老年綜合評估

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1、老年人健康醫(yī)療管理和綜合評 估 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 陳彪 0 5 10 15 20 25 30 35 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2020 2040 % 全世界 發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家 中國 國際人口老齡化的趨勢 在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的情況下進(jìn)入老齡化社會！ 北京市人口老齡化 趨勢 2000年 188萬 14.6 2005年 204萬 15.4 2025年 416萬 30.0 占人口總數(shù) 百分比（ %） 老年人口總數(shù) （ 60歲以上） 老齡化程度高于全國水平！ 根據(jù) 2003年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果來看，老年人與 在職職工相比較，慢性病患病率是 3 4倍，住院率是 3

2、 倍左右，可見老年人的患病和需要治療的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高 于勞動(dòng)人群。從發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用而言，由于老年人更 容易患慢性疾病，治療的難度較高，所以次均門診費(fèi) 用和住院費(fèi)用也相對較高。因此，每一位老年人的醫(yī) 療費(fèi)用支出至少是在職職工的 3倍以上。 政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)針對不同地區(qū)患病率的差異，加 強(qiáng)對老年病防治的規(guī)劃，采取有效措施，降低老年人 慢性病患病率和生活失能率，加大社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè) ，改進(jìn)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，加快建立 老年保健籌資機(jī)制，完善老年人衛(wèi)生保健的政策法規(guī) 和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 老年患者醫(yī)療費(fèi)用高 2004年宣武醫(yī)院醫(yī)?？傎M(fèi)用： 13,644萬 其中老年人發(fā)生費(fèi)用： 8833萬，占 6

3、4.74% 老年人人次均費(fèi)用： 19,190.86元，較普通 病人人次均費(fèi)用（ 13,753.14）高出 39.5% 老年人醫(yī)療服務(wù) 兩周內(nèi)就診率 : 在通州、海淀及宣武分別是 11.2%、 30.1%和 34.6% 近兩周內(nèi)有病就診率 : 45.7% 城區(qū)老年人年住院率為 : 15.1% 城區(qū) 年 平均住院天數(shù)為 : 5.45 18.63 （湯哲等：北京市老年衛(wèi)生服務(wù)需求研究，中華醫(yī)院管 理雜志， 30（ 8）： 464- 469， 2004） 維持好的生活質(zhì)量是保證健康老 齡化的關(guān)鍵 健康狀況 社會、經(jīng)濟(jì) 和環(huán)境狀況 疾病 殘疾 生活質(zhì)量 問題的關(guān)鍵：慢性疾病是影響老年人獨(dú) 立性的最大威脅

4、 什么是老年人最優(yōu) 先考慮的問題？ 獨(dú)立性 生活方式不變 保持社會關(guān)系 參與性 實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的 最大障礙是什么 ？ 慢性疾病和慢性 軀體功能障礙 晚年殘疾 缺乏好的環(huán)境 缺乏適當(dāng)?shù)恼樟?我們?nèi)绾螏椭?年人克服這些問 題？ 健康促進(jìn)和疾病 預(yù)防 控制疾病及其殘 疾的影響 保持生活的獨(dú)立 性 處理老年問題的 特殊性？ 建立和維持與老 年人的關(guān)系已達(dá) 到增強(qiáng)和促進(jìn)老 年人獨(dú)立性的木 的 如何達(dá)到健康老齡化 老年病人 急診治療 長期照料 社區(qū)照料家庭醫(yī)生 家庭 老年人群疾病的特點(diǎn)（一） 多種疾病共存；疾病的癥狀具有非典 型性和模糊性特點(diǎn) -需要多學(xué)科綜合 診治 看那一科 ? 老年人群疾病的特點(diǎn)（二）

5、 存在明顯的軀體功能減退和殘疾 -更 重視功能和生活質(zhì)量 我走不動(dòng)？ 老年人群疾病的特點(diǎn)（三） 經(jīng)常使用門、急診和住院服務(wù) 急診患者中，老年人占 85%以上 老年人就診難、轉(zhuǎn)診難、出院更難 我不出院！ 老年人群疾病的特點(diǎn)（四） 老年病多為復(fù)雜性疾病，參與因素多，缺乏有 效的治愈手段； 因此，綜合防治非常重要。 診斷清楚了， 可以回家了。 老年人醫(yī)療特點(diǎn) 根據(jù) 2003年第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果來看，老年人與 在職職工相比較，慢性病患病率是 3 4倍，住院率是 3 倍左右，可見老年人的患病和需要治療的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高 于勞動(dòng)人群。從發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用而言，由于老年人更 容易患慢性疾病，治療的難度較高，所以次

6、均門診費(fèi) 用和住院費(fèi)用也相對較高。因此，每一位老年人的醫(yī) 療費(fèi)用支出至少是在職職工的 3倍以上。 政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)針對不同地區(qū)患病率的差異，加 強(qiáng)對老年病防治的規(guī)劃，采取有效措施，降低老年人 慢性病患病率和生活失能率，加大社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè) ，改進(jìn)不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式，加快建立 老年保健籌資機(jī)制，完善老年人衛(wèi)生保健的政策法規(guī) 和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 北京市不同地區(qū)老年人慢性病患病率變化 （社區(qū)調(diào)查） 1992年 n=3257 1994年 n=2703 1997年 n=2788 2000年 n=2832 n % n % N % n % 總 體 城 區(qū) 郊 區(qū) 山 區(qū) 201 4 125 7

7、292 195 61.8 71.5 42.5 44.9 185 2 136 9 289 194 68.5 76.3 51.2 56.4 199 9 115 3 426 420 71.7 81.0 60.2 63.9 208 8 121 8 399 471 73.7 79.4 61.9 72.1 北京 60歲以上老年人慢性病患病率有逐年上升趨勢，以城區(qū)尤其明顯。 同時(shí)患有兩種以上疾病者有 42% （北京老年病醫(yī)療研究中心 1992-2000年抽樣調(diào)查） 住院 60歲以上老年病人分布（內(nèi)科） 科別 老年人 /總病人數(shù) % 老年人 /總病人數(shù) % 綜合科 1424/1616 88.12% 1434/

8、1690 84.85% 急診科 398/493 80.73% 482/567 85.01% 眼科 331/478 69.25% 574/743 77.25% 心內(nèi)科 778/1214 64.09% 875/1313 66.64% 呼吸科 412/646 63.78% 499/718 69.50% 內(nèi)分泌科 203/425 47.76% 168/340 49.41% 神經(jīng)內(nèi)科 1147/2526 45.41% 1327/2845 46.64% 消化科 316/703 44.95% 378/740 51.08% 腎風(fēng)濕免 疫 175/494 35.43% 205/494 41.50% 血液科 12

9、7/703 18.07% 133/343 38.78% 2002年 2004年 (宣武醫(yī)院 ) 住院 60歲以上老年病人分布（外科） 科別 老年人 /總病人數(shù) % 老年人 /總病人數(shù) % 胸外科 161/246 65.45% 328/541 60.63% 泌尿外科 273/431 63.34% 345/606 56.93% 心外科 49/78 62.82% 87/114 76.32% 血管外科 144/265 54.34% 256/427 59.95% 普外科 867/2310 37.53% 927/2284 40.59% 功能神外科 179/509 35.17% 189/579 32.64%

10、 骨科 240/721 33.29% 279/874 33.98% 神經(jīng)外科 285/1158 24.61% 329/1161 28.34% 耳鼻喉科 67/585 11.45% 198/1101 17.98% 婦科 86/812 10.59% 93/1190 7.82% 2002 年 2004 年 (宣武醫(yī)院 ) 北京老年人群常見慢性病患病率的城 鄉(xiāng)比較 疾病 總體 城市 農(nóng)村 患病人數(shù) % 患病人數(shù) % 患病人數(shù) % 高血壓 1960 69.2 1043 68.0 917 70.7 腦血管病 874 30.8 391 25.5 483 37.2 耳聾 833 29.7 390 25.6 4

11、43 34.4 冠心病 741 26.2 411 26.8 330 25.4 骨關(guān)節(jié)病 390 13.8 206 13.4 184 14.2 白內(nèi)障 355 12.5 273 17.7 83 6.4 糖尿病 314 11.1 215 14.0 99 7.6 前列腺疾病 123 9.0 103 14.7 20 3.0 慢性支氣管炎 250 8.8 139 9.1 111 8.6 癡呆 208 7.5 64 4.5 144 10.6 慢性胃病 197 7.0 113 7.4 84 6.5 腫瘤 65 2.3 57 3.7 8 0.6 （北京老年病醫(yī)療研究中心 P23項(xiàng)目， 2000年） 老年人往往

12、患有多種疾病 總?cè)藬?shù) 老年人數(shù) % 總?cè)藬?shù) 占總?cè)藬?shù) % 占老年人 % 2002 4943 2 8 1 3 5 6 .9 1 % 1974 39.90% 70.17% 2004 8101 4 6 0 3 5 6 .8 2 % 3397 41.90% 73.40% 患三種以上疾病醫(yī)保住院人數(shù) （宣武醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)字） 影響老年人軀體功能大、生活依 賴率高的疾病 老年癡呆（ 72.7%） 腦卒中（ 53.4%） 其它原因?qū)е碌恼J(rèn)知功 能異常（ 49.2%） 耳聾（ 35.6%） 腫瘤（ 32.3%） 糖尿病（ 30.8%） 眼疾患（ 27.5%） 冠心?。?27.2%） 呼吸疾病（ 26.9%） 骨關(guān)

13、節(jié)病（ 24.8%） 消化疾?。?17.5%） 1998年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯 示， 65歲以上老年人日常生活 活動(dòng)能力受限者占 19.6%，明 顯高于其他年齡組的 4.3%； 北京老年病醫(yī)療研究中心 2000年調(diào)查， 60歲以上老年人 中有 20%存在軀體功能障礙， 日常生活需要不同程度的幫助， 其中 5%的老年人日常生活完全 需要依賴他人照料。 Living Dependence Associated with Aging (中國老年人分年齡生活不能自 理比例 ) 0 10 20 30 40 50 60 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+ (%)

14、老年患者醫(yī)療費(fèi)用高 2004年宣武醫(yī)院醫(yī)保總費(fèi)用： 13,644萬 其中老年人發(fā)生費(fèi)用： 8833萬，占 64.74% 老年人人次均費(fèi)用： 19,190.86元，較普通 病人人次均費(fèi)用（ 13,753.14）高出 39.5% 老年人醫(yī)療服務(wù)使用率高 兩周內(nèi)就診率 : 在通州、海淀及宣武分別是 11.2%、 30.1%和 34.6% 近兩周內(nèi)有病就診率 : 45.7% 城區(qū)老年人年住院率為 : 15.1% 城區(qū) 年 平均住院天數(shù)為 : 5.45 18.63 （湯哲等：北京市老年衛(wèi)生服務(wù)需求研究，中華醫(yī)院管 理雜志， 30（ 8）： 464- 469， 2004） 國家和北京市今后衛(wèi)生工作重點(diǎn) 國

15、家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（ 2006 2020 年） ： 疾病防治重心前移，堅(jiān)持預(yù)防為主、促進(jìn)健 康和防治疾病結(jié)合。 研究預(yù)防和早期診斷關(guān)鍵技術(shù)， 顯著提高重大疾病診斷和防治能力。 中共北京市委關(guān)于制定北京市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展 第十一個(gè)五年規(guī)劃的建議 （ 24）積極發(fā)展衛(wèi)生體育 事業(yè)。 建設(shè)城鄉(xiāng)一體的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系。 建 立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制、疾病預(yù)防控制體 系、醫(yī)療救治體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系、公共衛(wèi)生信 息系統(tǒng)，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)體系、健康教育與健康促進(jìn)體系、婦幼衛(wèi)生保健體 系，為廣大群眾提供更好的公共衛(wèi)生服務(wù)。合理規(guī)劃 醫(yī)院布局， 重點(diǎn)建立健

16、全有效的基層衛(wèi)生服務(wù)管理和 運(yùn)行機(jī)制，努力解決群眾看病難看病貴問題 ，實(shí)現(xiàn) “ 大病進(jìn)醫(yī)院、小病在社區(qū) ” 的目標(biāo)。 什么是老年醫(yī)學(xué)？ 老年醫(yī)學(xué)是研究和處理老年人相關(guān)的健康問題 的專業(yè)，包括：社區(qū)、長期照料和醫(yī)院中的急 性、慢性和康復(fù)等健康問題。 歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會 老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生的職責(zé) 歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會 一位老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生需要具備獲取完整的病人病 史和社會環(huán)境狀況，同時(shí)能夠全面評價(jià)和檢查 老年病人健康狀況的能力；尤其是在發(fā)現(xiàn)不典 型的臨床表現(xiàn)、共患疾病、軀體功能評價(jià)和處 理復(fù)合用藥等方面的能力。 老年人的疾病 -需要管理 在社區(qū)或區(qū)縣醫(yī)院對老年人進(jìn)行疾病初期篩查，治 療常見病、多發(fā)病 （家庭醫(yī)生、

17、預(yù)約門診） ； 把不適宜在社區(qū)醫(yī)治的病人及時(shí)轉(zhuǎn)往醫(yī)療中心或?qū)?科醫(yī)院；而讓診斷明確、病情相對穩(wěn)定的慢性病人 及時(shí)回到社區(qū)實(shí)施康復(fù)治療 （雙向轉(zhuǎn)診） ； 重視提高老年疾病的有效處理，以降低殘疾率和程 度，保持或提高生活質(zhì)量；同時(shí)重視研究疾病的綜 合干預(yù)和預(yù)防 （疾病管理） 老年人疾病管理 以社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù) 以醫(yī)院為主的老年醫(yī)學(xué)服務(wù)：日常門診（老年家庭醫(yī)生 ） 、康復(fù)、長期住院照料 依賴社區(qū)的健康評價(jià)和康復(fù)服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)、社區(qū) 精神衛(wèi)生護(hù)理服務(wù) 與固定醫(yī)院或醫(yī)生建立關(guān)系、建立健康檔案、約診服務(wù) 以?？漆t(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù) 急診、短期住院診斷治療、新技術(shù)服務(wù)、 老年醫(yī)學(xué) 評價(jià) 中心、專病中

18、心（記憶和癡呆門診、跌倒預(yù)防門診、卒 中單元、骨質(zhì)疏松門診、小便失禁門診、老年關(guān)節(jié)疾病 門診、老年糖尿病中心） 疾病的防治和干預(yù) 與社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生建立合作關(guān)系，推薦和轉(zhuǎn)診服務(wù) 老年健康的綜合評估 Comprehensive Geriatric Assessment 老年健康綜合評估是一個(gè)多學(xué)科的 診斷過程，通過確定老年病人在醫(yī) 學(xué)、功能和心理社會等方面存在的 問題和能力以達(dá)到為其治療和長期 隨訪制定綜合計(jì)劃的目的。 工作流程 急診、病房 老年病人 社區(qū) 老年人 評估團(tuán) 隊(duì) 提出診 療計(jì)劃 長期隨 訪 定期評 估 工作流程 提交階段 ： 老年患者或社區(qū)老人存在的問題超出就診醫(yī)生的治療 范圍，

19、由初診醫(yī)生向評估團(tuán)隊(duì)提出綜合評估的申請。 初評階段 ： 由評估團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行調(diào)查和篩查性的檢查，并提出 初步治療計(jì)劃，包括建議進(jìn)行專科檢查的意見。 ?？茩z查階段 ： 患者根據(jù)評估團(tuán)隊(duì)的建議計(jì)劃，到?？漆t(yī)生進(jìn)行詳細(xì) 的?？茩z查。 終評階段 ： 評估團(tuán)隊(duì)根據(jù)?？漆t(yī)生提出的診治意見，進(jìn)行綜合 考慮，并制定患者的長期健康保健診療計(jì)劃。 隨訪階段 ： 定期對患者的健康情況進(jìn)行隨訪觀察，如有變化， 及時(shí)對診療計(jì)劃作出調(diào)整。 工作流程 急診、病房 老年病人 社區(qū) 老年人 評估團(tuán)隊(duì) 初步評估 提出初步計(jì)劃 神經(jīng)科 內(nèi)科各?？?外科各專科 其它各?？?再次評估 提出長期計(jì)劃 長 期 隨 訪 老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)的內(nèi)

20、容 軀體健康方面：病史，體格檢查，尤其注意視 力、聽力、營養(yǎng)狀況和與跌倒和行走困難等； 相關(guān)疾??；實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查； 精神健康方面：智能、行為、情感的評估； 功能狀態(tài)方面：日常生活能、行為和社會活動(dòng) 功能狀態(tài)； 社會和經(jīng)濟(jì)狀況：家庭和收入狀況 居住環(huán)境：安全性和可得到的服務(wù)項(xiàng)目等 在評價(jià)的基礎(chǔ)上給出診斷和綜合治療建議 經(jīng)老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)制定出的保健計(jì) 劃必須要經(jīng)過 家庭會議 的討論修改，除了 核心團(tuán)隊(duì)，患者、主要照料者、家人、朋 友、家庭醫(yī)生都要參加，制定一個(gè)患者能 夠接受，符合實(shí)際情況并能長期執(zhí)行和隨 訪的計(jì)劃。 老年醫(yī)學(xué)綜合評估的目標(biāo) 提高診斷準(zhǔn)確性 選擇最佳的治療方案 提高治療的結(jié)果

21、 提高功能和生活質(zhì)量 選擇最佳的生活場所 /建議最佳的保健環(huán) 境 減少不需要的服務(wù)使用 安排長期的病歷管理 老年人健康綜合管理的效益 減少死亡率（ 14%） 減少住院率（ 26%) 減少再入院（ 12%） 促進(jìn)認(rèn)知功能的改善（ 47%） 促進(jìn)體能的改善（ 72%） 減少出院后的受傷發(fā)生率和推遲殘疾的發(fā)生時(shí) 間 減少入住護(hù)理院和療養(yǎng)院的機(jī)會 特點(diǎn)和意義 為反復(fù)多次入急診搶救和住院的隨訪不 便的難治患者提供長期的解決方案 更重視預(yù)防醫(yī)學(xué)，而非急救醫(yī)學(xué) 使老年病人的長期保健更加完善、全面 ，使其功能提高，治療計(jì)劃改善，以致 生活質(zhì)量提高、發(fā)病率和死亡率降低 由于患者急救住院和專業(yè)護(hù)理時(shí)間的縮 短，就

22、遠(yuǎn)期效果而言，可以節(jié)省老年病 人保健的財(cái)政支出。 可以廣泛應(yīng)用 于不同的老年 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 存在問題和現(xiàn)狀 大多數(shù)是在社區(qū)醫(yī)院或家庭醫(yī)生處進(jìn)行 ，缺乏專業(yè)大夫的參與，因而主要重于 評價(jià)，缺乏有效合理的干預(yù)或治療措施 缺乏有效的關(guān)于干預(yù)措施的研究和信息 分析；近幾年在這方面已有很大的進(jìn)展 老年醫(yī)學(xué)評價(jià)和醫(yī)療管理體系 Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE) 主要結(jié)合老年醫(yī)學(xué)綜合評估 (GCA)和現(xiàn)代 疾病預(yù)防研究的進(jìn)展，開展老年疾病的 綜合評估和綜合干預(yù)治療 主要是在前期研究的基礎(chǔ)上，建立規(guī)范 化的針對不同情況的治

23、療和預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方 案 對廣大普通老年人可以在低投入的情況 下達(dá)到較好的治療和預(yù)防效果 老年人疾病管理網(wǎng)絡(luò)示意圖 : 在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)模式下 ,實(shí)行對老年人的三級醫(yī)療服務(wù) : 第一級： 主要包括各種包括綜合 /?？漆t(yī)院 ,即市級的三 級甲等醫(yī)院和縣區(qū)級的二等醫(yī)院 。 主要提供急性或危重病人的搶救、疑難疾病的 診斷 、 專業(yè)會診和咨詢 ， 醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 。 可設(shè)立門、急診和病房專業(yè)的老年醫(yī)學(xué)綜合評 價(jià)團(tuán)隊(duì)，對老年患者進(jìn)行詳細(xì)、全面的評價(jià)。 第二級： 主要包括社區(qū)的康復(fù)和日間醫(yī)院 。 主要提供老年患者各種疾病的康復(fù)治療，是老年患者在經(jīng)過第 一級治療病情穩(wěn)定后回歸社區(qū)前的過度階段，它不僅可以緩解 綜合 /專

24、科醫(yī)院就診壓力，還可以為老年慢性疾病的康復(fù)、提高 老年患者的軀體和社會功能提供有力保障。 康復(fù)醫(yī)院：一般不提供門 、 急診服務(wù) ， 在治療住院病人方面 ， 總體的模式與綜合 /?？漆t(yī)院基本相同 ， 但更強(qiáng)調(diào)康復(fù) 。 主要收 治經(jīng) “ 綜合 /?？漆t(yī)院 ” 治療后病情相對穩(wěn)定但仍需進(jìn)一步康復(fù) 治療的患者和小部分非急診入院的患者 ， 可設(shè)有特色康復(fù)項(xiàng)目 ， 如中風(fēng)康復(fù)計(jì)劃 、 心臟康復(fù)計(jì)劃 （ 主要冠心病 、 心力衰竭病 人 ） 、 呼吸康復(fù)計(jì)劃 （ 主要 COPD病人 ） 。 康復(fù)醫(yī)院可縮短患者 急診住院的時(shí)間 ， 減輕綜合 /?？漆t(yī)院的就診壓力 。 老年日間醫(yī)院：是康復(fù)醫(yī)院住院患者出院后的延續(xù)

25、康復(fù)服務(wù) ， 又是對一些就診于門急診 、 而未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行的康 復(fù)治療 ， 可縮短住院日期 、 降低費(fèi)用 ， 又使老人獲得最大醫(yī)療 益處的一種方法 。 第三級： 主要包括社區(qū)衛(wèi)生站或鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的家庭醫(yī)生、家庭病床 和老 年康復(fù)和養(yǎng)護(hù)中心（也稱老人院或護(hù)理之家）。 主要提供老年患者的長期社區(qū)保健，它是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的基本 保證。 社區(qū)衛(wèi)生站或鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的家庭醫(yī)生通常是一級 “ 綜合 /?？漆t(yī) 院 ” 和二級 “ 社區(qū)醫(yī)院 ” 對老年居家患者進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià) 后所制定的保健計(jì)劃的實(shí)施者 ， 主要協(xié)助需要保健的 “ 居家老人 ” 的保健計(jì)劃的實(shí)施 、 隨訪 ， 并可進(jìn)行簡單的老年醫(yī)學(xué)的

26、評估 。 家庭病床：主要針對需要長期照料 ， 但行動(dòng)不便的居家老年患者 ， 主要由二級 “ 社區(qū)醫(yī)院 ” 負(fù)責(zé)組建老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì) ， 服務(wù)上門 ， 進(jìn)行長期照料的院外支持 ， 并對照料者進(jìn)行指導(dǎo) 。 老年康復(fù)和養(yǎng)護(hù)中心是針對需要長期照料但又無親人在身邊的老 年患者 ， 它也需要二級 “ 社區(qū)醫(yī)院 ” 對它的支持 ， 通常由康復(fù)和 日間醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士定期到這些地方對老人進(jìn)行診治 。 除了以上三級網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)， 老年疾病管 理中心及其管理員 也是重要的環(huán)節(jié)，他也 被稱為保健管理者或保健協(xié)調(diào)者，是一種 優(yōu)秀的資源，尤其是對那些不知道他們真 正需要什么或如何更有效利用現(xiàn)有服務(wù)資 源的人們。 他們能處理一個(gè)

27、老年患者保健 的諸多方面問題，提供廣泛的服務(wù)，并指 導(dǎo)老年患者對三級醫(yī)療服務(wù)的選擇。 在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)模式下 , 老年病人就診的模式： 無論是居家老人還是住在 老年康復(fù)和養(yǎng)護(hù)中心的老人 ， 平時(shí)由社區(qū)的 家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院的老年評估團(tuán)隊(duì)對老人的照料者進(jìn)行健康保健計(jì) 劃實(shí)施的指導(dǎo) ， 并定期對老人做老年醫(yī)學(xué)綜合評估和隨訪； 當(dāng)有應(yīng)激情況發(fā)生時(shí) ， 根據(jù)患者的情況 ， 由病歷管理員安排患者到綜 合 /?？漆t(yī)院或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救或康復(fù)治療； 在綜合 /?？漆t(yī)院 ， 當(dāng)患者病情穩(wěn)定之后 ， 由病歷管理員根據(jù)情況安 排到社區(qū)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療； 病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后 ， 到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn) ， 由病歷管理員安排回到

28、家庭或老 人院再次接受家庭醫(yī)生和老年評估團(tuán)隊(duì)長期保健指導(dǎo) ， 如果有必要還 可在社區(qū)老人日間醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù) ， 直到痊愈 。 老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)隊(duì)伍 由老年醫(yī)學(xué)大夫、相關(guān)?？拼蠓?、社 區(qū)家庭醫(yī)生、護(hù)士、老年學(xué)工作者等 多學(xué)科人員組成。 根據(jù)就診場所的不同，評價(jià)團(tuán)隊(duì)的組成也不同。 通常下，老年?？漆t(yī)生、老年專科護(hù)士和老年社會工作者組成 核 心團(tuán)隊(duì) 。 在綜合 /專科醫(yī)院，可由核心團(tuán)隊(duì)和各個(gè)專科醫(yī)師對患者進(jìn)行全 面、綜合的評價(jià)； 在社區(qū)醫(yī)院，因?yàn)楦⒅乜祻?fù)，核心團(tuán)隊(duì)還應(yīng)包括物理治療師（ PT）和職業(yè)治療師（ OT），聯(lián)合其他專科醫(yī)師進(jìn)行全面、綜合的 評價(jià)； 社區(qū)醫(yī)院派出的支援家庭病房和老年康復(fù)和養(yǎng)護(hù)中心的隨訪團(tuán)隊(duì) 可以是核心團(tuán)隊(duì)，也可以是老年?？漆t(yī)生或老年專科護(hù)士； 社區(qū)家庭醫(yī)生也可以單獨(dú)對患者進(jìn)行簡單的老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)。 老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)干預(yù)舉例 疾病和殘疾的預(yù)防 是老年醫(yī)學(xué)中的重要組成部分 在很大程度上依賴于科學(xué)研究 相關(guān)信息的分析和綜合以及傳播格外重 要 需要專業(yè)性強(qiáng)、科研能力強(qiáng)和綜合知識 和技能高的人才 在三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式下，老年醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)的模式 圖：