胎幼兒感染分析及抗生素的合理使用 本科生畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))

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1、 本科生畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)） 題 目 胎幼兒感染分析及抗生素的合理使用 教 學(xué) 點(diǎn) 學(xué)習(xí)中心 專 業(yè) 年 級 指導(dǎo)教師 學(xué)生姓名 學(xué) 號(hào) 胎幼兒感染性分析及抗生素的合理應(yīng)用 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 摘要：成立新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房后，我特別的注重一些新生兒感染的病人，因?yàn)檫@類的病人占新生兒住院的新生兒的大多數(shù)，感染性疾病是新生兒期主要的患病及死

2、亡原因，目前在我國其發(fā)生率及病死率仍占新生兒疾病的首位。新生兒感染的病原以細(xì)菌和病毒為主，近年來隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的病毒及其它微生物被檢出，而其所引起的臨床表現(xiàn)及造成的病損也為圍生醫(yī)學(xué)工作者所重視；新生兒感染性疾病是新生兒期發(fā)病數(shù)最多，威脅最大的一種疾病。上海調(diào)查3517名新生兒，總發(fā)病率171％，其中感染性疾病為90％，占首位。早產(chǎn)兒發(fā)病率更高。贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科劉躍梅20世紀(jì)40年代抗生素的誕生是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的里程碑，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)全新的紀(jì)元。抗生素對感染性疾病的治療發(fā)揮著不可替代的作用。但是近年來隨著抗生素品種的日益增多，濫用抗生素現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織在

3、國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者中使用抗菌藥物的約占30％；而我國住院患者中使用抗生素的占80～90％，大大超過了國際平均水平?？股厥褂玫闹饕巳褐皇?5歲以下小兒，濫用抗生素對小兒造成的危害已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。本文從抗生素不合理使用的表現(xiàn)、不良后果、合理使用原則、常見病抗生素的合理應(yīng)用、兒童不抗生素是臨床上應(yīng)用范圍廣,種類繁多的一大類藥物。合理使用抗生素對病情的轉(zhuǎn)歸,患兒的健康成長至關(guān)重要。當(dāng)前抗生素濫用情況非常嚴(yán)重,引起很多不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥性也大大增加。在基層醫(yī)院更是如此。解決抗生素的合理使 用已迫在眉睫。 關(guān)鍵詞：胎幼兒 感染 抗生素 合理使用

4、 目 錄 一、胎幼兒感染分析――――――――――――――――――――1 （一）胎兒感染――――――――――――――――――---―----―2 1.感染的種類及癥狀―――――――――――――――------------------2 2.感染的后果---――――――――――――――――-------------------2 （二）幼兒細(xì)菌感染――――――――――――――――----―――4 　 1. 細(xì)菌感染的癥狀―――――――――-――--------------------------4 （三）幼兒單

5、純皰疹病毒感染――――――――---――-―――――9 1. 單純皰疹病毒感染癥狀------――――――――--------------------9 二、胎幼兒抗生素的合理使用―――――――――---―――――11 （一）幼兒臨床抗生素不合理使用現(xiàn)狀―――――-------――――11 1. 抗生素的使用不合理及選擇誤區(qū)――――――――-----―----------11 2．濫用抗生素的不良后果及危害――――---------------------------12 （二）幼兒合理使用抗生素-----------------------------------12

6、 1、抗生素的原則-------------------------------------------------12 2、常見病抗生素的合理使用 ---------------------------------------15 參考文獻(xiàn)―――――――――－―――――――---―----―――――16 胎幼兒感染性分析及抗生素的合理應(yīng)用 成立新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房后，我特別的注重一些新生兒感染的病人，因?yàn)檫@類的病人占新生兒住院的新生兒的大多數(shù)，感染性疾病是新生兒期主要的患病及死亡原因，目前在我國其發(fā)生率及病死率仍占新生兒疾病的首位。新生兒感染的病原以細(xì)菌和病毒為主，近年

7、來隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的病毒及其它微生物被檢出，而其所引起的臨床表現(xiàn)及造成的病損也為圍生醫(yī)學(xué)工作者所重視；新生兒感染性疾病是新生兒期發(fā)病數(shù)最多，威脅最大的一種疾病。上海調(diào)查3517名新生兒，總發(fā)病率171％，其中感染性疾病為90％，占首位。早產(chǎn)兒發(fā)病率更高，20世紀(jì)40年代抗生素的誕生是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的里程碑，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)進(jìn)入了一個(gè)全新的紀(jì)元?？股貙Ω腥拘约膊〉闹委煱l(fā)揮著不可替代的作用。但是近年來隨著抗生素品種的日益增多，濫用抗生素現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者中使用抗菌藥物的約占30％；而我國住院患者中使用抗生素的占80～90％，大大超過了國際平均

8、水平?？股厥褂玫闹饕巳褐皇?5歲以下小兒，濫用抗生素對小兒造成的危害已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。本文從抗生素不合理使用的表現(xiàn)、不良后果、合理使用原則、常見病抗生素的合理應(yīng)用、兒童不抗生素是臨床上應(yīng)用范圍廣,種類繁多的一大類藥物。合理使用抗生素對病情的轉(zhuǎn)歸,患兒的健康成長至關(guān)重要。當(dāng)前抗生素濫用情況非常嚴(yán)重,引起很多不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥性也增加。在基層醫(yī)院更是如此。解決抗生素的合理使用已迫在 眉睫。　贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科劉躍梅 一、胎幼兒感染分析 （一）胎兒感染 1、感染的種類及表現(xiàn) 宮內(nèi)感染可發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期，已知重要的病原有風(fēng)疹病毒、弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒

9、和梅毒螺旋體等。其臨床癥狀十分相似，1979年Nahmiaob把常見的宮內(nèi)感染稱為“TORCH”綜合征，（T---弓形蟲Toxoplasma，R---風(fēng)疹Rubella，C---巨細(xì)胞病毒CMV，H---單純皰疹病毒Herpessimplex，O表示其它病原Other）。近年來“O”項(xiàng)內(nèi)的感染原已擴(kuò)展到包括乙型和丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒（愛滋病病毒）帶狀皰疹病毒、淋球菌、結(jié)核桿菌和微小病毒B19等。以后Alpert 等建議用CROTCHS代替TORCH，強(qiáng)調(diào)巨細(xì)胞病毒為最常見的宮內(nèi)感染病原體，同時(shí)也包括了常見的Coxsackie 病毒及梅毒螺旋體。宮內(nèi)感染常引起胎兒和新生兒臨床表現(xiàn)大都為非特

10、異性：宮內(nèi)生長遲緩、非免疫性的胎兒水腫、皮疹、黃疸、肝脾腫大、貧血、血小板減少和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。某些感染則有其特異性的改變?nèi)顼L(fēng)疹病毒感染常致先天性心臟病、白內(nèi)障和骨損害，小頭畸形常見于CMV感染，而視網(wǎng)膜病、腦鈣化和腦積水常發(fā)生在弓形蟲感染。 CMV、弓形蟲及皰疹病毒是近年來在新生兒宮內(nèi)感染中較常見或有上升趨勢的病原，而隨著AIDS感染病人的增加，新生兒HIV感染也將引起更廣泛的注意。 2、感染的后果 人巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染極廣泛，在發(fā)達(dá)國家，約50% ~ 70%的育齡婦女均有過CMV感染的經(jīng)歷。CMV感染是新生兒先天性病毒感染重要的病原之一，由于其感染后可引起胎兒腦組織廣泛的損傷，

11、是智力低下的最主要原因，正日益引起重視。CMV感染后臨床表現(xiàn)各異，新生兒時(shí)期發(fā)病的巨細(xì)胞包涵體?。–ID）常在宮內(nèi)感染或出生時(shí)感染所致，主要特征是未成熟兒、低體重、呼吸窘迫、黃疸、肝脾腫大、抽搐、眼底萎縮、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、小眼球、視力受損等，其中較為突出的為黃疸和肝脾腫大。有報(bào)道無癥狀性CMV感染者10%　～?。保担コ霈F(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。實(shí)驗(yàn)室確診有賴于病毒分離或血清血檢查，尿液是分離病毒的最佳來源，如先天性感染，在生后的頭幾天即可分離到病毒，而產(chǎn)時(shí)或生后感染者，其排毒至少在３周以后，常見為８周。血清學(xué)檢測如抗CMV IgM陽性可確診，但CMV IgG陽性則需隨訪，如持續(xù)上升，可證實(shí)為宮內(nèi)感

12、染，反之則需考慮是經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的母體抗體。分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用可作為先天性和圍生期感染的快速診斷。單純皰疹病毒在新生兒期尤其是早產(chǎn)兒常引起全身性的感染，病變可累及多個(gè)臟器，預(yù)后嚴(yán)重，死亡率高。多數(shù)患兒是經(jīng)產(chǎn)道感染皰疹病毒II型而引起。妊娠早期的感染常導(dǎo)致流產(chǎn)，妊娠晚期的感染可導(dǎo)致新生兒致病。其臨床癥狀無特異性，和敗血癥相似。60％死亡患兒病毒可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同樣病毒分離和血清學(xué)檢查是其診斷的依據(jù)，基因診斷快速、可靠、敏感、特異，可用于臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查。絕大部分新生兒先天性弓形蟲病是無癥狀的。某些新生兒出生時(shí)表現(xiàn)呈亞臨床感染狀態(tài)，可以在以后數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)癥狀。確診的方法為血清學(xué)檢查或易

13、感動(dòng)物的接種得到弓形蟲。目前推薦的治療為口服乙胺嘧啶，黃疸新生兒要注意治療時(shí)易趨向發(fā)展成膽紅素腦病。獲得性免疫缺陷綜合征是人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起。隨著育齡婦女感染HIV機(jī)會(huì)的增高，兒童艾滋病（AIDS）的發(fā)生也在快速上升，目前全球HIV感染兒童已超過１００萬。HIV感染可發(fā)生在妊娠期間、產(chǎn)程中及生產(chǎn)后，哺乳期傳播是新生兒感染艾滋病毒的一個(gè)重要途徑。新生兒AIDS較少有體征和癥狀方面的表現(xiàn)。圍生期HIV感染嬰兒存在著兩種結(jié)果：10～15％的感染嬰兒存在極度免疫缺陷，機(jī)會(huì)感染和嚴(yán)重的腦病，病情進(jìn)展較快，大多在5歲以內(nèi)死亡。另一部分患兒經(jīng)過數(shù)年逐漸發(fā)展的免疫缺陷，顯示與成人類似的發(fā)病率和死

14、亡率。PCR技術(shù)對抗原的測定由于其高敏感性可作為有效的初步篩查。病毒分離陽性即可確診，而抗體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測對于垂直傳播速度的估計(jì)，圍生期HIV感染診斷不失為一種有效可行的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。免疫功能的檢查有助于診斷。對于孕母有HIV感染，應(yīng)采用破宮產(chǎn)，并避免母乳喂養(yǎng)，以減少新生兒ＨＩＶ 的感染。 （二）、幼兒細(xì)菌感染 　 1.新生兒細(xì)菌感染 主要表現(xiàn)為肺炎、腹瀉、皮膚化膿性病變、尿路感染、敗血癥、腦膜炎等；除細(xì)菌感染外，新生兒感染還可由病毒、霉菌、螺旋體、原蟲、衣原體等引起。病毒感染常表現(xiàn)為肺炎、腹瀉、其他為眼部感染、皮膚感染等。霉菌感染分為淺部和深部兩種。淺部感染常表現(xiàn)為念珠菌病，深部感染

15、可為敗血癥或腦膜炎。螺旋體感染主要為先天性梅毒。原蟲引起的有先天性瘧疾和先天性弓形體病。新生兒衣原體感染由沙眼衣原體所致， 可導(dǎo)致包涵體結(jié)膜炎及肺炎。 2.幾種新生兒感染的主要致病菌 疾病主要致病菌肺炎金葡菌鏈球菌　大腸桿菌　變形桿菌　綠膿桿菌　克雷白桿菌　李司忒菌 敗 血 癥 　金葡菌鏈球菌B組 肺炎球菌　大腸桿菌　沙門菌表葡菌 綠膿桿菌　克雷白桿菌　變形桿菌　李司忒菌 腦 膜 炎 　葡萄球菌　鏈球菌　B組肺炎球菌　李司忒菌　大腸桿菌　變形桿菌　克雷白桿菌　綠膿桿菌 腸道感染 　大腸桿菌沙門菌屬　志賀菌屬　克雷白桿菌　肺炎桿菌　空腸彎曲菌　耶爾森菌產(chǎn)氣單胞菌　金葡菌　綠膿桿菌　變形桿菌　

16、產(chǎn)氣桿菌　嗜鹽菌 尿路感染 大腸桿菌　副大腸桿菌　 克雷白菌 　糞鏈球菌　表皮葡萄球菌金葡菌　變形桿菌　產(chǎn)氣桿菌　鏈球菌　綠膿桿菌　粘質(zhì)沙雷菌屬 皮膚軟組織感染 　金黃色葡萄球菌　表皮葡萄球菌　鏈球菌　綠膿桿菌。 　 3.以敗血癥為代表：　新生兒細(xì)菌感染－新生兒敗血癥新生兒細(xì)菌感染發(fā)生率高，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。在我國以肺炎最為常見，其次是敗血癥，隨著尿液檢查的重視，尿路感染的檢出在增加。隨著極低出生體重兒和其它高危新生兒的救治存活使近年來院內(nèi)感染的發(fā)生率有所上升。不同時(shí)期感染，不同的感染途徑及不同的感染部位，其致病菌有所不同。新生兒敗血癥的病原菌國內(nèi)外報(bào)

17、道有所不同，西方發(fā)達(dá)國家30年代為B族溶血性鏈球菌（GBS），以后逐漸被金黃色葡萄球菌與革蘭氏陰性腸道桿菌替代。目前美國多數(shù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室最常見的院內(nèi)感染細(xì)菌為金黃色葡萄球菌和白色葡萄球菌。在我國國內(nèi)多年來報(bào)道的新生兒敗血癥的病原菌一直是葡萄球菌最常見，其次是大腸埃希氏菌等腸道桿菌。宮內(nèi)感染或分娩過程中受污染者其癥狀出現(xiàn)較早，可在出生時(shí)、出生后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生。新生兒敗血癥臨床上缺乏特異性表現(xiàn) 黃疸可為唯一的臨床表現(xiàn)，突然加重或退而再現(xiàn)的黃疸要考慮有新生兒感染，敗血癥的可能。胎齡越小的早產(chǎn)兒其抑制癥狀越明顯，常不吃、不哭、體溫不升，面色不好等。晚期可有肝脾腫大、出血傾向、休克表現(xiàn)、中毒性

18、腸麻痹等表現(xiàn)。新生兒敗血癥易并發(fā)化膿性腦膜炎，一旦患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、眼部異常、可疑顱內(nèi)壓增高、或驚厥，均應(yīng)做腦脊液檢查。國外一般主張對任何懷疑為敗血癥的患兒常規(guī)作腦脊液檢查。詳細(xì)病史詢問及體檢，有助于判斷，血培養(yǎng)是確診依據(jù)，但其陽性率受諸多因素的影響，外周血象、C反應(yīng)蛋白前降鈣素水平等檢查有助于診斷，但缺乏特異性?？咕幬锏倪x擇是治療的關(guān)鍵。抗生素的選擇應(yīng)按國內(nèi)、本地區(qū)、本醫(yī)院的藥敏實(shí)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)用抗生素同時(shí)需兼顧新生兒的某些特點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)有腦膜炎應(yīng)選擇能進(jìn)入腦脊液的抗菌藥物,同時(shí)也要防止院內(nèi)感染的發(fā)生。 細(xì)菌感染感染的臨床表現(xiàn)： 4.癥狀和體征 　新生兒感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，并且不同的

19、病原體可呈現(xiàn)相同的癥狀，故根據(jù)臨床表現(xiàn)作特定的病原學(xué)診斷是困難的。新生兒感染時(shí)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)如下：(1)．一般癥狀 發(fā)熱，低體溫，精神不好，哺乳困難，嗜睡，硬腫等。(2)．循環(huán)系統(tǒng)癥狀 皮膚蒼白，發(fā)紺，皮膚呈花斑紋樣，發(fā)涼，濡濕，低血壓等。()．呼吸系統(tǒng)癥狀 窒息，呼吸困難，呼吸呈凹陷性，鼻翼扇動(dòng)，紫紺等。(3)．消化系統(tǒng)癥狀 腹部膨隆，食欲不振，嘔吐，腹瀉，肝腫大等。(4)．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 易激惹，震顫，痙攣，反射低下，擁抱反射消失，呼吸不規(guī)則，囟門膨隆等。(5)．血液系統(tǒng)癥狀 黃疸，脾腫大，蒼白，點(diǎn)狀出血，瘀斑等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多( > 25 X 10^9/L )或白細(xì)胞減少(

20、< 4 X 10^9/L )，溶血性貧血，血小板減少，IgM 增高( > 20mg／d1 )，CRP 強(qiáng)陽性等。 (6).新生兒先天性感染--- TORCH 感染新生兒先天性感染最多見的是所謂…… 見于小嬰兒，如在出生時(shí)有癥狀者，則為宮內(nèi)感染，生后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)癥狀者，多為宮內(nèi)或圍生期感染。傳播途徑　(1)　垂直傳播 和母親感染嬰兒，可通過胎盤、宮頸、產(chǎn)道、乳汁等途徑，可致流產(chǎn)、死產(chǎn)出生低體重、發(fā)育遲緩、智力低下及先天性畸形等。有的先天感染不發(fā)病，而在尿、唾液及其他體液排出病毒成為帶毒者。(2)　醫(yī)源性感染 醫(yī)源性感染主要表現(xiàn)為輸血后感染，與輸血量、獻(xiàn)血員與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)。這種感染對低體重

21、兒的威脅最大，可高達(dá)25％。2．癥狀與體征 先天性 CMV 感染85％～90％無癥狀，少數(shù)在新生兒期發(fā)生巨細(xì)胞包涵體病，此為全身性疾病，幾乎侵犯所有臟器，有的致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、和先天性畸形。生后的表現(xiàn)有肝脾腫大、黃疸、肝功能輕度異常、血小板減少性紫癜、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、小頭畸形、腦鈣化、低體重等。CMV 感染對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害較明顯， 可有抽搐、癱瘓、肌張力異常、斜視、視神經(jīng)萎縮。遠(yuǎn)期影響有視、聽力障礙、智力落后、學(xué)習(xí)困難及行為異常等。其他還有貧血、異常淋巴細(xì)胞增多、心肌炎、腦膜腦炎、肺炎、胃腸炎等。特別多見的是新生兒黃疸，表現(xiàn)為生理性黃疸不退或消退后再現(xiàn)，大便呈灰白色，肝脾腫

22、大等肝炎綜合征的表現(xiàn)。 5．診　斷 有典型的癥狀而又有實(shí)驗(yàn)室根據(jù)者可以確診。實(shí)驗(yàn)室檢查包括病毒分離和抗體測定。生后一周內(nèi)尿液或唾液分離到CMV可診為先天性CMV。新生兒后期或生后4～6月內(nèi)分離到病毒者，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)道或母乳傳播。要區(qū)分先天或獲得性感染，必須有生后2周內(nèi)的病毒分離結(jié)果。抗體測定是測定嬰兒血清中的抗體，過去多用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)( CF )，由母親獲得的 IgG 抗體可持續(xù)至生后6～8周，如 CF 抗體持續(xù)至生后6個(gè)月，說明系胎兒在宮內(nèi)或出生不久感染，而非來自母體的抗體。如嬰兒陽性，母親陰性，則為產(chǎn)后感染。單份血清 CMV-IgG 抗體陽性表示既往感染，診斷價(jià)值不大，如急性期和恢復(fù)期雙

23、份血清 CMV-IgG 抗體效價(jià)呈4倍或4倍以上增長時(shí)有診斷意義。CMV-IgG 抗體陽性提示宮內(nèi)感染，且感染處于活動(dòng)期，但敏感性不高。最近應(yīng)用PCR技術(shù)，大大提高了反應(yīng)的敏感性。 6．預(yù)防和治療 目尚缺乏預(yù)防CMV感染的有效方法，已證明高價(jià)免疫球蛋白及滅活疫苗無效。嬰兒 CMV 主要由母體垂直傳播，故母體的個(gè)人衛(wèi)生在預(yù)防中的作用很重要。如在妊娠早期宮頸分泌物分離到病毒或血清特異性抗體測定陽性，則應(yīng)中止妊娠。輸血是傳播的重要途徑，故應(yīng)盡量減少不必要的輸血。關(guān)于CID的治療，至今尚無特效的療法。國外應(yīng)用丙氧鳥苷治療 CMV 感染，有效率可達(dá)70％～80％，劑量為每日5～15mg／kg，分2～

24、3次靜脈給藥，療程10～14天。一般3～5天可見效，但停藥后易復(fù)發(fā)，此藥對骨髓有抑制作用。強(qiáng)的松短期應(yīng)用可改善癥狀，每日lmg／kg，用5～7天。干擾素、白細(xì)胞介素-2等免疫調(diào)節(jié)劑可改善患兒的免疫狀態(tài)提高對病毒的抵抗力，可以試用?！　?三)　單純皰疹病毒感染 新生兒單純皰病毒( HSV )感染為全身性感染，多見于早產(chǎn)兒，病變累及多個(gè)器官，預(yù)后嚴(yán)重。 1．傳播途徑 嬰兒可在妊娠期、分娩時(shí)及產(chǎn)后感染，早期感染町致自然流產(chǎn)或引起發(fā)育障礙、先天畸形。中期感染可致死產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)感染為胎兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)頭皮、眼、皮膚、臍帶和呼吸道直接接觸而感染。生后感染為接觸病毒攜帶者所致?！? 2．癥狀和體征 目前已知有兩種

25、抗原類型的單純皰疹病毒，I型( HSV-1 )主要感染口、唇的皮膚和粘膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，偶見外生殖器感染。I型( HSV-2 )主要與新生兒及外生殖器感染有關(guān)。(1)　播散性感染 一般生后9～11天出現(xiàn)激惹、呼吸窘迫、黃疸及驚厥，嚴(yán)重者常發(fā)生休克或心力衰竭，多數(shù)患兒皮膚或粘膜有皰疹，這可與敗血癥鑒別。(2)　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 約占30％。腦炎可為全身感染的一部分，亦可單獨(dú)出現(xiàn)，表現(xiàn)為嗜睡、激惹、前囟隆起、驚厥、角弓反張、去大腦強(qiáng)直、昏迷等，如不治療，多數(shù)死亡，存活者多有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要表現(xiàn)者，多無典型的皮膚粘膜皰疹，常易誤診。(3)　局限性感染約占20％～40％。50％～9

26、0％的患者可見皰疹，如不治療多數(shù)變?yōu)椴ド⑿曰蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損害的患者。皰疹一般在生后10天左右出現(xiàn)，一個(gè)月后一般不再發(fā)展。以結(jié)膜炎、角膜炎最常見，也可有葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮等。角膜潰瘍后可留有疤痕?？谇槐憩F(xiàn)為口、舌、咽的反復(fù)感染，口腔損害可單獨(dú)出現(xiàn)、亦可為全身表現(xiàn)的一部分。產(chǎn)前感染較產(chǎn)時(shí)感染少見，表現(xiàn)為皮膚疤痕、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、頭小畸形、顱內(nèi)鈣化、眼小癥。播散性感染較少見。亦可表現(xiàn)為肺炎，生后3～14天出現(xiàn)呼吸窘迫，并呈進(jìn)行性加劇，X線上主要為間質(zhì)性肺炎?！。常\　斷 　治療越早預(yù)后越好，故早期診斷甚為重要。如在新生兒期具有上述臨床表現(xiàn)，同時(shí)皮膚粘膜出現(xiàn)皰疹，則應(yīng)疑及此病

27、。但確診HSV 感染需進(jìn)行抗原或抗體檢查。(1)　抗原檢查 標(biāo)本取自皰疹的泡液、腦脊液、咽拭子等，可進(jìn)行病毒分離，亦可用片檢查核內(nèi)包涵體或多核巨細(xì)胞，或用免疫熒光抗體檢查HSV特異性抗原，現(xiàn)用病毒特異性免疫熒光單克隆抗體檢查，敏感性大大提高。(2)　抗體檢查 標(biāo)本取自患者血清，可用多種方法檢查HSV抗體，常用的有血凝抑制試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法?；謴?fù)期血清抗體效價(jià)較急性期效價(jià)高4倍以上，對原發(fā)性感染有診斷意義。(3) 輔助檢查 腦電圖、同位素锝腦掃描、CT、磁共振等對腦炎的診斷有--定的價(jià)值。　　 4．治　療 　除注意皰疹的局部清潔外，主要是對病毒的特異性治療，有如下藥物。(1)　阿糖腺

28、苷( Ara-A )此藥能阻止病毒DNA的合成，對新生兒 HSV 早期感染療效顯著，用藥后病死率明顯下降，其劑量為每日30mg／kg，約于12小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，療程10～14天。 (2)　無環(huán)鳥苷( Acyclovir )此藥能干擾單純皰疹病毒DNA聚合酶的作用，抑制病毒DNA的復(fù)制，其療效與 Ara-h 相似，劑量亦為每日30mg／kg，靜脈分次滴入，療程10～14天。(3)　皰疹凈( IDU ) 此藥毒性大，全身治療療效不肯定，故只作局部治療?？捎?.1％皰疹凈液治療角膜結(jié)膜炎，白天每小時(shí)滴藥一次，夜間每2～3小時(shí)一次，每次1～2滴，癥狀消失后用藥數(shù)天 二 胎幼兒臨床抗生素的合理使用　　

29、 （一）臨床抗生素不合理使用現(xiàn)狀 　　1、抗生素的使用不合理及選擇誤區(qū) 不管感染或者非感染疾病，也不管是何種病原體感染，只要發(fā)熱、咳嗽就用抗生素甚至是廣譜抗生素；不管病情輕重都采用靜脈注射且療程冗長，劑量過度；病毒性感染大量應(yīng)用抗生素，兒科門診中以呼吸道感染最常見，多數(shù)為病毒性感染，早期病毒性感染（一般3天之內(nèi)）無抗生素使用指征，臨床中存在普遍濫用的現(xiàn)象。 　　家屬存在“發(fā)熱即是有炎癥，就應(yīng)該使用消炎藥”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。有的家長急匆匆地帶著高熱的孩子到醫(yī)院就診，無論醫(yī)生如何解釋，都一再強(qiáng)調(diào)孩子發(fā)熱一定要用抗生素病才能好。有的家屬以為藥物價(jià)格貴的就是好的，盲目迷信貴的藥物，往往對

30、疾病的治療造成不良影響，還有些家長隨意將成人抗生素用于兒童，誤以為只要?jiǎng)┝可冱c(diǎn)就行了。（日前坐診遇一嚴(yán)重哮喘小兒，其家人訴說孩子咳嗽幾天了，自己給她吃了兩天的左氧，非但不見好轉(zhuǎn)反倒引發(fā)了嚴(yán)重的哮喘，我告訴她哮喘本來就不應(yīng)該用抗生素，18歲以下更不該用左氧。） 臨床抗生素不合理使用的具體表現(xiàn)為以下； (1）無論感染還是非感染疾病,只要有病就用抗生素。 (2）無論什么感染,都用廣譜抗生素。 (3）無論疾病性質(zhì),大都用靜脈注射,而且劑量過大,療程過長。 (4）不考慮抗生素的抗菌特點(diǎn),隨意聯(lián)合使用。 (5）使用一些在兒童期禁用、慎用或已被淘汰的藥物。 (6）與其他藥物如病毒唑、維

31、生素等混合在較大量的液體中靜滴。 2、濫用的不良后果及危害 ? 濫用抗生素可導(dǎo)致兒童體內(nèi)耐藥菌株產(chǎn)生,引發(fā)難以治愈的感染性疾病。大量耐藥菌的產(chǎn)生,使難治性感染越來越多,導(dǎo)致病菌感染的機(jī)會(huì)越來越多,治療感染性疾病的費(fèi)用越來越高。據(jù)報(bào)道耐青霉素的肺炎鏈球菌,過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感,現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%,肺炎克雷伯氏菌對西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)52%-100%。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。 　　小兒濫用抗生素可導(dǎo)致體內(nèi)耐藥菌株產(chǎn)生，引發(fā)難以治愈的感染性疾病。大

32、量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來越多，導(dǎo)致病菌感染的機(jī)會(huì)也越來越多，治療感染性疾病的費(fèi)用越來越高，人類抗生素的研發(fā)已趕不上細(xì)菌耐藥的速度，超級細(xì)菌的出現(xiàn)即是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)。濫用抗生素還會(huì)導(dǎo)致小兒機(jī)體免疫功能下降引發(fā)反復(fù)呼吸的感染、腸道菌群失調(diào)、過敏及臟器功能損害。 （二）合理使用抗生素 1、抗生素的原則 　　盡可能弄清病因：小兒疾病多分為感染性疾病和非感染性疾病，而感染性疾病又分為細(xì)菌感染和病毒感染或支原體感染。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)小兒病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)的檢查確定是否需要使用抗生素。對于非感染性疾病盡量避免使用抗生素或者慎重選用抗生素。抗生素對于細(xì)菌感染引起的疾病有效，而病毒感染

33、性疾病則不需要使用抗生紊。 除非出現(xiàn)混合感染的現(xiàn)象才必須聯(lián)合用藥以達(dá)到對疾病的控制。 　　正確選擇抗生素：小兒免疫保護(hù)系統(tǒng)和身體器官?zèng)]有發(fā)育完善，不當(dāng)抗生索的使用更容易造成相關(guān)藥源性疾病的產(chǎn)生。如對患兒使用氨基糖苷類抗生素時(shí)，一旦造成耳聾，將導(dǎo)致終生殘疾；喹諾酮類藥物會(huì)使兒童軟骨組織提前骨化，影響兒童發(fā)育。在使用過程中還應(yīng)該全面考慮抗生素的過敏等不良反應(yīng)，比如青霉素類和頭孢菌素類；還有的新生兒存在肝腎功能發(fā)育不全，此時(shí)一些主要經(jīng)由肝腎排泄的抗生素應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 　　正確計(jì)算用藥途徑、劑量和時(shí)間間隔：如何保證抗生素對患兒產(chǎn)生藥效而對身體不造成損害，醫(yī)師

34、根據(jù)抗生素的特點(diǎn)，結(jié)合孩子病情、年齡和身體情況精確計(jì)算，根據(jù)病情嚴(yán)重情況決定口服還是靜脈注射；原則上能口服不肌肉注射，能肌注不靜滴，根據(jù)藥物的療效和半衰期決定用藥的間隔時(shí)間。一般在用藥72小時(shí)之后根據(jù)臨床現(xiàn)象決定抗生素的更換。必須掌握適應(yīng)證并遵循安全、有效和經(jīng)濟(jì)的原則。 (1）病毒性疾病或估計(jì)是病毒性的不宜用,如普通的上呼吸道感染、輪狀病毒性腸炎等。 (2）發(fā)熱原因不明者不宜用,應(yīng)盡早確診后再對因治療。 (3）對細(xì)菌感染患兒,選用適宜抗生素,適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?合適用藥途徑和合理的間隔時(shí)間,同時(shí)必須采用各種綜合措施。①給藥途徑:應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑,輕癥感染

35、盡量選用生物利用度高的口服制劑;②有多種藥物可供選用時(shí),應(yīng)以窄譜,不良反應(yīng)少,價(jià)廉者優(yōu)先。注意劑量和間隔時(shí)間;③抗菌藥物的更換:一般感染用藥72h (重癥48h)后可根據(jù)療效,決定是否需要更換抗生素;④療程一般感染待癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再用藥2-3 d,特殊感染按特定療程執(zhí)行。 (4）盡量避免皮膚黏膜局部用藥,不允許擅自將全身用藥制劑局部使用。 (5）預(yù)防性用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,兒科在以下情況下可考慮預(yù)防給藥:①風(fēng)濕病:用芐星霉素預(yù)防,兒科劑量60-120萬u,每月1次;②流行性腦膜炎:對密切接觸者常用磺胺嘧啶，磺胺甲基異唑co3日;③密切接觸開放性結(jié)核患者的兒童用異煙

36、肼3個(gè)月;④燒傷患者手術(shù)前后用藥2-3d;⑤外科手術(shù):于麻醉時(shí)用一種抗生素靜脈注入,可預(yù)防手術(shù)后細(xì)菌感染并發(fā)癥;⑥嬰兒室中出現(xiàn)細(xì)菌感染流行,按病原菌用藥預(yù)防。 2、常見病抗生素的合理使用 兒童腹瀉和感冒是目前最常見的濫用抗生素疾病。兒童腹瀉病因較多，盡管感染是主要原因,但病原有細(xì)菌、病毒、真菌等,抗生素只對細(xì)菌感染有效?？股氐拈L期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致腸道菌群紊亂,使腹瀉加重或遷延不愈。其實(shí),嬰兒腹瀉的病因除喂養(yǎng)不當(dāng)外,主要是通過糞便傳播使其感染了一種特殊的病毒-輪狀病毒。由輪狀病毒感染引起的腹瀉使用抗生素?zé)o濟(jì)于事。因此,確診為輪狀病毒腸炎,不必使用抗生素,只需注意對癥處理。該病病程短,可以自愈

37、?？股貎H適合于侵襲性腸道細(xì)菌感染,如志賀痢疾桿菌、沙門菌等。對于大便中混有黏液血便,大便鏡檢白細(xì)胞明顯增多,伴有腹疼里急后重者需要用抗生素。輕型患兒可選用黃連素、慶大霉素口服,重癥者選用氨芐青 霉素靜滴。一旦出現(xiàn)腸道菌群紊亂或繼發(fā)真菌性腸炎時(shí),應(yīng)停用抗生素,以微生態(tài)制劑。兒童病毒性感冒是一種急性感染性疾病,具有自限性,通常病程3~7d,病毒性感冒的治療沒有特效藥可縮短病程。 兒童不宜使用的抗生素： (1）氨基糖苷類抗生素,都有輕重不等的耳毒性和腎毒性,尤其是耳毒性,可引起永久性耳聾。 (2）四環(huán)素類抗生素,能與新生長牙齒中的鈣結(jié)合形成黃色結(jié)合物沉著,俗稱“四環(huán)素牙”。此類藥物還

38、能與骨中的鈣結(jié)合抑制嬰兒的骨骼生長。故8歲以下兒童禁用。 (3）氯霉素早產(chǎn)兒和新生兒應(yīng)禁用,兒童慎用。 (4）磺胺類藥物早產(chǎn)兒和新生兒應(yīng)慎用。因此類藥物能引起早產(chǎn)兒和新生兒黃疸、粒細(xì)胞減少等。 (5）喹諾酮類,12歲以下的兒童禁用,18歲以前慎用。 (6）第一代頭孢菌素兒童不可大劑量使用。因?yàn)榇祟愃幬锬I毒性較大,可引起小兒血尿、腎組織壞死。 ? 總之， 兒童是祖國的花朵，民族的未來，為了孩子們的健康成長，為了他們的身體不輸在起跑線上，在醫(yī)藥發(fā)展日益發(fā)達(dá)的今天，面對眾多的醫(yī)藥品種，選擇抗生素時(shí)要全面考慮患兒的感染情況、生理狀態(tài)、病理狀態(tài),合理選用藥物的品種、使用劑量、用藥時(shí)

39、間以及給藥途徑。有效控制感染,減少藥物不良反應(yīng),防止人體內(nèi)菌群失調(diào),減少耐藥性的產(chǎn)生。我們醫(yī)務(wù)工作者迫切需要提高個(gè)人的專業(yè)素養(yǎng)，時(shí)刻牢記合理、安全、有效地使用抗生素原則，最大限度的降低抗生素對兒童健康的影響。 參考文獻(xiàn)： 　　 ［1］史俊敏，吳曉勇.C反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，2(4)：176. 　　 ［2］王亞娟，胡冀云，楊永弘.C反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用.中華兒科雜志，1999，37(3)：185187. 　　 ［3］池澤茲，今村德夫，酒井道生，等.入院時(shí)CRP高值檢討.小兒科診療，1998，105(7)：13201323.

40、　　 ［4］徐樹人，朱純，盧名.血液透析患者感染與C反應(yīng)蛋白值變化的臨床關(guān)系.世界感染雜志，2003，3(4)：319320. 　　 ［5］單麗沈，劉春峰，袁壯，等.血清CRP在小兒感染性休克中臨床意義的探討.小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，12(4)：84. 　　 ［6］王志剛，王成效，黃韻，等.167例感染性疾病血CRP增高患兒的臨床分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，2(2)：6061. 　　 ［7］李曉陽，郭學(xué)青.C反應(yīng)蛋白.河北醫(yī)學(xué)，2002，8(9)：856857. [8]陳詠蘭,羅超雄.抗生素不合理使用的現(xiàn)狀與對策.新醫(yī)學(xué),1994,25(4):204.206. [9] 張獻(xiàn)懷

41、.觸目驚心的抗生素濫用.健康時(shí)報(bào),2001,5:17. [10]金有豫.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002:308.312；諸福棠.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1991 本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）任務(wù)書 課題名稱：胎幼兒感染性分析及抗生素的合理應(yīng)用。 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué) 年級： 姓名： 畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）選題目的與意義：感染性疾病是新生兒期主要的患病及死亡原因，目前在我國其發(fā)生率及病死率仍占新生兒疾病的首位。新生兒感染的病原以細(xì)菌和病毒為主，近年來隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的病毒及其它微

42、生物被檢出，而其所引起的臨床表現(xiàn)及造成的病損也為圍生醫(yī)學(xué)工作者所重視；新生兒感染性疾病是新生兒期發(fā)病數(shù)最多，威脅最大的一種疾?。粸E用抗生素對小兒造成的危害已經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。本文從抗生素不合理使用的表現(xiàn)、不良后果、合理使用原則、常見病抗生素的合理應(yīng)用、兒童不抗生素是臨床上應(yīng)用范圍廣,種類繁多的一大類藥物。合理使用抗生素對病情的轉(zhuǎn)歸,患兒的健康成長至關(guān)重要。當(dāng)前抗生素濫用情況非常嚴(yán)重,引起很多不良反應(yīng),細(xì)菌耐藥性 也大大增加。在基層醫(yī)院更是如此。解決抗生素的合理使用已迫在眉睫。 資料收集情況（含指定參考資料）：［1］史俊敏，吳曉勇.C反應(yīng)蛋白在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨

43、床.［2］王亞娟，胡冀云，楊永弘.C反應(yīng)蛋白在兒科臨床的應(yīng)用.中華兒科雜志.［3］池澤茲，今村德夫，酒井道生，等.入院時(shí)CRP高值檢討.小兒科診療.［4］徐樹人，朱純，盧名.血液透析患者感染與C反應(yīng)蛋白值變化的臨床關(guān)系.世界感染雜志.［5］單麗沈，劉春峰，袁壯，等.血清CRP在小兒感染性休克中臨床意義的探討.小兒急救醫(yī)學(xué).［6］王志剛，王成效，黃韻，等.167例感染性疾病血CRP增高患兒的臨床分析.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床.［7］李曉陽，郭學(xué)青.C反應(yīng)蛋白.河北醫(yī)學(xué).[8]陳詠蘭,羅超雄.抗生素不合理使用的現(xiàn)狀與對策.新醫(yī)學(xué). [9] 張獻(xiàn)懷.觸目驚心的抗生素濫用.健康時(shí)報(bào).[10]金有豫.藥理學(xué).人民

44、衛(wèi)生出版社；諸福棠.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社。 畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）的完成計(jì)劃： 設(shè)計(jì)論文大綱及題目 收集大量資料、完成系統(tǒng)總體設(shè)計(jì) 勤于實(shí)踐 勇于創(chuàng)新 完成初稿、向指導(dǎo)教師匯報(bào)并聽取其意見 完成終稿、教老師批閱 遵循科研規(guī)律 遵守科研道德 按受任務(wù)日期 年 月 日 要求完成日期 年 月 日 學(xué) 生 （簽名） 年 月 日 指 導(dǎo) 教 師 （簽名） 年 月 日 院 長 （簽名） 年 月 日 12