心血管疾病全科醫(yī)學處理ppt課件

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心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理,1,一.心腦血管疾病的發(fā)病概況,心腦血管疾病是人類健康的主要威脅 心腦血管疾病是目前人類最主要的死亡原因,2,2004年全球前十位的死亡原因,3,不同收入群體死亡病因順序,,4,,,5,,,6,預計2020年全球死亡數(shù),冠心病：630萬 1100萬（上升74.6%） 腦卒中：440萬 770萬（上升75%）,,,,致殘 100萬,7,二.心腦血管疾病的流行病學特征,8,冠心病 腦卒中的發(fā)病 世界各國差別 ： 西方 發(fā)病較高：芬蘭 匈牙利 保加利亞 美 國 發(fā)病較低：瑞典 荷蘭 瑞士 加拿大 東方 發(fā)病較高:日本 中國 發(fā)病較低:泰國 印尼,,(一)、地區(qū)分布,9,中國發(fā)病的流行趨勢,北方高于南方 城市高于農(nóng)村 漢族高于少數(shù)民族,10,(二)、季節(jié)分布,冬季夏季 冠心病 12～2月 頻發(fā) 1月 高峰 腦卒中 一年四季均可發(fā)病,11,(三)、人群分布,12,三.心腦血管疾病的常見危險因素,13,不可干預的：年齡 性別 遺傳 種族 可干預的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒 肥胖等,,14,（一）高血壓 Hypertension,高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一 并可作為一個獨立的危險因素,15,,研究資料表明： SBP每↑10mmHg_冠心病危險性↑28% DBP每↑5mmHg__冠心病危險性↑24％ SBP每↑10mmHg_腦卒中危險性↑54％ ● 流行病學研究證明： 當血壓偏高水平或正常高值時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高,16,1999年WHO/ISH高血壓指南標準,成人高血壓：SBP≥140mmHg， DBP≥90mmHg,17,2005年中國高血壓防治指南標準,18,國內(nèi)外心血管防治資料證明,高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關 高血壓是引起腦卒中的最主要原因 我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平,19,（二）吸煙 Smoking,心率↑，心肌需氧量↑ 外周血管收縮 高血壓 冠狀動脈收縮 心絞痛、心梗 吸煙 腦血流量↓ 腦動脈硬化，舒縮功能↓ 腦卒中 血小板聚集↑ 血脂代謝紊亂：總膽固醇↑ 、甘油三脂↑ 、HDL ↓ 、LDL ↑,,,,,,,,20,研究表明,吸煙量、年限、吸入深度、開始吸煙年齡均與冠心病的危險比值呈劑量反應關系 吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者 吸煙與高血壓、高膽固醇同時存在則起協(xié)同作用 吸過濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全,21,吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中 發(fā)病率和死亡率比較,22,（三）血脂異常 Dyslipidemia,總膽固醇（TC） ↑ 高密度脂蛋白（HDL-C） ↓ 甘油三脂（TG） ↑ 載脂蛋白A（APO-A）↓ 低密度脂蛋白（LDL-C） ↑ 極低密度脂蛋白（VLDL-C） ↑ 載脂蛋白B（APO-B） ↑ APO-A↓，APO-B ↑是心腦血管疾病獨立的致病因素,23,血脂與動脈粥樣硬化關系密切,LDL,,,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,,損傷,內(nèi)膜,單核細胞 移至內(nèi)膜下,,,單核巨噬細胞,,吞噬,OX-LDL,,結(jié)締組織,,,平滑肌細胞,,,泡沫細胞,,,,,脂質(zhì)條紋,粥樣斑塊,24,血脂與動脈粥樣硬化關系密切,粥樣斑塊破裂,,動脈內(nèi)膜出血，潰瘍,,促凝物質(zhì),血栓形成,,血管管腔狹窄閉塞,,冠心病 心肌梗死 腦卒中（腦梗死）,25,研究表明,低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關 高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負相關 膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加 載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的獨立危險因素,26,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病變：冠心病、心梗、腦中風、腎衰、足壞疽 全身血 管病變 微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明） 神經(jīng)感覺障礙,,,27,,糖尿病,,,細胞直接毒性作用,各種蛋白質(zhì)的糖化作用,,糖化-LDL,,促進,泡沫細胞,,,糖化-HDL,,抑制,轉(zhuǎn)運膽固醇,,,糖化纖維蛋白,,導致,血管內(nèi)皮細胞功能障礙,,,,,動 脈 粥 樣 硬 化,28,研究表明,糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者 高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關 糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍,29,（五）肥胖 Obesity,脂肪含量： 男體重的25% 女體重的30%,30,體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）,BMI=體重（kg）/身高（m）2,31,腰圍,診斷向心性肥胖的指標 大于分界點，考慮向心性肥胖,32,肥胖者,,,攝入熱量過多,體力活動減少,,體重↑ 膽固醇↑ 胰島素抵抗,血糖↑ 血壓↑,,動脈粥樣硬化,,當冠狀動脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán),,冠心病 心肌梗死,33,前瞻性研究資料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險性 脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險因素呈正相關,34,（六）代謝綜合癥,個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象 糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損 高血壓 血脂紊亂 全身或腹部肥胖 高胰島素血癥伴胰島素抵抗 微量白蛋白尿 高尿酸血癥 高纖溶酶原激活抑制物,35,摘自中華糖尿病雜志2004 年第12 卷第3 期,36,（七）其他因素 Other Factors,遺傳 有家族史占40～60％ 體力活動不足 不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 酗酒,37,四.心腦血管疾病的三級預防,38,（一）一級預防 Primary Prevention,發(fā)病前預防，以無病防病健康促進為主要手段 1. 合理飲食 （1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂——脂肪＜總熱量30％ 低膽固醇——膽固醇＜300mg/日 （2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量,39,,（3）限鈉補鉀： WHO建議：每人每天食鹽5克 我國居民攝鹽量 北方15～18克 南方 7～12克 建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果）,40,2、適量運動 運動強度估計： 170－年齡=適宜運動所達到的心率 最大目標心率=（220－年齡）× 60~75% 3. 戒煙限酒 4. 積極治療與本病有關疾病 例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病,41,,5、 心理社會因素 焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 血液粘滯度↑小動脈痙攣，血壓↑ 突然的心理應激，情緒劇變 → 血壓↑，腦卒中 心電生理紊亂，嚴重心律失常，猝死 原有缺血性心臟病 → 心梗,42,（二）二級預防 （Secondary Prevention ）,臨床前期，發(fā)病期預防 指對已患心腦血管疾病的病人，強調(diào)三早 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,43,二級預防的原則,繼續(xù)落實、加強一級預防措施,增強健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當運動、心理平衡等) 采用簡便、有效、安全、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療 消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥,44,二級預防的目標,血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀 保護靶器官免受損害 兼顧其它危險因素的治療 不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命,45,二級預防的防治措施,篩檢疾病和防治： 定期檢測血壓、血脂、血糖,46,,高血壓 目前我國現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 27% 12% 3% 血壓篩檢對象 （1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年 （2）25歲，每次就診均測血壓 （3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險因素：2~4次/年 （5）高血壓者：經(jīng)常測,47,防治措施,非藥物治療 藥物治療：,按危險分層，量化地估計預后,48,高血壓患者降壓治療原則,由危險分層決定降壓治療 低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療 中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療 高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療,49,起始降壓治療,摘自2007《歐洲高血壓指南》,50,降壓藥物治療,利尿劑 ?受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 ACEI ATⅡ受體拮抗劑 (ARB) ?受體阻滯劑 其它（復合制劑）,51,降壓藥物的聯(lián)合用藥,52,降壓治療原則,小劑量開始逐漸加量 適當聯(lián)合用藥 如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類 提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害 對糖尿病與/或腎功能不全者應及早應用降壓藥物達標治療 高血壓是一終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療,53,不同人群降壓治療的目標血壓,老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg 糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg 中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg 腦卒中： 1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg 2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg (一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg),54,血脂篩檢對象： （1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年1次/3月）,55,高血脂的治療,非藥物治療 藥物治療 膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 煙酸及衍生物,56,2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議治療目標： 中危者---有兩個或兩個以上危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心 病風險＞10-20%） 目標：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心 血管危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞20%） 目標：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L) 極高危者---確診冠心病，合并多種危險因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴重的未控制的危險因素） （10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞30%） 目標：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L),57,ATP III 在不同的風險分組中開始生活方式干預和藥物治療的LDL膽固醇水平,58,,3. 血糖篩檢對象： 有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者 妊娠期糖耐量異常或反復小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史,59,診斷標準,2005年中國糖尿病防治指南 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT 試驗中，2 小時PG 水平≥11.1mmol/l(200ng/dl),60,糖尿病的治療藥物,磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮） 雙胍類（二甲雙胍） ?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋） 非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍） 胰島素增敏劑（文迪雅） 胰島素,61,糖尿病的控制目標,62,警惕先兆癥狀 高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈 進一步確診檢查方法： 冠心?。篍KG、平板運動試驗、心超、ECT 心肌梗死：ECG動態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影 腦卒中：腦CT、MRI 防治措施 降壓、調(diào)脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療,63,（三）三級預防 Tertiary Prevention,臨床預防，發(fā)病后期預防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量,64,三級預防的內(nèi)容,采取有效措施搶救高危患者,特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率 重視并發(fā)癥患者的康復治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復其生理功能 繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復發(fā)或加重,65,五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責,?？浦委熐暗墓ぷ?專科治療后的工作,66,?？浦委熐暗墓ぷ?對病人在整個醫(yī)學譜中進行篩選，快速收集信息并邏輯性很強地組織這些資料，鑒別病人所有重要問題。 對于既往無心、腦血管疾病的患者 ，密切觀察病情變化，隨訪，盡早作出正確診斷 ；必要推薦至相應的?？漆t(yī)生處進行進一步的診斷治療。 已確診的心、腦血管疾病患者 ，應堅持隨訪，定期復診。 對于在治療過程中反復發(fā)作或病情急變時，應隨時請專家會診或轉(zhuǎn)有關醫(yī)院,67,未分化疾病癥狀,胸痛 頭痛 呼吸困難 暈厥,全面分析病情 仔細詢問病史體檢 常規(guī)檢查手段,及早作出初步診斷,病情嚴重或不能確診應及時轉(zhuǎn)診,,,,,68,心源性,典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險因素、癥狀嚴重、持續(xù)時間長、疑心肌梗死,ECG ECG運動試驗,ECG改變 心肌酶譜改變,轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影,及時轉(zhuǎn)心臟?？芇TCA或CABG,心律失常 心跳驟停,現(xiàn)場急救穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)診,肺、胸膜,發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀,胸片 胸部CT,轉(zhuǎn)肺科,皮膚、神經(jīng)、肋骨,肋軟骨炎 帶狀皰疹,胸 痛,,,,,,,,,,,,,,,,69,?？浦委熀蟮墓ぷ?經(jīng)?？漆t(yī)生診斷確立或經(jīng)?？浦委熀蟛∏榉€(wěn)定，病人出院回家，在社區(qū)和病人家庭中治療，以后長時間的后續(xù)治療將繼續(xù)由全科醫(yī)生完成。 應注意了解和記錄病人在專科醫(yī)生處治療的情況及結(jié)果包括診斷意見和處理的建議。 在治療中并應注意藥物的副反應及疾病的合并癥，隨時調(diào)整治療方案，并給予相應的對癥處理。 在治療中發(fā)現(xiàn)新的問題應立即與專科醫(yī)生聯(lián)系，反映病情變化并爭取?？漆t(yī)生的指導。,70,三早措施的落實 1. 及早作出診斷 2. 適時轉(zhuǎn)診 3. 嚴重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診,71,六、心腦血管疾病病人的健康教育及康復醫(yī)療,72,（一）病人教育,1.健康生活教育 養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動，適當運動，消除不良心理、行為和習慣,73,防治教育,1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動介入自己的健康管理中 2. 訓練高血壓患者和家屬學會測血壓，以便及時了解服藥療效 3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病 4. 及時有效控制有關的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響,74,心理教育,引導他們正確認識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對現(xiàn)實，鼓勵、提高對醫(yī)囑的順從性 腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁 心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動不當、過早，致心臟破裂,75,后續(xù)治療和長期隨訪,1. 了解記錄在?？浦委煹那闆r、療效。（包括診斷意見及處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項 2. 協(xié)助病人及家屬制訂康復目標 （1）康復目標個體化 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復目標 （2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進，促使體力、體能恢復 3.嚴重病人需嚴密觀察病情變化，預防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時再次轉(zhuǎn)?？?76,（二）康復治療,腦卒中： 腦梗發(fā)病后2~3天左右開始床邊訓練，腦出血1周左右酌情床邊訓練 做好早期康復：關節(jié)活動維持，體位變換，良性肢體位置保持 后期康復：日常生活訓練，功能訓練（排尿，語言等）,77,,心肌梗死 病情穩(wěn)定出院前謹慎安排一次活動平板試驗，核素心肌顯像，判斷心功能情況 制訂運動處方，增加心臟儲備功能,78,心血管疾病的康復目標,最大程度地預防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙 最大程度地恢復患者的生活自理能力,提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會生活中去,79,（三）周期性健康檢查,目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少可避免的死亡原因，延長因病死亡的時間，改善生活質(zhì)量,80,周期性健康檢查內(nèi)容,1. 冠心?。–HD） 預防復發(fā)、相關的危險因素 體檢項目：高血壓、高血脂、吸煙、缺乏鍛煉、肥胖、心理、社會壓力 2. 腦血管?。–VD） 主要因素：高血壓、糖尿病、各種心臟病 體檢項目：高血壓、糖尿病、各種心臟病,81,3. 高血壓： 高血壓是CHD、CVD的確認的危險因素 任何周期性體檢均包括高血壓，并對高血壓著定期隨訪，積極治療 4. 高膽固醇血癥 低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇增高是動脈粥樣硬化的重要危險因素，40歲，應定期檢查 5. 吸煙 吸煙是CHD、CVD最重要的危險因素之一,82,謝 謝！,,83,思考題1,請簡述心腦血管疾病常見的危險因素。 答案：包括可干預和不可干預2個方面 不可干預的：年齡 性別 遺傳 種族 可干預的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒 肥胖等,84,思考題2,心腦血管疾病一級預防的主要措施： 答案：1.合理飲食：控制體重、限制熱量攝入；減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量；限鈉補鉀，建議每人每天食鹽5克。2.適量運動。3.戒煙限酒。4.積極治療與本病有關的一些疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。5.對心理社會因素進行干預。,85,思考題3,心腦血管疾病康復的目標是： 答案： 1.最大程度地預防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙 2.最大程度地恢復患者的生活自理能力 3.提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會生活中去,86,思考題4,高血壓降壓治療的原則。 答案： 1.小劑量開始逐漸加量 2.適當聯(lián)合用藥 3.如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類 4.提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害 5.對糖尿病與/或腎功能不全者應及早應用降壓藥物達標治療 6.高血壓是一終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療,87,