臨床醫(yī)學2011NCCN乳腺癌臨床實踐指南

單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）,2012版,非浸潤性乳腺癌小葉原位癌,診斷,檢查,減低風險措施,檢測,乳腺活檢發(fā)現(xiàn)的小葉原位癌,0期,Tis，N0，M0,病史和體檢,雙 側(cè) 乳 房 X,線攝片,病理檢查,活檢為粗針,穿 刺 活 檢,（非手術(shù)活,檢）,初次活檢為,手術(shù)活檢,行手術(shù)切除,活檢,導管原位癌,或浸潤性癌,小葉原位癌,不伴其他癌,根據(jù)相應的,N C C N指南,進行處理,降低乳腺癌風,險的咨詢,根據(jù),NCCN乳腺癌降低,風險指南,以及,NCCN乳腺癌篩查,和診斷指南,進行監(jiān)測,非浸潤性乳腺癌,導管原位癌,診斷,檢查,主要治療,導管原位癌,0期,Tis，N0，M0,1,病史和體檢,雙側(cè)乳房X線攝片,病理檢查2,明確腫瘤雌激素受體狀態(tài),遺傳性乳腺癌高危患者應,接受遺傳學咨詢3,腫塊切除，不進行腋窩淋巴結(jié)處理,，+全乳放療，,或,全乳切除前哨淋巴結(jié)活檢,，乳房重建,或,腫塊切除，不進行腋窩淋巴結(jié)處理，,不進行放療,非浸潤性乳腺癌,導管原位癌,對于明顯為單純導管原位癌的患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不應當進行全腋窩淋巴結(jié)清掃，,然而，仍有一小部分明顯為單純導管原位癌的患者最后在進行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌。,如果明顯為單純導管原位癌的患者準備接受全乳切除或進行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)部位對將來前哨淋巴結(jié)活檢可能帶來的影響，可考慮在當前手術(shù)中進行前哨淋巴結(jié)活檢。,非浸潤性乳腺癌,導管原位癌,導管原位癌保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復發(fā)風險。復發(fā)中約一半是浸潤性乳腺癌，一半是導管原位癌。,許多因素決定局部復發(fā)的風險；腫塊可觸及、體積大、分級高、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、年齡小于50歲者風險高。,對部分患者，如患者和醫(yī)生認為復發(fā)風險“低”，可僅接受手術(shù)切除治療。所有評價資料都顯示三種局部治療方案的患者生存時間沒有差別。,非浸潤性乳腺癌,導管原位癌,術(shù)后治療,監(jiān)測/隨訪,保乳手術(shù)后降低同側(cè)乳腺癌風險的治療：,以下情形考慮他莫昔芬l,5年治療：,1、接受保乳手術(shù)（腫塊切除）加放療的患者，尤其是ER陽性的導管原位癌患者。ER陰性的導管原位癌患者他莫昔芬治療效果不確定。,2、僅接受保乳手術(shù)的患者,保乳手術(shù)或全乳切除術(shù)后，降低對側(cè)第二癌風險的治療：,咨詢采用他莫昔芬降低風險的價值,每間隔612個月進行1次病情隨訪并進行體格檢查，持續(xù)5年，以后每年1次；,每12個月進行1次乳房X線攝片保乳手術(shù)者放療后每612個月1次；,如果應用他莫昔芬治療，則根據(jù)NCCN乳腺癌降低風險指南進行監(jiān)測,非浸潤性乳腺癌,導管原位癌切緣狀況,關(guān)于導管原位癌中陰性病理切緣的定義還存在很大的分歧。分歧的產(chǎn)生有以下幾個原因：疾病存在異質(zhì)性、難以區(qū)分增生的不同狀況、切緣位置的解剖考慮，以及缺乏有關(guān)導管原位癌預后因素的前瞻性資料。,專家普遍認為，大于10 mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）。,小于1 mm的切緣被認為不足夠。,對于范圍在110 mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復發(fā)率越低。但是對于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術(shù)切緣不足1 mm并不一定要進行再次手術(shù)，但可以對腫塊切除部位進行較大劑量推量照射（2B類）。,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期的檢查,臨床分期,檢查,I期,T1，N0，M0,或,IIA期,T0，N1，M0,T1，N1，M0,T2，N0，M0,或,IIB期,T2，N1，M0,T3，N0，M0,或,IIIA期,僅T3，N1，M0,基本檢查項目包括：,病史和體檢,全血細胞計數(shù)（包括血小板計數(shù)）,肝功能檢查和堿性磷酸酶檢測,雙側(cè)乳房X線攝片，必要時行乳腺及相應引流區(qū)域超聲檢查,病理檢查,明確腫瘤ER、PR和HER-2狀況,遺傳性乳腺癌高?；颊哌M行遺傳學咨詢,乳腺影像學檢查備選項目：,乳腺MRI,如為臨床IIIA期（T3，N1，M0），考慮以下檢查：,骨掃描,腹部盆腔超聲，疑有臟器轉(zhuǎn)移時，再進行CT或MRI檢查,胸部影像學檢查,根據(jù)癥狀或體征做補充檢查：,以下情況應進行骨掃描,局部骨痛癥狀；堿性磷酸酶升高,如果堿性磷酸酶升高，肝功能異常，有腹部癥狀，腹部或盆腔體檢發(fā),現(xiàn)有異常體征，則行腹部盆腔超聲或CT或MRI檢查,胸部影像學檢查（如出現(xiàn)肺部癥狀）,可選擇FDG PET/CT（T3，N1，M0）,如果有指征，考慮進行生育咨詢,浸潤性乳腺癌,PET或PET/CT掃描并不適用于臨床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常規(guī)分期檢查結(jié)果難以判斷或者存在疑問，特別是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性患者中，F(xiàn)DG PET/CT可以很有效地協(xié)助診斷。,FDGPET/CT聯(lián)合常規(guī)的分期檢查方法還能夠檢測出局部晚期乳腺癌病例中未被懷疑的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠處轉(zhuǎn)移。,乳腺癌的臨床分期,TNM臨床分期:0期 T,is,N,0,M,0,I期 T,1,N,0,M,0,IIa期 T,0,N,1,M,0,，T,1,N,0,M,0,T,2,N,0,M,0,IIb期 T,2,N,1,M,0,，T,3,N,0,M,0,IIIa期 T,0,N,2,M,0,，T,1,N,2,M,0,，T,2,N,2,M,0,，T,3,N,1,M,0,，T,3,N,2,M,0,IIIb期 T,4,N,0,M,0,，T,4,N,1,M,0,，T,4,N,2,M,0,IIIc期 任何TN,3,M,0,IV 期 任何T任何NM,1,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,腫塊切除加外科腋窩分期,或,全乳切除加外科腋窩分期,乳房重建,或,如為T2或T3，且除了腫瘤大小以外,都符合保乳手術(shù)的標準,4個陽性腋窩淋巴結(jié),13個陽性腋窩淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)陰性,全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的,推量照射（1類）及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。,考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,如果有化療指征，放療應在化療后進行。,如果有化療指征，化療后予全乳放療加或不加瘤床的光,子、近距離治療或電子束的推量照射。,強烈考慮鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。,考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,如果有化療指征，放療應在化療后進行。,全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的,推量照射，在選擇性的低?；颊咭嗫煽紤]進行部分乳,房放療。,如果有化療指征，放療應在化療后進行1,局部治療,考慮術(shù)前化療指南,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,對于年齡70歲、ER陽性、臨床淋巴結(jié)陰性、T1腫瘤且接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可免予乳腺放療,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,全乳切除術(shù),+外科腋窩分期，,乳房重建,腋窩淋巴結(jié)陰性、腫瘤5 cm，,但切緣距腫瘤5 cm,或,切緣陽性,化療后行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū),放療?？梢钥紤]內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,積極考慮化療后行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流,區(qū)放療；如要進行放療，可以考慮內(nèi)乳淋,巴結(jié)放療。,伴有脈管癌栓,不伴有脈管癌栓,不做放療,考慮行胸壁鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療?？?以考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,化療后行胸壁放療,全身輔助治療,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,放療尤其適合合并其他高危因素的患者：如年齡3cm、激素受體陰性等,浸潤性乳腺癌,全身輔助治療,組織學類型,激素受體狀態(tài),HER-2狀態(tài),全身輔助治療,導管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,ER陽性,和/或,PR陽性,ER陰性,和,PR陰性,HER-2陽性,激素受體陽性、HER-2陽性乳腺癌的全身輔助治療,激素受體陰性、HER-2陽性乳腺癌的全身輔助治療,HER-2陰性,HER-2陽性,HER-2陰性,激素受體陽性、HER-2陰性乳腺癌的全身輔助治療,激素受體陰性、HER-2陰性乳腺癌的全身輔助治療,小管癌,粘液癌,ER陽性,和/或,PR陽性,ER陰性,和,PR陰性,見組織學類型良好的乳腺癌全身輔助治療,導管癌包括髓樣癌和微乳頭狀癌,腫瘤分期為T1a和T1b且淋巴結(jié)陰性的患者即使HER-2擴增或過表達，預后也通常較好。該類人群尚未在現(xiàn)有的隨機試驗中進行研究。該類患者是否使用曲妥珠單抗治療必須要權(quán)衡曲妥珠單抗已知的毒副作用，例如心臟毒性和該藥對該類患者尚未確定的絕對獲益,浸潤性乳腺癌,激素受體陽性、HER-2陽性乳腺癌的全身輔助治療,導管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽性（指1個或,多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個,或多個2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,原發(fā)腫瘤微浸潤0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,+曲妥珠單抗,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,pN0,pN1mi,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療,+曲妥珠單抗,浸潤性乳腺癌,激素受體陽性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,導管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽性（指1個或,多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個,或多個2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,原發(fā)腫瘤微浸潤0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,+曲妥珠單抗,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,考慮21基因,RT-PCR復,發(fā)風險監(jiān)測,浸潤性乳腺癌,激素受體陽性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽性（指1個或,多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個,或多個2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,導管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,原發(fā)腫瘤微浸潤0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫,0.61.0 cm,（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm,（pT1c，,pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,pN0,或,pN1mi,未做,低復發(fā)評分,（2 mm的轉(zhuǎn)移灶,原發(fā)腫瘤微浸潤0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不進行輔助化療,考慮輔助化療,+曲妥珠單抗,考慮輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助化療,+曲妥珠單抗,浸潤性乳腺癌,激素受體陰性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,導管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽性（指1個或,多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個,或多個2 mm的轉(zhuǎn)移灶,原發(fā)腫瘤微浸潤0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不進行輔助治療,考慮輔助化療,考慮輔助化療,輔助化療,輔助化療,浸潤性乳腺癌,組織學類型良好的乳腺癌的全身輔助治療,小管癌,粘液癌,ER陽性,和/或,PR陽性,ER陰性,和,PR陰性,ER陽性,和/或,PR陽性,ER陰性,和,PR陰性,pT1c，pT2，pT3；及,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽性（指1個或,多個同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個,或多個2 mm的轉(zhuǎn)移灶,=3cm,復查ER/PR狀態(tài),不進行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助