二代頭孢聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南臨床療效...

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1、二代頭孢聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南臨床療效... 頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁對重癥社區(qū)獲得性肺炎治療臨床療效—成本分 析及安全性比較 （一）立項依據(jù)與研究內(nèi)容 1項目的立項依據(jù)、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析、科學意義及研究前景 1.1研究意義： 成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與流感一直是美國的第七大死亡原因。據(jù)估計，美國≥65歲的成人中每年有915,900人發(fā)生CAP。肺炎的死亡率并沒有隨著抗生素的發(fā)展、青霉素成為常規(guī)治療而下降。因此，如何改善CAP患者的治療已經(jīng)成為眾多組織機構(gòu)關(guān)注的焦點。而嚴重社區(qū)獲得性肺炎（severe CAP, SCAP）合并呼吸衰竭，需要機械通

2、氣的比例可高達58%~87%，病死率為22%~54%。根據(jù)2021年美國發(fā)布的社區(qū)獲得性肺炎國際指南，以下情況應(yīng)該收入ICU治療：（1）有感染性休克需用血管升壓類藥物、或急性呼吸功能衰竭須插管進行機械通氣的患者應(yīng)直接收入ICU。（2）需機械通氣和感染性休克），又提出了擴充的次要標準（呼吸頻率＞30次／分；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；多葉段浸潤；意識障礙；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白細胞減少；血小板減少；體溫過低；或者需要積極液體灌注的低血壓。出現(xiàn)嚴重CAP次要標準中3項的患者應(yīng)直接收入ICU或者高水平監(jiān)控的病房。[1] 研究表明：ＣＡＰ患者在住院２４－４８小

3、時后被轉(zhuǎn)入ICU。這些病 人的死亡率和發(fā)病率似乎比直接收住ICU的病人高。這都強調(diào)了SCAP 治療的重要性，可以極大降低CAP的死亡率。[1]目前SCAP除了基礎(chǔ)臨床處理，最主要的治療方法是抗生素的使用，頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星（A組）與亞胺培南/西司他?。˙組）是目前臨床醫(yī)生選用較多的方案之二，分析兩套方案在臨床效應(yīng)、成本、安全性上區(qū)別，更好的指導(dǎo)臨床用藥，降低SCAP死亡率。 1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析： 1.2.1國外研究現(xiàn)狀： 國外有關(guān)CAP的研究，主要是針對病原菌、臨床診斷、流行病學研究，CAP的預(yù)計發(fā)生率是2–12 cases/1000 population/year

4、。大約20％的患者在院內(nèi)治療，其他的大部分在醫(yī)院外治療。在這20％的人群中，有10％的人發(fā)展正重癥肺炎收入ICU治療。院內(nèi)肺炎是第二常見的是社區(qū)獲得性肺炎，是ICU最常見的獲得性感染。院內(nèi)肺炎經(jīng)常是受機械通氣的影響，有的描述為機械通氣相關(guān)性肺炎。危重病人的機械通氣使死亡率增加，大約占死亡率的10-50％。[2]肺炎球菌肺炎耐藥性的發(fā)展使得青霉素已經(jīng)不再是CAP的一線用藥，而針對SCAP的治療則提出了β-內(nèi)酰胺和喹諾酮聯(lián)合用藥。[3]或者是大環(huán)內(nèi)酯類、盤尼西林聯(lián)合喹諾酮，或者是盤尼西林聯(lián)合氨基糖苷類聯(lián)合喹諾酮或者大環(huán)內(nèi)酯類。β-內(nèi)酰胺過敏的患者應(yīng)該考慮喹諾酮聯(lián)合克拉霉素或者不聯(lián)合。或者氨曲南聯(lián)合

5、喹諾酮再加或不加氨基糖苷類。[4]國外的研究大部分只是提出了治療方案沒有對具體的用藥進行臨床評估。那么還有小部分對具體用藥進行了臨床評估？有的話需在這里舉例說明。 相對于國外，國內(nèi)有針對社區(qū)獲得性肺炎抗生素應(yīng)用的研究，主要針 對1個月-2歲的肺炎患兒，1組用頭孢曲松，2組用青霉素，3組用頭孢呋辛進行抗感粢，井同時配合常規(guī)對癥支持治療，結(jié)果表明三組平均退熱時閽(h)及治愈時問(d)分別為l組27．33士18h，8．93士1．63d；2組16．7士1z．58 h，6．60土2.61d；3組18．47士17．5h，7．75士3．47d。2組和3組與1組比較，退熱時間、治愈時間明顯縮短(P針對面對

6、的問題，結(jié)合我國臨床重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療方法，對常用的兩種診療方案進行臨床療效—成本分析，安全性分析，以提高重癥社區(qū)獲得性肺炎的治愈率，降低病死率。 1.3科學意義及研究前景 關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎抗生素用藥這個領(lǐng)域，無論是國外還是國內(nèi)都做 了很多關(guān)于病原菌、抗生素抗菌譜分布、藥物敏感性的研究，2021版的社區(qū)獲得性肺炎診療指南也給與了國際規(guī)范，但是在具體的臨床不同診療方法的研究卻鮮有報道，而重癥社區(qū)獲得性肺炎的研究更是少有，這似乎是社區(qū)獲得性肺炎的一個研究盲點。我國目前具體的醫(yī)療環(huán)境，還不能要求完全根據(jù)國際指南用藥，考慮到經(jīng)濟問題、不同的病原體感染、患者個體性差異以及經(jīng)濟情況，臨床上形

7、成了幾套較成功的經(jīng)驗性抗生素用藥。對ICU目前最常用的頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁兩種診療方案進行具體的分析，以期對臨床用藥給予指導(dǎo)。 參考文獻（參考文獻的格式需要修改，請參見正規(guī)醫(yī)學雜志文章的格 式，雜志文章不需要列出網(wǎng)址） 1.Christopher R. Frei, Russell T. Attridge, Eric M. Mortensen, Marcos I. Restrepo, Yifan Yu, Christine U. Oramasionwu, Jessica L. Ruiz, David S. Burgess：Guideline-Concordant An

8、tibiotic Use and Survival Among Patients With Community-Acquired Pneumonia Admitted to the Intensive Care Unit .Clinical Therapeutics, V olume 32, Issue 2, February 2021, Pages 293-299 2.David Sinclair:Pneumonia in the ICU.Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 5, Issue 11, 1 November 2021,

9、Pages 383-385 3.Carlos Snchez, Ramona Armengol, Josep Lite, Isabel Mir, Javier Garau:Treatment of drug-resistant pneumococcal Pneumonia .The Lancet, Volume 339, Issue 8799, 18 April 1992, Page 988 4.T Shimbo, K Omata, Y Takahashi, K Satomura, T Kitamura, T Kawamura:COST-EFFECTIVENESS OF GARGLING F

10、OR PREVENTION OF UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS .Value in Health, Volume 10, Issue 3, May–June 2021, Page A165 5.林冬麗，林廣裕。社區(qū)獲得性肺炎抗生素的合理使用.《河北醫(yī)學》2021年第3期 6.劉如。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療對策研究.《中國全科醫(yī)學》2021年第15期 7.虞曉紅。30例老年社區(qū)獲得性肺炎的診治體會.貴陽醫(yī)學院學報2021, 32(3) 8.徐雙明。社區(qū)獲得性肺炎兩種治療方法對比分析.《陜西醫(yī)學雜志》2021年第9期2.項目 研究內(nèi)容、研

11、究目標、擬解決的關(guān)鍵科學問題 2.1研究內(nèi)容 （1）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診療方案的臨床療效設(shè)置頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星為A組，B組為亞胺培南/西司他丁，給予重癥監(jiān)護的SCAP患者A和B組治療，并輔以基礎(chǔ)治療。療效是通過病歷及臨床跟蹤記錄, 觀察治療過程中的體溫、咳嗽、咳痰、雙肺呼吸音、痰培養(yǎng)結(jié)果的變化, 治療前、后胸部X片及血常規(guī)情況。 （2）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診療方案的成本藥品成本、給藥成本、檢查成本、住院成本、間接成本、隱性成本?？偝杀? C 總) 。C 總= C 藥+ C 給+ C 檢+ C 住+ C 間接。 （3）重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）兩組診

12、療方案的安全分析針對兩組診療方案安全性做Meta分析，并且以終臨床有效率作為有效性評價的指標，以不良反應(yīng)發(fā)生率(其中包括中毒、毒性的發(fā)生率)作為安全性評價的指標。按照系統(tǒng)分析軟件Revman的要求，在Meta分析過程中，主要參考原始文獻中的研究人員姓名、試驗組的總?cè)藬?shù)、試驗組的總有效人數(shù)、對照組的總?cè)藬?shù)、對照組的總有效人數(shù)、研究文獻的質(zhì)量等級共六個方面的信息 2.2研究目標 （1）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的臨床療效（2）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的成本（3）明確重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）AB兩組診療方案的安全性2.3擬解決的關(guān)鍵科學問題

13、 （1）如何正確選擇無統(tǒng)計學差異的臨床病人？根據(jù)2021年《社區(qū)獲得性肺炎臨床指南》確定病人年齡、性別、病情情況。 （2）如何確保完全隨機分組，運用盲法進行臨床治理？ （3）如何確定臨床終止治療的標準？ 3. 擬采取的研究方案及可行性分析。 3.1技術(shù)路線 3.2研究方法 （1）按2021年《社區(qū)獲得性肺炎國際治療指南》6確診為CAP , 且無嚴重臟腑功能不全合并癥, 年齡40~ 90 a, 按治療方案不同, 分為A 、 B 組:亞胺培南/西司他丁齊佩能注射液(國瑞藥業(yè)，每瓶1.0g ）2.0g ，靜脈滴注，qd 頭孢呋辛( 汕頭金石粉針劑有限公司,每瓶2.0 g ) 2

14、.0 g+ 019%氯化鈉注射液100 mL, 靜脈滴注, q12h; 左氧氟沙星注射液( 四川美大康佳樂藥業(yè)有限公 司, 200 mL B 0.12 g ) 0.4 g, 靜脈滴注, qd 隨機分為AB 組，觀察指標 終止治療 療效評定（評定療效等級）、細菌學評定（計算細菌清除率）、不良反應(yīng)評定（計算不良反應(yīng)發(fā)生率） 確定病例 B 組, 其年齡、性別、病情程度等無統(tǒng)計學差異( P > 0105) , 具有可比性。應(yīng)確定每組病例數(shù)量 （2）A組診療方案：頭孢呋辛( 汕頭金石粉針劑有限公司,每瓶2.0 g ) 2.0 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 mL, 靜脈滴注,q12h; 左

15、氧氟沙星注射液( 四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司, 200 mL B 0.2 g ) 0.4 g, 靜脈滴注, qd B組治療方案：亞胺培南/西司他丁齊佩能注射液(國瑞藥業(yè)，每瓶1.0g）2.0g，靜脈滴注，qd （3）治療前觀察指標： A.血常規(guī) B.尿常規(guī) C.肝腎功能 D.X線胸片 E.痰細菌培養(yǎng) F.聽力圖 （4）終止治療標準： A 用藥72小時內(nèi)細菌培養(yǎng)陰性 B 培養(yǎng)所獲致病菌非治療藥物抗菌譜范圍內(nèi) C 因過敏或嚴重不良反應(yīng)被迫中途停藥無法評價療效 D 治療3天病情無好轉(zhuǎn)或者惡化者 E 細菌學報告致病菌對治療藥物耐藥者 F 病人在治療期間接受其他抗生素治療者

16、 （5）療效評定：根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》按痊愈、顯效、進步、無效四級評定。痊愈和顯效合計為有效，計算有效率 （6）細菌學評價：病菌清除、部分清除、未清除、替換、再感染分級，計算細菌清除率 （7）不良反應(yīng)評定：與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、無關(guān)，計算不良反應(yīng)發(fā)生率 3.3可行性分析 （1）本研究對臨床上ICU內(nèi)SCAP患者進行常用的兩種診療方案，隨機分組，研究設(shè)計可靠可行。 本研究依托湖北省武漢大學中南醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室（RICU),作為三級甲等醫(yī)院，ICU配備齊全，收治病人廣泛，組織結(jié)構(gòu)、急救程序、各種銜接、保障措施等，各相關(guān)單位、部門實施有效；救治程序、現(xiàn)

17、場急救、緊急救治、急診檢查、治療分類以及重癥監(jiān)護，都有醫(yī)療機構(gòu)高水平的人員技術(shù)及設(shè)備作保證。 （2）具備實施本項目的實驗條件，對試驗的進行提供了良好的平臺，實施可行。 （3）已掌握本項目的關(guān)鍵技術(shù)：已具備診治重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的能力和技術(shù)，基礎(chǔ)護理、抗生素治療、突發(fā)狀況的處理，并存基礎(chǔ)疾病的治療。 4.本項目的特色與創(chuàng)新之處 （1）首次探討重癥社區(qū)獲得性肺炎的患者兩種常用診療方案頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁的具體分析 （2）對頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁進行臨床療效—成本分析，分析其安全性，為臨床ICU患者選擇治療方案提供參考。以期為患者選擇最經(jīng)濟、臨床效果好、副作用最小的方案。這也是基于我國國民經(jīng)濟和.發(fā)展中面臨的問題而進行的研究。 5.年度研究計劃及預(yù)期研究結(jié)果