律失常：被動(dòng)性異位心律、主動(dòng)性異位心律。 （2） 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：生理性、病理性 、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征（是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心電圖的預(yù)激是指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全體。） 【原因】器質(zhì)性心臟?。浑娊赓|(zhì)紊亂；藥物中毒；心臟以外的疾病；自主神經(jīng)異常。 【診斷】病史、體格檢查、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、食道心房調(diào)搏、心內(nèi)電生理檢查。 【治療】病因、病理治療；藥物治療；電復(fù)律、除顫；手術(shù)；RFCA；起搏器。 抗心律失常藥物 Ⅰ類(lèi)藥阻斷快速鈉通道——ⅠA類(lèi)藥物、ⅠB類(lèi)藥物、ⅠC類(lèi)藥物 Ⅱ類(lèi)藥阻斷β腎上腺素能受體 Ⅲ類(lèi)藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極 Ⅳ類(lèi)藥阻斷慢鈣通道 【心房顫動(dòng)】簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，是一種常見(jiàn)的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。 【房顫治療】（一）抗凝治療 （二）轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 （三）控制心室率 n 心臟驟停與心臟性猝死 【心臟驟?！渴侵感呐K射血功能突然終止。 心跳驟停：指原來(lái)并無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過(guò)性的急性原因而突然中止博血而致的呼吸和循環(huán)停頓的臨床死亡狀態(tài)。 【心臟性猝死】是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。 心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。 心肺復(fù)蘇又分為初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。 初級(jí)心肺復(fù)蘇（BLS）：1.胸外按壓和早期除顫；2.開(kāi)通氣道；3.人工呼吸。 高級(jí)心肺復(fù)蘇（ALS）：1.通氣與氧供；2.電除顫、與復(fù)律與起搏治療；3.藥物治療。 .