運動與制動的利弊

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1、運動與制動的利弊 勵建安 南京醫(yī)科大學 教授、博導、主任醫(yī)師 制動 (immobilization) 臨床和康復醫(yī)療最常用措施: 臥床休息 局部固定(石膏、夾板) 神經(jīng)麻痹 三種制動方式可以單獨或同時使用 制動的意義 降低組織和器官能量消耗 , 保護受 損或功能障礙的組織和器官功能 , 避免功能失代償 。 減輕損傷局部的疼痛和腫脹 , 保證 損傷組織的自然修復過程 。 減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進 一步損傷或新?lián)p傷的危險 。 逆向思維 任何事物都有利弊兩面 臨床制動措施是否有弊端? 這些弊端對康復治療的影響? 是否會導致繼發(fā)性功能障礙 /并發(fā) 癥? 制動的問題 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)系

2、統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 血容量 血流速度 血液粘滯度 血栓形成 心血管功能 心臟負擔 心理因素對心血管的影響 血容量減少 20天強制性臥床 血漿容量減少 1520% 總血容量減少 510% 心臟容量減少 11% 左心舒張末期容量減少 611% 每搏量和心輸出量降低 613% 基礎(chǔ)心率不變或增加 循環(huán)功能減退導致運動能力減退 心血管系統(tǒng) 血容量變化的機制 尿生成增 加 抗利尿激 素分泌減 少 壓力感 受器刺 激 右心房負 荷增加中心血容量增 加 腎臟濾過率明顯增加,尿量增加 血漿容量迅速降低 心血管系統(tǒng) 血流速度降低 動脈 腹主動脈減少 24% 股動脈減少 50

3、% 大腦中動脈有所減低 冠狀動脈流速保持不變 靜脈 下肢靜脈血流阻力增加 91% 靜脈順應性增加 心血管系統(tǒng) 血栓形成增加 血液粘滯度增加 +血流速度緩慢 血栓形成的機會明顯增加 深部靜脈血栓 血栓性脈管炎 肺栓塞 冠心?。赫T發(fā)心絞痛和 /或心肌梗死 腦血管?。簩е略侔l(fā) 心血管系統(tǒng) 有氧運動能力降低 由于血容量下降,心功能減退, 導致有氧運動能力降低。 長期臥床后最大運動能力每天下 降 0.9%,與老年生理性衰退的年 下降率相似。 心血管系統(tǒng) 血管調(diào)節(jié)功能減退 主要表現(xiàn)為體位性低血壓。 臥床 2-3天即可發(fā)生。 與血管舒縮功能障礙有關(guān)。 心血管系統(tǒng) 焦慮和抑郁 臥床 焦慮 抑郁 焦慮 /抑郁

4、心血管應激 全身影響 心血管系統(tǒng) 心臟負擔 心衰患者的體位 心?;颊叩捏w位?! 何種體位心臟負擔最輕? 心臟負擔增加的相關(guān)因素 應激 體位 體力負荷 自主神經(jīng)反應 心血管系統(tǒng) 活動強度( METs) 大便臥位: 4.0 坐位: 3.6 步行 1.6公里 /時 1.5-2.0 2.4公里 /時 2.0-2.5 自己進食 1.4 穿衣 2.0 寫作 (坐 ) 2.0 上下床 1.65 心血管系統(tǒng) 康復措施 坐位 呼吸調(diào)節(jié) 四肢活動 站立和行走 坐位大便 保證適當血容量 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 肺循環(huán)是低壓系統(tǒng)。 通氣 /灌流比例決定生理死腔動態(tài)變化 呼吸系統(tǒng) 臥位的呼吸改變 生理死腔增加 通氣 /灌

5、流比例失調(diào)。 通氣效率降低 臥位時橫膈上抬,肺擴張限制。 痰液增多,排痰困難 支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉 重力因素導致咳嗽動作困難 痰液積聚,誘發(fā)肺炎或支氣管感染。 呼吸系統(tǒng) 康復措施 坐位 呼吸肌訓練 咳嗽訓練 胸部拍打 體位引流 理療 呼吸系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié) -Wolf氏定律 骨骼的密 度和形態(tài) 取決于施 加在骨上 的力 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 制動 -骨質(zhì)疏松 骨骼的凸起部位都是受力部位 骨骼應力降低 , 導致骨質(zhì)疏松 骨密度越高的骨骼,制動后骨質(zhì) 疏散越明:跟骨、脊柱 骨質(zhì)疏松的后果:疼痛、微小系 列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉

6、系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 中國首位航天員楊利偉 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 骨鈣代謝 骨鈣負平衡在臥床早期即可發(fā)生,尿 鈣分泌在制動 7周時達到高峰。 骨鈣降低與制動程度有關(guān)。 完全性脊髓損傷 6個月的患者跟骨密 度降低 67%,而健康人臥床同樣時間 僅降低 1.5%。 年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 高鈣血癥 常見而又容易忽視的水電解質(zhì)異常 長期臥床的兒童高鈣血癥高達 50% 臥床休息 4周出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 高鈣血癥癥狀 非特異性癥狀:食欲減退、腹痛 、便秘、惡心和嘔吐。 進行性神經(jīng)體征:無力、低張力 、情緒不穩(wěn)、反應遲鈍,昏迷。 心血管癥狀:嚴重高血

7、壓。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 老年性骨質(zhì)疏松癥 骨鈣的走向? 血鈣的變化? 鈣吸收的變化? 補鈣的策略? 運動的價值? 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 關(guān)節(jié)功能障礙 制動造成關(guān)節(jié)功能障礙 肌纖維縱向攣縮 關(guān)節(jié)內(nèi)粘連 關(guān)節(jié)囊攣縮 關(guān)節(jié)軟骨退行性變 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 關(guān)節(jié)被動活動 手法、 CPM、 理療、按摩 關(guān)節(jié)主動活動 電刺激運動 助力運動 主動運動 抗阻運動 直立:坐和站立 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉萎縮 肌肉橫截面減少 肌纖維縱向萎縮和攣縮 快肌纖維減少超過慢肌纖維 萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對增多 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉萎縮的影響因素 制動時間 肌橫截面 1月減少 1020%, 2月減少 50% 制動

8、方式 神經(jīng)癱瘓 石膏固定 臥床休息。 抗重力因素 姿勢肌 非姿勢??;下肢 上肢 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌力減退 完全臥床休息肌力降低每周 1015%, 35周可達 50%。 膝關(guān)節(jié)手術(shù)后 2743天股四頭肌 肌力降低可達 4080%。 下肢肌力減退比上肢顯著。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌力減退的影響因素 肌肉橫截面減少 運動單元募集明顯減少 步態(tài)不穩(wěn)和運動協(xié)調(diào)性降低 恢復活動 1周后肌力恢復 50% 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 力量訓練 耐力訓練 等長收縮運動 可以減輕肌肉萎縮,但不能消除 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉能量代謝障礙 臥床休息 30天后腓腸肌和股外肌 羥?;o酶脫氫酶和鞠緣酸 合成酶顯著降低,但

9、糖酵解酶無 改變。 臥床 42天肌肉線粒體密度減少 16.6%,氧化酶活性降低 11%,總 毛細血管長度縮短 22.2%。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉糖代謝 肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低 胰島素受體敏感性迅速降低。 葡萄糖耐量降低。 口服葡萄糖后誘發(fā)高胰島素血癥 成年人發(fā)生糖尿病的可能性增加 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 康復措施 小強度長時間的耐力訓練 改善肌肉糖代謝 糾正惡性循環(huán):制動胰島素抵抗 糖耐量異常肌肉能力代謝障礙運 動能力降低制動 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 肌肉改變的可逆性 康復訓練可部分逆轉(zhuǎn)制動作用 恢復肌力的肌肉質(zhì)量所需的時間 以及超微結(jié)構(gòu)的改變是否能完全 恢復? 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 訓練適應性酶 2

10、4個月中等強度的耐力訓練使 肌肉線粒體酶活性增加 20%40% 停止訓練后 2856天迅速逆轉(zhuǎn)至 訓練前水平 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 訓練適應性血管 中等強度的耐力訓練毛細血管密度增 加 2030%。停訓 8周后仍然高于訓練 前水平。 高強度訓練可使毛細血管密度增加 40%50%,停訓 3個月后未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 骨骼 -肌肉系統(tǒng) 代謝與內(nèi)分泌 代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩,有時 甚至在恢復過程才表現(xiàn) 恢復活動后這些改變的恢復也慢 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1985 No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overwe

11、ight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1987 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1989 No Data 10% 10%14% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1991 No Data 1

12、0% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1993 No Data 10% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1995 No Data 10% 10%14% 15%19% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman

13、) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1997 No Data 10% 10%14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 1999 No Data 10% 10%14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 2000 No Data

14、10% %14% 15%19% 20 (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 2001 No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 54” per

15、son) No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) Obesity Trends* Among U.S. Adults, 2002 內(nèi)分泌系統(tǒng) 1991 1995 2002 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1991-2002 No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24% 25% (*BMI 30, or 30 lbs overweight for 5 4” woman) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 負氮平衡 尿氮排出明顯增加( 2

16、克 /天),導致 低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷 或饑餓時負氮平衡可以達到 812克 / 天。 氮排出增加開始于制動的第 45天, 在第 2周期間達到高峰,并一直持續(xù) 下去。 3周制動的負氮平衡需 1周恢復,但 7 周臥床造成的負氮平衡則需要 7周才 能恢復。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 負氮平衡的影響 蛋白質(zhì)丟失導致肌肉萎縮和消瘦 抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿。 體重降低,特別是瘦體重降低。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌激素 抗利尿激素:制動后第 23天發(fā)生抑制。 腎上腺皮質(zhì)激素:分泌增高。 雄激素:降低。 胰島素和前胰島素肽增高,利用障礙 甲狀腺素和甲狀旁腺素:增高或不穩(wěn)。 基礎(chǔ)代謝率降低。 內(nèi)分泌系統(tǒng) 水電解質(zhì)改變

17、血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和 硫酸鹽、血鈣、尿鈣 血膽固醇增高,高密度脂蛋白膽 固醇降低 內(nèi)分泌系統(tǒng) 康復措施 坐位 站立 輕度活動 內(nèi)分泌系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會刺激的缺乏 可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 感覺減退 感知認知障礙 心理障礙(焦慮、抑郁) 智力減退 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 結(jié)石:高鈣血癥、高磷酸血癥、尿 液濃縮、排尿動力障礙等導致腎臟 和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的 發(fā)生率可高達 1530%。 感染:結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮 、保留導尿等大大增加感染率。 腎功能障礙:長期感染和結(jié)石均導 致腎功能障礙。 泌尿系統(tǒng) 康復措施 直立位 足量飲水 清潔(間斷)導尿 及時

18、治療 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)改變 食欲減退。 便秘:腎上腺素興奮度增加,腸 道活動相對抑制,加上血漿容量 降低和相對脫水,導致便秘。 消化系統(tǒng) 康復措施 直立位 適當活動 改變飲食結(jié)構(gòu) 消化系統(tǒng) 制動的逆向思維 既然不動會導致合并癥 既然適當活動可以避免這些合并 癥 既然適當?shù)幕顒邮前踩?為什么我們不能在臨床工作中應 用這些活動和運動呢?! 運動的利弊 運動 (exercise, mobilization)與 制動相對應,是康復治療中促進 機體功能恢復的主要手段。 但是運動也有利弊 運動治療價值 -1 避免制動的弊端 適當?shù)幕顒涌梢杂行У胤乐怪苿?弊端的發(fā)生 。 各種疾病或損傷早期康復最重要 的

19、康復措施就是在不加重組織負擔 的前提下 , 保持必要的身體活動 。 這類活動往往只需要很低強度 。 運動價值 運動治療價值 -2 促進組織適應性改變 肌肉力量、耐力和神經(jīng) -肌肉功能 骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性 平衡和協(xié)調(diào)能力 有氧運動能力和呼吸功能 肌肉和心肌血液循環(huán) 糖代謝和內(nèi)分泌 中樞神經(jīng)功能 運動價值 運動治療價值 -3 促進組織再生、修復和功能重塑 動物實驗逐步證明運動訓練對肌 肉損傷后的肌肉細胞的再生、修復 和功能重塑有積極的作用。 運動訓練也對中樞神經(jīng)功能重塑 有明確的作用。 運動價值 運動治療價值 -4 改善情緒 提高內(nèi)啡肽釋放 改善情緒和心態(tài) 促進功能恢復 運動價值 運動的危險 -

20、1 運動損傷,常見因素包括 準備或結(jié)束活動不充分。 運動訓練強度或總量過大。 運動方式選擇不當。 運動訓練動作錯誤。 高?;颊叩牟∏榕袛嗍д`。 運動危險 常見的運動損傷 關(guān)節(jié)扭傷或脫位 韌帶拉傷或斷裂 骨折(常見疲勞性骨折) 椎間盤突出或腰椎滑脫 運動危險 運動的危險 -2 臟器功能衰竭,包括 心力衰竭 腎功能衰竭 呼吸功能衰竭 運動危險 運動的危險 -3 心腦血管事件 腦卒中 心肌梗死 心臟驟停 心律失常 運動危險 運動的危險 4 酮癥酸中毒 高血糖或低血糖 肝臟損害 電介質(zhì)紊亂 運動危險 心肌梗死 住院時間 3-5天。 出院標準:連續(xù)步行 200米無癥狀和體征 第 1天開始床上坐和床邊輕微

21、肢體活動。 第 2-5天逐步開始床邊和病區(qū)內(nèi)的步行。 發(fā)病 3個月后開始有氧訓練。 過分休息導致心臟功能減退和冠狀動脈 病變發(fā)展加快。 臨床舉例 關(guān)節(jié)置換術(shù)后 術(shù)后第 1天在用雙拐或助行器的輔助下, 進行觸地式步行,并逐步過度到部分負 重步行,最后達到負重步行。 早期被動和主動活動預防關(guān)節(jié)粘連和肌 力減退。 術(shù)前進行扶拐訓練,減少術(shù)后訓練的學 習時間,提高訓練安全性。 延誤關(guān)節(jié)活動訓練可導致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和 肌肉萎縮,嚴重影響功能和手術(shù)效果。 臨床舉例 脊髓損傷 盡早積極地建立脊柱穩(wěn)定性,包括手 術(shù)內(nèi)固定、腰圍或脊柱矯形器。 運動:床上體位訓練、坐位和立位平 衡訓練、肌肉牽張訓練、轉(zhuǎn)移訓練、 肌力

22、訓練、步行訓練、輪椅訓練、 ADL訓練、生物反饋式功能性電刺激 。 運動訓練是促進殘存神經(jīng)功能恢復和 運動神經(jīng)終板再生或 “ 發(fā)芽 ” 的最有 效刺激。 臨床舉例 腦卒中和腦外傷 盡早開始積極主動的運動治療,包括 :肌力訓練、平衡訓練、協(xié)調(diào)訓練、 矯形器應用、各種日常生活活動訓練 、多肌群參與的閉鏈抗阻訓練、生物 反饋式功能性電刺激。 被動訓練:牽張技術(shù)、神經(jīng)阻滯技術(shù) 、矯形器應用、矯形手術(shù)等。 臨床舉例 外周神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷的患者大部分可以恢復 神經(jīng)支配能力。 運動是最強大的促進神經(jīng)再生的因素 。 完全失神經(jīng)支配的肌肉可以借用生物 反饋式功能性電刺激。 鍛煉時避免過度疲勞或強度過大。

23、臨床舉例 下腰痛 急性發(fā)作早期 ( 13天) 臥床休息。 3天以后可進行不負重活動鍛煉。 懸吊減重活動平板訓練、水中運動訓 練。 其它被動治療:功能性電刺激、牽引 、各種有熱效應的理療等。 運動的鎮(zhèn)痛作用( EOPs機制) 臨床舉例 骨折后 骨折固定期:肌肉等長收縮運動和未制 動關(guān)節(jié)的運動 。 骨折固定拆除后:運動鍛煉是最主要的 措施 , 包括肌力訓練 、 關(guān)節(jié)活動訓練 、 全身活動能力訓練 。 臨床舉例 骨折的早期康復 肱骨近段骨折固定術(shù)后立即開始運動 治療組與制動三周以后開始運動組 術(shù)后 1年時兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能 障礙的比例分別是 42.8%和 72.5%; 2 年時功能障礙比例分別為

24、 43.2%和 59.5%。 早期運動治療可以加速功能的恢復, 尤其在術(shù)后一年內(nèi)功能改善更加明顯 臨床舉例 骨折的早期康復 股骨囊內(nèi)骨折經(jīng)患肢站立和行走訓練 為主的早期運動治療。 FIM評分、疼 痛分級和髖關(guān)節(jié)評分 接受積極治療的 13位患者中有 12位能 獨立行走,而對照組無一例患者恢復 行走功能 Jones GR. J Aging and Phys Activity 2006;14:439- 55 臨床舉例 骨折康復實例 周士枋教授, 78歲 2007年 5月 20日跌倒 股骨粗隆間骨折 臨床實例 5月 23日手術(shù) 術(shù)后一直低熱,臥床 臨床實例 5月 27日 -床邊坐 臨床實例 6月 1日開始下地 床邊站立 臨床實例 6月 2號 室內(nèi)無負重行走( 5米) 臨床實例 運動恢復過程 6月 3號行走至病房大廳(約 20米) 6月 4號繼續(xù)行走,低熱消退。 6月 5號 -7號,患肢部分承重( 20-30% )步行 40-50米 9月 1號恢復查房和專家門診 臨床實例 制動與運動的對立與統(tǒng)一 制動與運動是對立統(tǒng)一的矛盾體 兩者都是臨床和康復醫(yī)療必要的手段。 過分強調(diào)任何一方都會導致臨床問題。 合理處理兩者關(guān)系是臨床和康復治療的 藝術(shù)體現(xiàn)。 高水平的醫(yī)療不僅是技術(shù)的表現(xiàn),而且 是藝術(shù)的體現(xiàn),是具有創(chuàng)造性的藝術(shù) 謝謝!

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