《實(shí)習(xí)護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評析.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《實(shí)習(xí)護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評析.ppt（17頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、實(shí)習(xí)護(hù)士換錯(cuò)液體不良事件評析,產(chǎn)科 楊沖,不良事件經(jīng)過,實(shí)習(xí)護(hù)士 誤將次日液體為當(dāng)日更換 液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 錯(cuò)誤結(jié)果 兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補(bǔ)液、補(bǔ)充能量,不良事件后果,患者引起精神緊張，溝通后緩解 滿意責(zé)任護(hù)士道歉。 產(chǎn)婦正常出院，對科室滿意 定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。),主要原因,護(hù)士帶教實(shí)習(xí)護(hù)士未按照帶教程序做到護(hù)理操作放手不放眼。 工作責(zé)任心不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行輸液流程、查對制度。（反問式核查） 護(hù)士/護(hù)士長巡視不到位,,主要措施,選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，嚴(yán)格
2、實(shí)習(xí)生帶教及培訓(xùn) 嚴(yán)格落實(shí)核心制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如更換液體反問式核查 五常法管理，比如：配置液體固定順序、位置放置 護(hù)士長、護(hù)士落實(shí)巡視質(zhì)量 高危時(shí)段護(hù)理管控 圖片,,統(tǒng)計(jì)產(chǎn)科歷年實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)缺陷情況,本科學(xué)歷 (0件 ），大專學(xué)歷(1件)。 ---------------與他們的受教育的程度、社會(huì)閱歷、動(dòng)手能力和知識儲(chǔ)備有關(guān)。 未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對與自信獨(dú)立做事 ------------- ---被護(hù)生認(rèn)定是發(fā)生差錯(cuò)缺陷的主要原因。 實(shí)習(xí)中后期由于對基礎(chǔ)操作積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 操作熟練度有所提高, 帶教老師亦有所松懈, 也會(huì)導(dǎo)致出錯(cuò)。 工作時(shí)的心態(tài)、注意力、他人干擾、病人不配合等
3、。,,,,手把手的教，以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主， 放手不放眼，以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主， 放手不放心，以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主（但要適時(shí)進(jìn)行檢查，放手不放心）,整改1：放手不放眼,,“三步曲”帶教,傾注真情，改善獨(dú)生子女自我意識,整改2：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置,,整改3：改變明日輸液貼瓶時(shí)間,1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完成 2.不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成,更換液體藥品核查關(guān)鍵,關(guān) 鍵 點(diǎn),核 查 環(huán) 節(jié),擺藥核查 配藥核查 換液核查 巡視核查 拔針核查,更換液體患者核查關(guān)鍵,關(guān) 鍵 點(diǎn),三 查 九 對,反 問核查 式,有質(zhì)量的巡視護(hù)理,,實(shí)習(xí)護(hù)
4、士 巡視,責(zé)任護(hù)士 巡視,護(hù)士長 巡視,夜班護(hù)士 巡視,質(zhì)量督導(dǎo) 巡視,與老師一起了解病情， 不懂及時(shí)請教老師 特殊病人要看護(hù)理指引 及向老師學(xué)習(xí)， 盡量與老師一同巡視 獨(dú)立處理病人的治 發(fā)現(xiàn)異常情況， 及時(shí)報(bào)告老師,對自己所負(fù)責(zé)的病 人做到到心中有數(shù) 對于正在進(jìn)行的治 療護(hù)理部位要注意 查看，掌握各種 治療護(hù)理的不良 反應(yīng) 要特別重視病人 的不適反映和 精神狀況,確定重病人及有特 殊治療病人（特殊 情況）需要巡視時(shí)限 對所有正在進(jìn)行治療 及置管（管道）病人 查看局部及病人反應(yīng) 對病人的異常行為及 入睡有問題病人 認(rèn)真觀察,對于重患、特殊病人 認(rèn)真觀察病人狀況， 了解責(zé)任護(hù)士護(hù)理質(zhì) 量
5、及效果， 達(dá)到及時(shí)了解、修正、 指導(dǎo)病人及護(hù)士的作用 做到使病人及家屬放心 及得到重視和安撫的 效應(yīng)， 發(fā)現(xiàn)護(hù)理效果不好， 或有問題的病人及時(shí) 報(bào)告醫(yī)生或請會(huì)診,對危重或特殊病人 進(jìn)行護(hù)理效果的 巡視了解 檢查變成對病人的關(guān)心 和對護(hù)士的專業(yè)支持,護(hù)士長：,1.固定帶教老師，加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)。 2規(guī)范實(shí)習(xí)生帶教，實(shí)習(xí)生入科室加強(qiáng)安全意識的培訓(xùn)。 3護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo),培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士的慎獨(dú)精神,每個(gè)職業(yè)都需要“慎獨(dú)”，護(hù)士工作性質(zhì)不同，面對的是人，關(guān)系到生命，更需要慎獨(dú)。護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)則是護(hù)理道德的最高境界，是護(hù)士在沒有任何外界監(jiān)督時(shí)，仍然能夠嚴(yán)于律己。一方面護(hù)理工作具體、緊張，需極其細(xì)致、耐心和一絲不茍的操作，另一方面護(hù)理工作多數(shù)時(shí)間是個(gè)體獨(dú)立承擔(dān)。因此，護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量。,端正工作態(tài)度,護(hù)士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加強(qiáng)責(zé)任意識才是良好的動(dòng)因，也是最佳出發(fā)點(diǎn).責(zé)任意識對護(hù)士來說不是可有可無的，而是必須自我內(nèi)修、點(diǎn)滴養(yǎng)成這種意識。責(zé)任意識與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的,高危時(shí)段的護(hù)士長及時(shí)調(diào)配與高效管控能力 把關(guān)各層級護(hù)士各班次、各項(xiàng)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 提升巡視質(zhì)量，做到過程管控 增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué)，更換液體關(guān)鍵操作指導(dǎo)及驗(yàn)證 培養(yǎng)帶教老師的責(zé)任及榮譽(yù)感,建議,謝謝聆聽,成熟的節(jié)節(jié)高升 新生的蓄勢待發(fā),
實(shí)習(xí)護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評析.ppt
