《上消化道大出血》PPT課件

上傳人:san****019 文檔編號:21536378 上傳時間:2021-05-03 格式:PPT 頁數(shù):18 大?。?53.31KB
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1、 一、概念:上消化道:食管、胃、十二指腸、空腸 上段、膽道,Treitz韌帶的近端出血:嘔血,黑便大出血:循環(huán)總量20%,休克 二、病因: 1、消化性潰瘍(peptic ulcer):發(fā)生率,年齡,部位, 出血血管 2、門脈高壓癥(portal hypertension):肝硬化,發(fā)生率, 部位,誘因,出血量大難自止 3、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis),糜爛性胃炎(erosive gastritis),應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer):發(fā)生率, 酒,非甾體抗炎藥,皮質(zhì)激素,休克,膿毒血癥, 燒傷,手術(shù)后,CNS損傷 4、胃癌(gastric cancer):24

2、% 5、膽道出血(hemobilia):病因:肝外傷,肝血管瘤, 肝腫瘤,肝膿腫,膽管結(jié)石,膽道蛔蟲癥,膽管炎, 膽道出血三聯(lián)征:絞痛,黃疸,出血,可以后繼發(fā) 熱 臨床分析: 嘔血 便血 顏色速度 快 可 + 鮮紅 慢 無 + 暗或黑出血量 大 可 + 鮮紅 小 無 + 暗或黑部位 高 可 + 鮮紅 低 少 + 暗或黑 部位 病因 出血量 休克 嘔血 自止 周期 食管或胃底 門脈高壓 5001000ml + + 短期胃和十二指 潰瘍,出 500ml 不確定 腸球部 血性胃炎 胃癌球部以下 膽道出血 200300ml + 12w 病史消化性潰瘍:饑餓性上腹疼痛史,制酸劑有效,胃鏡, X線檢查證實

3、門脈高壓:酗酒,肝炎、血吸蟲性肝硬化,X線和內(nèi)鏡 證實胃癌:年齡大,進行性消瘦,厭食,內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎:非甾體類消炎藥,皮質(zhì)激素,手術(shù),感 染,休克膽道出血:膽管結(jié)石,蛔蟲史,B超肝膿腫,血管瘤, 肝癌 體格檢查注意鼻咽部檢查消化性潰瘍:劍突下輕壓痛出血性胃炎:劍突下輕壓痛胃癌:無明顯體征,或劍突下觸及包塊,壓,活動度 差門脈高壓:蜘蛛痣,肝掌,腹壁靜脈曲張,肝脾腫大, 腹水,鞏膜黃染,出血時脾可能縮小膽道出血:膽絞痛,右上腹壓痛,觸及腫大膽囊,合 并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸 實驗室檢查了解出血情況:Hb,RBC,HCT,WBC,出的為全 血,早期30s)血液生化:BUN,BUN/Cr25

4、:1,提示出血可 能來自上消化道,與出血和腎功能相關(guān)。 3/4大出血BUN11.9mmol/L 鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征(mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-Weiss syndrome): 繼發(fā)于劇烈惡心,嘔吐之后出血食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):與先天因素相關(guān)胃壁動脈瘤(gastric aneurysms) 少見胃息肉(gastric polyps) 上消化道出血臨床上多見的還是沒有癥狀的潰瘍肝硬化和食 管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥出血性胃炎早期無癥狀 的胃癌 輔助檢查 1、鼻胃管或三腔管檢查:肝硬化

5、門脈高壓可同時合并 潰瘍 2、纖維胃十二指腸鏡檢查:冷鹽水洗胃 3、X線鋇餐檢查:出血停止后3648h進行,氣鋇對比 檢查 4、選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影:出血速度 0.5ml/min,作為急診手術(shù)前定位診斷很有意義 5、核素檢查:靜脈注射 99m锝標記的紅細胞,可確定出 血0.050.1ml/min部位,但定位的精確性有限 處理原則 1、初步處理: 休克時,2條靜脈通道,其中一條為中 心靜脈,監(jiān)測Bp, P, 尿量,HCT。先鹽后糖,先晶后膠,先快后慢,見尿補鉀。 2、病因處理消化性潰瘍出血:H2受體拮抗劑(西米替丁,雷 尼替丁,法莫替?。┵|(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑,蘭 索拉唑,泮托拉唑)

6、冷鹽水洗胃,去甲腎上腺素 和凝血酶灌胃止血內(nèi)鏡下電凝,激光和微波。 手術(shù)適應(yīng)征:出血動脈4mm,45歲,病史長,反復(fù) 出血者,基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù) 方法:胃大部切除術(shù),切除出血的潰瘍,出血點縫扎, 結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈,Bancroft 曠置術(shù),迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù) 門脈高壓癥出血Child分級 A B C血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差,消耗性 肝功能B重型和C級病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血,內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈,補充V

7、it K1,凝血酶原復(fù)合物,生長抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin),血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。 肝功能A和B輕型分級病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù):賁門周圍血管離斷術(shù)(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization) 冠狀靜脈:胃支,食管支,高位食管支胃短靜脈胃后靜脈左膈下靜脈分流術(shù):門腔靜脈端側(cè)分流,門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù),中心性脾-腎靜脈分流術(shù),遠端脾-腎靜脈分流術(shù),限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù) 出血性胃炎:一般可用非手術(shù)療法止 血,藥物與消化性潰瘍相同,介入治 療:血管加壓素,若不能止血可行胃 大部切除,選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃癌:根治性胃大部或全胃切除術(shù)膽道出血:抗感染和止血藥物應(yīng)用, 肝動脈造影個入明膠海綿,鋼圈,若 為肝動脈膽管瘺,結(jié)扎肝動脈,術(shù)中 膽道檢查,造影,必要時肝葉切除 3、剖腹探查:經(jīng)過上述非手術(shù)療法出血不 能控制,Bp,P不穩(wěn)定者,術(shù)中檢查順序:胃, 十二指腸,肝硬化,脾腫大,膽囊和膽總管, 空腸上段。 縱形切開胃前壁:干凈濕紗布,賁門,幽門 空腸的檢查:無影燈透照,分段夾閉腸管, 觀察,擠壓,術(shù)中內(nèi)鏡,血管造影

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