《金匱要略》與風(fēng)濕病的研究

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,金匱要略與風(fēng)濕病的研究,金匱教研室,風(fēng)濕免疫科,一、風(fēng)濕病的概念,中醫(yī)風(fēng)濕病的概念是根據(jù)1986年3月衛(wèi)生部在北京召開的中醫(yī)證候規(guī)范學(xué)術(shù)會(huì)議上，老中醫(yī)專家和中西醫(yī)結(jié)合專家提出的疾病定義草案確定的。,中醫(yī)風(fēng)濕?。幢宰C、痹?。┦侨梭w營衛(wèi)失調(diào)，感受風(fēng)寒濕熱之邪，合而為??；或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動(dòng)受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。,它大體與西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕類疾

2、?。ê?jiǎn)稱風(fēng)濕病）相類同。,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：凡侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風(fēng)濕病的范疇。,其病因既包括人們傳統(tǒng)概念所指的受風(fēng)、受冷、潮濕等環(huán)境因素，也包括感染性因素、免疫學(xué)因素、代謝性因素、內(nèi)分泌性因素、退變性因素等，其病變范圍可以是局限的，也可以是以關(guān)節(jié)痛等局部癥狀為其臨床表現(xiàn)之一的全身性疾病。,風(fēng)濕性疾病的分類,根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性疾病的命名和分類(1983),彌漫性結(jié)締組織病,1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2.幼年關(guān)節(jié)炎,3.紅斑狼瘡,4.硬皮病,5.彌漫性筋膜炎,6.多肌炎,7.壞死性血管炎和其他血管病,8.干燥綜合征,9.重疊綜合

3、征,10.其他,與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎,1.強(qiáng)直性脊柱炎,2.瑞特(Reiter)綜合征,3.銀屑病關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎,1.原發(fā)性,2.繼發(fā)性,感染所致風(fēng)濕性綜合征,1.直接性,A細(xì)菌性,B病毒性,C真菌性,D寄生蟲性,2.反應(yīng)性,A細(xì)菌性,a急性風(fēng)濕熱,b急性心內(nèi)膜炎,B病毒性,C免疫后,D其他,伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病,1.結(jié)晶引起疾病,A 單鈉尿酸鹽(痛風(fēng)),B 雙水焦磷酸鹽鈣(假痛風(fēng)),2.其他生物化學(xué)異常,A 淀粉樣變性,B 血友病,C 其他先天性代謝異常,D 內(nèi)分泌病,E 免疫缺陷病,腫瘤,1.原發(fā)性,2.繼發(fā)性,神經(jīng)血管疾病,1.神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎(charcot關(guān)節(jié)炎),2

4、.擠壓綜合征,骨及軟骨疾病,1.骨質(zhì)疏松,2.骨軟化,關(guān)節(jié)外疾病,1.關(guān)節(jié)旁疾病,2.椎間盤病,3.特發(fā)性腰痛,4.其他痛綜合征,其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病,1.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病,2.間歇性關(guān)節(jié)積液,3.藥物相關(guān)的風(fēng)濕性綜合征,4.多中心網(wǎng)織組織細(xì)胞增多癥,5.絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,6.肉瘤,7.維生素C缺乏,8.胰腺病,9.慢性活動(dòng)性肝炎,10.骨肌肉創(chuàng)作,二、風(fēng)濕病與金匱要略（一）關(guān)于病名,金匱要略首先提出了“,風(fēng)濕,”與“歷節(jié)”的病名。,痙濕暍病篇“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，,名風(fēng)濕,。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”。,將“濕病”、“狐惑病”、“陰陽毒”、“歷節(jié)”、“血痹”分專篇論述，還提

5、出了“濕痹”、“風(fēng)痹”等病名，均可列屬風(fēng)濕病的范疇。,濕病,是由于陽氣不足，感受外濕，或兼風(fēng)挾寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)而引起的，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證的疾病。,屬于風(fēng)寒濕痹范疇，與感染所致的風(fēng)濕性綜合征、風(fēng)濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎相類似。,歷節(jié)病,以關(guān)節(jié)腫大變形、疼痛、難以屈伸為臨床主要表現(xiàn)。,與一般的痹證不同，這可能是仲景立濕病與歷節(jié)以示二者區(qū)別的初衷。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，多將歷節(jié)病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相聯(lián)系。,血痹,是一種因氣血不足，感受風(fēng)邪，血行澀滯所引起的，以肢體局部麻木不仁，嚴(yán)重者也可有輕度疼痛為主的疾病。,臨床上末梢神經(jīng)炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、硬皮病、皮肌炎、血管閉塞性脈管炎、糖尿

6、病周圍神經(jīng)病變等病證屬于氣虛血滯、營衛(wèi)不和者。,狐惑病,以咽喉及前后二陰潰爛和目赤如鳩眼為臨床特點(diǎn)。,現(xiàn)在一般認(rèn)為狐惑病大體相當(dāng)于,白塞氏綜合征,，不少學(xué)者將兩者的證治規(guī)律相聯(lián)系，并對(duì)狐惑病進(jìn)行了不少補(bǔ)充。,陰陽毒,由感受疫毒而發(fā)，以發(fā)斑、咽喉痛為主證。,臨床上常將陰陽毒與紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性紅斑、過敏性紫癜、紅斑性肢痛癥相聯(lián)系，用升麻鱉甲湯治療而收效,（二）病因病機(jī),繼承內(nèi)經(jīng)理論，風(fēng)濕病的發(fā)生是邪正交爭(zhēng)的結(jié)果。,六淫雜感是外在的致病因素，營衛(wèi)氣血失調(diào)和臟腑功能紊亂是風(fēng)濕病形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。,六淫雜至：或風(fēng)寒相合，或寒濕相兼，或風(fēng)濕、濕熱并見，或毒火、燥邪外侵，由于體質(zhì)陰陽之偏勝，感邪后有寒、熱之化

7、。,風(fēng)濕病日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍臟腑，則臟腑內(nèi)傷而出現(xiàn)各種臟腑證候，兼之痰瘀內(nèi)生，留著骨骱關(guān)節(jié)，致風(fēng)濕病纏綿難已。,風(fēng)寒濕邪侵入，不通則痛,虛而感邪,肝腎氣血不足，不榮則痛,體質(zhì)偏勝，合邪不同,（三）辨證特點(diǎn),辨病性,辨病位,辨虛實(shí),（四）風(fēng)濕病的治療原則,扶正與祛邪,同病異治與異病同治,未病先防與既病防變,（五）風(fēng)濕病的治法,散寒、祛風(fēng)、除濕、清熱是祛邪之常法。,和營衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝腎是扶正之常法。,微汗法,通利小便,溫通散寒,清熱解肌,（六）金匱方藥治療風(fēng)濕病,麻黃類方 開腠發(fā)汗,烏附類方 散寒止痛,石膏類方 清熱和絡(luò),防己類方 祛風(fēng)除濕,黃芪桂枝類方 扶正蠲痹,蟲類藥方 剔透通絡(luò),

8、三、通痹靈的研制,組方：桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黃8 kg、白術(shù)14 kg、防風(fēng)11 kg、制川烏6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、沒藥6 kg、蜈蚣750條、制馬錢子04g/日（工藝略）,桂枝芍藥知母湯,“桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)四兩、附子二枚（炮）”九味藥組成，治療風(fēng)寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。通痹靈即由此方加減而成。,方解,桂枝、麻黃,、,烏頭,通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；,麻黃得白術(shù),可除表里之濕，,麻黃配烏頭,可散表里之寒。,白芍合知母,以益陰清熱，配,甘草,以

9、酸甘化陰，伍,白術(shù),則益氣和陰養(yǎng)血；,玉竹得白芍,相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤筋骨；,蜈蚣,性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風(fēng)、剔絡(luò)除邪。,乳香,、,沒藥,相須為用，能宣通臟腑，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，舒筋活絡(luò)止痛,防風(fēng),善祛風(fēng)消腫。,水牛角,清氣血之熱而不傷陰，,馬錢子,消腫止痛，可散血熱。,生姜,、,甘草,和中調(diào)藥。,功效,全方宣通并用，寒熱共調(diào)，氣血兼顧，陰陽相濟(jì)，共奏,祛風(fēng)除濕、散寒通陽、滋陰清熱、活血通絡(luò)、化瘀止痛之效。,有關(guān)AS的病因病機(jī),腎虛致痹說,：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。,正虛邪實(shí)致痹說,：總的病機(jī)為虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。,在內(nèi)為肝腎虧虛，督脈失

10、養(yǎng)；在外為風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內(nèi)外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強(qiáng)直。,正虛招邪，邪戀損正，如是反復(fù)，虛虛實(shí)實(shí)。,病程中隨著陰陽偏勝、藥食等的影響，致內(nèi)生之寒、熱，而現(xiàn)寒熱相兼。,對(duì)AS病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí),虛,實(shí),先天腎氣（陽）不足,衛(wèi)陽不足,督脈先虛,肝腎陰津不足,骨、關(guān)節(jié)、筋脈失養(yǎng),表,里,由氣及血,風(fēng)寒濕邪,外侵風(fēng)寒濕邪,內(nèi)生寒濕痰瘀熱,風(fēng)寒濕雜至,四、通痹靈治療強(qiáng)直性脊柱炎近期臨床療效評(píng)價(jià),目的,評(píng)價(jià)通痹靈治療活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的臨床療效、毒副反應(yīng)。,臨床資料,69例AS患者符合1984年Van der linden提出的強(qiáng)直性脊柱炎修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)。,納入

11、標(biāo)準(zhǔn)：,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。,年齡12-45歲。,具有活動(dòng)性病變。,停用其它抗風(fēng)濕藥：非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其它改變病情藥至少1月以上。,愿意接受24周治療和檢查者。,排除標(biāo)準(zhǔn)：,年齡小于12歲及大于45歲者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本藥過敏者。,非活動(dòng)期患者。,合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者。,凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，及中斷觀察者。,病情活動(dòng)性判定標(biāo)準(zhǔn),符合以下4項(xiàng)以上者為活動(dòng)期：,晨僵30分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；,外周關(guān)節(jié)炎；血沉（ESR）30mm/h（魏氏法）；,C-反應(yīng)蛋白8.0mg/L；血清IgA39g/L；,脊柱痛；晝或夜間雙臀痛。,疾病分期

12、與分級(jí),參考1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期.,整體功能分級(jí)及積分、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)參中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)痹病學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn).,方法,采用隨機(jī)對(duì)照單盲雙模擬的方法，將69例活動(dòng)期AS分為通痹靈治療組（36例）和消炎痛對(duì)照組（33例）。,通痹靈組以通痹靈A，1次6片，1天3次，消炎痛組以通痹靈A，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。,兩組療程均為24周。治療期間，停用其他對(duì)AS有治療作用的藥物。,觀測(cè)指標(biāo),病情觀測(cè)指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、整體功能積分、晨僵時(shí)間，Schober試驗(yàn)，指地距離、胸廓擴(kuò)張度。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）；C-反應(yīng)蛋

13、白（火箭電泳法）；血沉。,血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖；,X線骨盆片：由專人、專機(jī)（用PHILIPS MD3/DSI型機(jī)電視下攝片，具放大影像功能）攝片、閱片。,服藥副作用記錄。,以上、項(xiàng)，治療前及治療后4周復(fù)查，X線檢查于治療前及治療24周后檢查。,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)判定療效中西醫(yī)結(jié)合雜志1989，9(1):5253。,影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照曹來賓等所用標(biāo)準(zhǔn)中華放射學(xué)雜志，1995；29（2）:9598對(duì)骶髂關(guān)節(jié)按照侵蝕、硬化和強(qiáng)直的基本病理改變的程度及病變范圍進(jìn)行評(píng)分。,結(jié)果,總有效率兩組間無顯著差異（P005），但通痹靈組控顯率優(yōu)于消炎痛組（P001）。,兩組治療前后疼痛積分、晨僵時(shí)間和指地距離改善明顯（P005）。通痹靈組關(guān)節(jié)腫脹積分、Schober試驗(yàn)、整體功能、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（ESR、CRP、PLT、IgG、IgA、IgM）和骶髂關(guān)節(jié)影像積分均有明顯改善（P005）。兩組治療后比較：通痹靈組改善腫脹積分、晨僵時(shí)間、指地距離、整體功能和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（除CRP外）優(yōu)于消炎痛組（P001或005）。,通痹靈組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。,結(jié)論,通痹靈對(duì)活動(dòng)期AS具有改善臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的作用，且對(duì)AS骨質(zhì)損害具有保護(hù)作用，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。,通痹靈治療AS-療程半年,思考,金匱要略理法方藥對(duì)風(fēng)濕病有何指導(dǎo)意義？,