《高血壓治療》PPT課件

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1、 腎 實 質(zhì) 病 變 （ Renal parenchymal disease） 腎 動 脈 狹 窄 （ Renovascular disease） 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 （ Pheochromocytoma） 原 發(fā) 性 醛 固 酮 增 多 癥 （ Primary aldosteronism） 庫 欣 綜 合 癥 （ Cushing syndrome） 主 動 脈 狹 窄 （ Aortic coarctation） 常 見 繼 發(fā) 性 高 血 壓 1 2 3一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比

2、值、心率變異等。 類 別 收 縮 壓 （ mmHg) 舒 張 壓（ mmHg) 正 常 血 壓 120 140 90 1級 高 血 壓 （ 輕 ） 140-159 90-99 2級 高 血 壓 （ 中 ） 160-179 100-109 3級 高 血 壓 （ 重 ） 180 110 單 純 收 縮 期 高 血 壓 140 55歲 女 性 65歲| 吸 煙| 血 脂 異 常 ： TC 5.7mmol/L (220mg/dl)或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) | 早 發(fā) 心 血 管 病 家 族 史 （ 一 級 親 屬 ， 發(fā)

3、 病 年 齡 80bpm） 的 中 青 年 患 者 或 合 并 心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 者降 壓 藥 種 類 鈣 拮 抗 劑 （ CCB一 ）短 效 ： 硝 苯 地 平 尼 群 地 平長 效 ： 氨 氯 地 平 （ 絡(luò) 活 喜 ） 非 洛 地 平 （ 波 依 定 ） 硝 苯 地 平 （ 拜 心 同 ）副 作 用 ： 擴 血 管 -反 射 性 交 感 興 奮 -心 率 、 潮 紅 、 頭 痛 、下 肢 腫 、 便 秘 (constipation)用 于 ： 各 種 程 度 高 血 壓種類 二 氫 吡 啶 類 -阻 斷 血 管 平 滑 肌 鈣 通 道降 壓 藥 種 類 鈣 拮 抗 劑 （

4、CCB二 ）降 壓 藥 種 類 12.5 25mg 2 3次 /日10 20mg 1 2次 /日2.5 5mg 1次 /日10 20mg 1 2次 /日10 20mg 1 2次 /日培 哚 普 利 （ 雅 施 達(dá) ） 4 8mg 1次 /日貝 那 普 利 （ 洛 丁 新 ） 10mg 1次 /日用 于 ： 高 血 壓 合 并 糖 尿 病 、 或 心 功 能 不 全 、 腎 損 害 有 蛋 白 尿 副 作 用 ： 干 咳 （ 10-20%）禁 用 于 ： 高 血 鉀 、 妊 娠 、 腎 動 脈 狹 窄 、 腎 衰 (Cr265mol/l)降 壓 藥 種 類 血 管 緊 張 素 II（ AgII)

5、受 體 (AT1) 拮 抗 劑 （ ARB）種 類 : 用 于 ： 同 ACEI， 不 能 耐 受 ACEI者 AT1AgII 降 壓 藥 種 類 受 體 阻 滯 劑 1選 擇 性 非 選 擇 性 酚 妥 拉 明 1選 擇 性 種 類 ： 哌 唑 嗪特 拉 唑 嗪 （ 高 特 靈 ） 用 于 ： 高 血 壓 并 糖 尿 病 脂 質(zhì) 代 謝 紊 亂 前 列 腺 肥 大 等非 選 擇 性 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤 高 血 壓降 壓 藥 種 類 其 它 降 壓 藥中 樞 交 感 神 經(jīng) 抑 制 劑 ： 可 樂 定 、 甲 基 多 巴周 圍 交 感 神 經(jīng) 抑 制 劑 ： 胍 乙 啶 、 利 血 平直 接

6、血 管 擴 張 劑 ： 肼 苯 達(dá) 嗪以 上 藥 物 不 適 長 期 應(yīng) 用降 壓 藥 種 類 硝 普 鈉 10 g/min + 5 g/min /5-10min硝 酸 甘 油 5-10 g/min + 5 -10g/min /5-10min尼 卡 地 平 0.5g/kg.min 6 g/kg.min烏 拉 地 爾 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min高 血 壓 急 癥 的 治 療原 則 ： 靜 脈 用 藥 ， 迅 速 降 低 血 壓 患 者 男 ， 42歲 ， 農(nóng) 民 ， 高 血 壓 10余 年 ， 最 高 220/120 mmHg, 無 明 顯

7、癥 狀 ， 未 規(guī) 律 用 藥 ， 否 認(rèn) 其 他 病 史 ，吸 煙 20年 （ 20支 /日 ） ， 父 親 有 高 血 壓 腦 出 血 病 史 。查 體 ： 血 壓 180/112 mmHg。 心 電 圖 ： 左 心 室 高 電 壓 ， 提 示 心 肌 肥 厚 ，V4-6 ST段 水 平 下 移 0.1-0.2 mV, 且 T波 倒 置 ， 但 2年 內(nèi)無 明 顯 動 態(tài) 性 改 變 。 心 臟 超 聲 ： 左 心 室 舒 張 功 能 減 退 ， 左 房 （ LA） 38 mm,室 間 隔 （ IVS） 13 mm,后 壁 （ PW） 11 mm, 符 合 高 血 壓 左 心 室 肥 厚

8、改 變 。 尿 常 規(guī) （ -） 。 血 脂 血 糖均 在 正 常 范 圍 內(nèi) 診 斷 ： 高 血 壓 3級 -極 高 ?？?托 普 利 （ 國 產(chǎn) ） 25 mg Tid; 雙 氫 克 尿 噻 25 mg Qd, 1周 后 改 為 12.5 mg Qd; 硝 苯 地 平 緩 釋 片 （ 國 產(chǎn) ） 10 mg Bid；1周 后 加 用 阿 司 匹 林 100 mg Qd。 1周 時 復(fù) 測 血 壓 110/70 mmHg，病 人 有 時 從 平 臥 突 然 站 立 時 感 覺 頭 昏 不 適將 硝 苯 地 平 緩 釋 片 改 為 5 mg Bid，幾 天 后 頭 昏 不 適 的 癥 狀 消

9、失 ， 血 壓 132/84 mmHg。 待 2周 后 又 將 硝 苯 地 平 緩 釋 片 恢 復(fù) 為 10 mg Bid，余 藥 同 前 ， 患 者 無 不 適 癥 狀 ， 血 壓 114/70 mmHg， 維 持 長 期 治 療 。1年 后 將 卡 托 普 利 改 為 25 mg Bid, 余 藥 同 前 。每 天 治 療 費 用 1元 左 右 ， 血 壓 2年 來 一 直 維 持 于100-110/60-70 mmHg之 間 ， 無 任 何 不 適 。 （ 1） 因 該 患 者 為 中 年 男 性 、 3級 極 高 危 高 血 壓 ， 合 并 左心 室 肥 厚 、 吸 煙 等 危 險 因

10、 素 ， 故 降 壓 目 標(biāo) 應(yīng) 該 120/80 mmHg。（ 2） 開 始 用 藥 時 ， 曾 因 不 適 應(yīng) ， 一 度 頭 昏 不 適 ， 待 治療 一 段 時 間 后 大 多 數(shù) 病 人 會 逐 漸 適 應(yīng) 的 ， 可 據(jù) 具 體 情 況隨 時 調(diào) 整 用 藥 。（ 3） 目 前 ， ACEI類 藥 物 的 強 適 應(yīng) 癥 最 多 ， 故 本 方 主 藥為 卡 托 普 利 ， 最 佳 配 角 為 雙 氫 克 尿 噻 ， 兩 者 合 用 效 果 可翻 倍 。 （ 4） 因 患 者 年 輕 、 血 壓 太 高 、 病 程 長 、 未 規(guī) 律 用 藥 ， 故 加 硝 苯 地 平 緩 釋 片

11、 ， 以 盡 快 達(dá) 標(biāo) 、 提 高 順 從 性 ； 如 果 年 齡 較 大 、 非 高 危 ， 用 藥 及 加 量 不 必 像 本 方 那 樣 “ 強 烈 ” 。（ 5） 該 患 者 達(dá) 標(biāo) 后 ， 長 期 維 持 摸 索 好 的 方 案 ， 少 花 錢 多 獲 效 益 。 患 者 男 性 ， 51歲 ， 外 企 職 員 。 發(fā) 現(xiàn) 高 血 壓 5年 ， 最高 血 壓 180/120 mmHg， 就 診 時 正 在 服 用 復(fù) 方 降 壓 片 2片 ， 一 天 三 次 ； 血 壓 忽 高 忽 低 ， 在 160-150/100-90 mmHg范 圍 ；心 臟 超 聲 示 左 心 室 肥 厚

12、:室 間 隔 （ IVS） 及 后 壁 （PW） 均 為 13 mm， 空 腹 血 糖 6.3 mmol/L， 尿 常 規(guī) 蛋白 （ +） ， 吸 煙 20年 ， 20支 /日 。 診 斷 ：高 血 壓 3級 -極 高 危 阿 司 匹 林 100 mg 一 天 一 次 ，纈 沙 坦 80 mg 一 天 一 次 , 氫 氯 噻 嗪 12.5 mg一 天 一 次 ，硝 苯 地 平 緩 釋 片 10 mg 一 天 兩 次 2周 后 血 壓 平 穩(wěn) 在 130-120/80-70 mmHg 范 圍 ，并 隨 訪 1年 至 今 平 穩(wěn) 。同 時 配 合 低 鹽 、 低 糖 和 低 脂 飲 食 ， 減 體

13、 重 及 運動 等 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.5 mmol/L， 尿 常 規(guī)蛋 白 （ -） ,感 覺 及 精 神 狀 態(tài) 較 以 前 明 顯 變 好 。 （ 1） 因 該 患 者 為 高 危 病 人 ， 故 應(yīng) 用 證 據(jù) 較 多 、 耐 受性 較 好 的 纈 沙 坦 ， 它 既 屬 長 效 的 ARB類 藥 物 、 又 可 減輕 左 心 室 肥 厚 、 保 護(hù) 心 、 腎 功 能 和 減 少 蛋 白 尿 ， 還 不影 響 或 者 可 以 一 定 程 度 地 改 善 性 功 能 、 改 善 糖 代 謝 等 。（ 2） 加 用 小 劑 量 氫 氯 噻 嗪 以 協(xié) 同 纈 沙 坦

14、的 降 壓 作 用 。 （ 3） 因 該 患 者 血 壓 難 控 制 ， 故 合 用 硝 苯 地 平 緩 釋 片 ，三 聯(lián) 用 藥 。（ 4） 合 用 阿 司 匹 林 以 協(xié) 同 預(yù) 防 心 腦 血 管 病 的 發(fā) 生 或發(fā) 展 。（ 5） 降 壓 治 療 達(dá) 標(biāo) 的 同 時 ， 還 應(yīng) 使 血 脂 、 血 糖 、 體重 、 血 凝 狀 態(tài) 等 指 標(biāo) 也 達(dá) 到 理 想 水 平 。 患 者 女 性 ， 75歲 ， 干 部 。 高 血 壓 近 20年 ， 最 高220/100 mmHg， 就 診 時 正 在 服 用 復(fù) 方 羅 布 麻 片 2片 ，一 天 2次 ； 同 時 合 并 冠 心 病

15、穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 （ 勞 力 +自 發(fā) 型 ） ，冠 脈 造 影 ： 近 中 段 左 前 降 支 （ LAD） 70%節(jié) 段 性 狹 窄， 左 回 旋 支 （ LCX） 遠(yuǎn) 端 50%狹 窄 ， 運 動 核 素 心 肌 顯像 正 常 ；就 診 血 壓 170/96 mmHg， 心 率 84次 /分 ； LDL-C 3.4 mmol/L, 血 糖 正 常 。 診 斷 ：冠 心 病 心 絞 痛 （ 勞 力 +自 發(fā) 型 ）高 血 壓 3級 -極 高 危脂 代 謝 紊 亂 阿 司 匹 林 100 mg 一 天 1次 ，辛 伐 他 汀 20mg每 晚 1次 ；卡 托 普 利 25 mg 一 天

16、2次 , 氨 氯 地 平 5 mg 一 天 1次 , 美 托 洛 爾 25mg一 天 2次 ，二 硝 酸 異 山 梨 醇 酯 15mg一 天 3次 2周 后 血 壓 平 穩(wěn) 138/80 mmHg，心 率 60次 /分 ，血 清 LDL-C 2.4 mmol/L。但 出 現(xiàn) 干 咳 ， 以 夜 間 為 著 ， 且 血 尿 酸 輕度 升 高 （ 460umol/L） 氯 沙 坦 50mg一 天 1次 取 代 卡 托 普 利 。同 時 改 善 生 活 方 式 。隨 訪 1年 病 情 至 今 平 穩(wěn) ， 血 壓 （ 130/80 mmHg） 、 尿 酸 （ 402umol/L） 及 血 脂（ LDL

17、-C 2.2 mmol/L） 均 達(dá) 標(biāo) 。 （ 1） 降 血 壓 時 ， 體 現(xiàn) 冠 心 病 “ ABC” 二 級 預(yù) 防 方 案 ，即 A： 阿 司 匹 林 及 ACEI /ARB； B： 阻 滯 劑 ； C 他 汀 類 藥 物 。（ 2） 一 藥 多 效 ： 阻 滯 劑 和 氨 氯 地 平 既 是 肯 定 的 抗 高 血 壓 一 線 藥 物 ， 又 分 別 是 勞 力 和 自 發(fā) 型 心 絞 痛 的 抗 心 肌 缺 血 的 有 效 用 藥 ； 而 且 兩 藥 合 用 使 其 療 效 疊 加 、 不 良 反 應(yīng) 相 互 抵 消 。 （ 3） ACEI明 顯 咳 嗽 時 ， 可 用 ARB替 代 之 ， 氯 沙 坦 同 時 降 低 血 壓 和 尿 酸 ， 個 性 化 配 伍 ， 藝 術(shù) 用 藥 。（ 4） 與 時 俱 進(jìn) ， 動 態(tài) 中 保 持 最 合 適 的 方 案 ， 選 好 主 藥 、 兼 顧 輔 藥 、 加 加 減 減 、 科 學(xué) 調(diào) 藥 。