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1、閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測指標,,前 言,定義： 靜脈麻醉靶控輸注是以藥代動力學為基礎，通過調節(jié)相應的目標藥物濃度控制麻醉深度的給藥系統(tǒng)。 分類： open-loop 無反饋裝置，由醫(yī)師根據需要設定目 標濃度并根據情況進行調節(jié) close-loop 通過一定的反饋信號自動調節(jié)給藥,理想的麻醉深度監(jiān)測應滿足以下標準： 1、反映記憶存在或缺失及意識存在或缺失特異 和靈敏 2、能密切反映麻醉劑濃度的變化 3、對各種形式的刺激敏感，特別是手術刺激 4、對即時提供的監(jiān)測結果的高效迅速的判斷 （監(jiān)測數據實時） 5、對所有麻醉劑能以共同的標準判定麻醉深度 6、無創(chuàng)，儀器性能穩(wěn)定
2、 7、使用方便，受外界的影響小。,腦電雙頻指數（BIS）,BIS是應用微機對傳統(tǒng)的腦電圖（EEG）波形經過時域和頻域等方法處理，通過傅立葉轉化分解得出的一量化指標，是將EEG的功率和頻率經雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數字，用0-100分度表示。數值減少，表示大腦皮質抑制加深。 BIS在麻醉深度監(jiān)測中應用較廣泛，Pomfret2等指出，在麻醉深度監(jiān)測領域中，BIS無可比擬。,反映麻醉劑濃度的變化,大量文獻顯示，BIS下降與麻醉劑量呈線性相關，且BIS值越低鎮(zhèn)靜程度越深。 何靜等在探討血漿異丙酚濃度與腦電指標相關性時發(fā)現，BIS與血漿異丙酚濃度呈負相關，相關系數為-0.7092。 Lec
3、oq et al在研究硬膜外麻醉下地氟醚與BIS的關系時發(fā)現，BIS與地氟醚吸入濃度呈線性相關，硬膜外麻醉對BIS與地氟醚關系無影響。,Gajraj et al 用BIS監(jiān)測異丙酚麻醉深度，結果顯示病人意識清醒時，BIS值為89.5(SD 4.6)，而意識消失時為48.8(SD 16.4)，且停止給藥后BIS值逐漸上升。因此BIS能預測麻醉停止后意識的恢復。同時作者認為， BIS值在判斷意識清醒時有特異性，但靈敏度不夠。 另外，Gajraj 在分析BIS、AEPIndex和SEF在意識喪失與恢復之間轉換的研究結果中發(fā)現，BIS值不能明確鑒別意識存在與意識消失。,Glass et al 研究表明
4、，BIS與異氟醚的相關性良好，預測藥物作用后意識消失的概率為0.959。,在對麻醉操作及切皮刺激發(fā)生體動反應的預測上,Doi M 等發(fā)現BIS不能預測LMA置入時的體動反應。 Katoh 等研究表明，七氟醚在鎮(zhèn)靜劑量下，隨著濃度的增加，BIS值下降，幾乎呈線性相關。但是，不能預測切皮刺激引起的體動反應，并且當七氟醚濃度超過1.4%時，BIS不再隨著濃度上升而下降。 Leslie和Kearse等報道，BIS能有效預測切皮體動反應。報道不一，可能與所采用的麻醉方法不同有關。,對所有的麻醉藥不能以同樣的BIS值判斷麻醉深度。 不同的麻醉藥有不同的數值，不同的病人用同一麻醉藥也有不同的數值。 不能用于
5、N2O及氯胺酮麻醉的監(jiān)測，對阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測效果較差。 BIS的計算速度較慢，需時較長（30s-60s），作為臨床效應監(jiān)測有滯后現象。因此BIS的臨床應用價值有待進一步研究。,對BIS值的綜合評價,聽覺誘發(fā)電位（AEP）及聽覺誘發(fā)電位指數(AEPindex),AEP 是聲音刺激聽覺傳導通路經腦干、原發(fā)聽皮層到達聯合皮層的生物電活動。 由三個部分組成： 1、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 主要反映了刺激傳至腦干以及腦干的處理過程，幾乎不受麻醉藥的影響，且與意識水平也無關，因此在麻醉深度監(jiān)測中應用較少。 2、晚潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP） 反映的是聯合皮質的神經活動，與認知的過程有關，
6、但在清醒狀態(tài)下，個體間存在很大的變異，在麻醉深度監(jiān)測中的應用尚有待探索。,MLAEP在聲音刺激后10ms100ms內出現，波形標記為Na、Pa、Nb、P1、N1主要產生于中間膝狀體及初級聽覺皮質，在清醒狀態(tài)下個體間及個體本身差異很小，可重復性強，且與麻醉藥之間存在相關性，因此適于麻醉深度的監(jiān)測。,3、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）,AEP 示 意 圖,MLAEP與麻醉藥物劑量相關性,MLEAP 對吸入麻醉藥比較敏感，一般隨著麻醉藥劑量的增加，波的潛伏期增加，波幅降低。 Schwender 研究七氟醚與MLAEP的關系時發(fā)現Na、Pa、Nb和P1的潛伏期呈劑量依賴性的延長，Na/Pa、Pa
7、/Nb、Nb/P1幅度呈劑量依賴性的減少。當七氟醚濃度達2vol%、MLAEP嚴重削弱或完全抑制。之后，又研究地氟醚及異氟醚得出了同樣的結果。 Sharp Ru 研究得出N2O對MLAEP的影響很小。,Davies 觀察到靜推異丙酚至意識消失時Na、Pa、Nb潛伏期延長，當病人蘇醒時，潛伏期恢復到原來的水平。但氯胺酮 苯二氮草類藥、阿片類藥對之影響較小。 Richmond 發(fā)現維庫溴銨不影響MLAEP的形態(tài)。,對靜脈麻醉藥的研究也表明Na、Pa、Nb波的 變化與血藥濃度呈線性關系。,在區(qū)分認知功能上,Schwender 認為可以用MLAEP區(qū)分認知功能的第三、四級，一個短于45ms的Nb潛
8、伏期與有意識的知曉、有清楚的記憶有關；45-50ms時清楚記憶喪失，但仍存在有意識的知曉，Nb潛伏期再延長，與無意識知曉，但有模糊記憶有關，Nb潛伏期大于60ms，與術中無知曉一致。 Heier 指出Pa潛伏期大于12ms可以作為心臟手術中，大劑量芬太尼輔用異氟醚或異丙酚麻醉下，避免模糊記憶的標準，其靈敏度達100%，特異度為77%。,在預測各種刺激的反應上,Kochs 認為1MAC異氟醚及笑氣吸入時，MLAEP不能預測切皮體動反應。 Schwender 發(fā)現在異氟醚及異丙酚麻醉下，Nb為60ms能預測術中的自發(fā)運動，靈敏度和特異度分別為96.67%和98.48%及100%和99.51%。 G
9、oto 研究報道，MLAEP可以預測 吸入氬氣、異氟醚、七氟醚的病人對指令性語言反應，而不能預測吸入笑氣的病人。 各家報道不一，可能與實驗設計不同有關。,對MLAEP的綜合評價,是檢驗全麻中殘留皮質信息處理及認知功能的敏感指標。 術中知曉和認知及麻醉不足可被MLAEP 記錄, 它基本符合判斷麻醉深度的指標。 缺點：由于電生理方法及波形識別的復雜性，AEP的臨床應用受到限制，,AEPindex,針對AEP 的不足，Mantzaaridrs 提出了AEPindex 這一概念。它使AEP波形的形態(tài)得以數量化，反應麻醉深度的變化也更為迅速。 AEPindex 由每兩個MLAEP波形連續(xù)0.56ms節(jié)段
10、之間的絕對差平方根的和計算得來。,Gajraj 在比較AEPindex與BIS在保留自主呼吸病人異丙酚麻醉深度的監(jiān)測中指出：,在意識消失的狀態(tài)下，AEPindex的閾值為36.7，BIS為48.8；在意識存在的情況下，AEPindex的閾值為74.5，BIS為89.5。 AEPindex與BIS清醒值高于無意識值，但只有AEPindex平均清醒值顯著高于平均無意識值。 證明AEPindex能明確鑒別意識存在及意識消失。但BIS值隨著麻醉的減淺逐漸增加，能預測意識的恢復。,最近研究表明，在異丙酚和芬太尼麻醉時，AEPindex能預測喉罩置入時的體動反應。 Tadayoshi Kurita 選擇七
11、氟醚麻醉的一組病人，比較AEPindex和 BIS及七氟醚的濃度對切皮體動的預測上指出：AEPindex和七氟醚的濃度能預測切皮體動，可能性分別是0 .910和0.857，而BIS不能預測。,對AEPindex的評價,AEPindex 較AEP有三大優(yōu)點： 1、易于計算 2、監(jiān)測實時 3、用單一的數字變量來描繪AEP波形的形態(tài),小 結,綜上所述，AEPindex作為一項麻醉深度的監(jiān)測指標有較多的優(yōu)點： 根據病人的腦神經生理功能指標設計，直 接監(jiān)測全麻病人的知覺，瞬時監(jiān)測病人的清醒及意識消失情況 與麻醉藥本身的相關性小,缺點： 儀器使用對環(huán)境要求較高 受肌肉活動，人為移動及手術中電刀的干擾等 另外作為疼痛的監(jiān)測指標尚不足，主要用來作為鎮(zhèn)靜指標,Thank you very much!,,,,
閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測指標
