新型冠狀病毒.

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1、 新型冠狀病毒感 染病例診療方案 （2012年第1版） 前言自2012年6月以來，近3個月內(nèi)在沙特和卡塔爾各出現(xiàn)1例嚴重急性下呼吸道感染病例，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)對呼吸道和肺解剖標本進行泛冠狀病毒聚合酶鏈式反應（PCR）擴增和病毒分離，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，確定2例病例的感染病原均為同一種新型冠狀病毒。 第一例患者為60歲男性沙特阿拉伯人，于6月20日病死；第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因發(fā)生嚴重呼吸道感染收住當?shù)刂匕Y監(jiān)護病房，于9月11日被轉(zhuǎn)運至英國救治，目前仍處于病危狀態(tài)。前言 前言從核酸序列相似性的角度，這一新型

2、致病的冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我國大陸及香港SARS 冠狀病毒與該新病毒相應區(qū)段核苷酸同源性為70-80% ） 前言在流行病學方面未發(fā)現(xiàn)先證病例相關的第二代病例，未見人間傳播的證據(jù)，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學特征。疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后疾病的嚴重程度等均也未得到證實，同時也不能完全排除動物源性感染 前言在診斷上，除了急性呼吸道感染表現(xiàn)外，主要是通過實驗室對泛冠狀病毒的保守序列進行擴增，必要時進行對擴增產(chǎn)物進行測序，并在臨床收集的標本中分離培養(yǎng)病毒等相關病原。與此同時，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。 前言由于目前病例數(shù)量少，尚

3、無確切的臨床規(guī)律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARS-CoV）所致嚴重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）的診療方案為主要參考，制定本診療方案 。 病原學 新型冠狀病毒的結(jié)構、性狀、生物學和分子生物學特征隨著研究的深入，有待于進一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使應用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動物感染源。 流行病學 目前已經(jīng)報告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病以

4、中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙塔阿拉伯兩個國家 發(fā)病機制和病理 新型冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARS-CoV感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。 發(fā)病機制和病理第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 (ACE2) 結(jié)合，還可同時與9-O-乙

5、酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。目前還沒發(fā)現(xiàn)OC43 和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下因一系列級聯(lián)反應，發(fā)生“細胞因子風暴”。 發(fā)病機制和病理從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。 潛伏期據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。 臨床表現(xiàn) 突然起病，高熱，體溫可達39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至

6、危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。 影像學表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速 實驗室檢查 一般實驗室檢查。（1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。 病原學相關檢查主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內(nèi)的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或

7、肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。 病原學相關檢查（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。 病原學相關檢查（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出新型冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關標準流程。 病原學相關檢查（3）血清學診斷：檢測新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義

8、，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內(nèi)實施微量中和實驗。 臨床診斷WHO于 9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標準。 （一）疑似病例患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學史，但尚無實驗室確認依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38C、咳嗽；有胸部影像學改變、腎功能改變等。 2.流行病學史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。 （二）確診病例滿足疑似病例標準，且新型冠狀病毒病原學檢測陽性。 鑒別診斷主要與其他病毒和細菌等所致的肺炎、腎功能損害進行鑒別，也要與特殊的非感染性疾?。L濕免疫

9、病）進行鑒別。 治療基本原則 1.根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應盡早住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施。 2.一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。 治療基本原則 3.抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARS-CoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。 4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥

10、物。僅在繼發(fā)細菌感染時應用。 .中醫(yī)中藥 5：依據(jù)中醫(yī)學“外感熱病、風溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行：（1）外邪閉肺證主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘。推薦方劑：射干麻黃湯合銀翹散加減。 中醫(yī)中藥（2）痰熱壅肺證主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺定喘。推薦方劑：麻杏甘石湯合宣白承氣湯加味。 中醫(yī)中藥（3）正傷邪戀證主癥：恢復期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減 重癥病例的治療建議對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持

11、。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。 出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應科室治療其他疾病。 山東省新型冠狀病毒診療專家組名單組 長 高大川 山東省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師副組長 王春亭 山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)肖 偉 山東大學齊魯醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師吳大瑋 山東大學齊魯醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師徐愛強 山東省疾病預防控制中心 流行病學 主任醫(yī)師 成 員 馬立憲 山東大學齊魯醫(yī)院 感染科 主任醫(yī)師于文成 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師王紀文 山東大學齊魯醫(yī)院 兒科 主任醫(yī)師王傳新 山東

12、大學齊魯醫(yī)院 檢驗科 主任技師王顯軍 山東省疾病預防控制中心 流行病學 主任醫(yī)師盧志明 山東省立醫(yī)院 檢驗科 主任檢驗師田 軍 山東省醫(yī)學影像研究所 醫(yī)學影像 主任醫(yī)師孫文秀 山東省立醫(yī)院 兒科 主任醫(yī)師孫運波 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師李 忠 山東省疾病預防控制中心 病原生物學 主任技師張 偉 山東省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師鄭 心 山東省中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師胡 華 山東省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師姜淑娟 山東省立醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師徐玉榮 山東省胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主任醫(yī)師 徐卓東 山東省醫(yī)學影像研究所 醫(yī)學影像 主任醫(yī)師蓋中濤 濟

13、南市傳染病醫(yī)院 傳染科 主任醫(yī)師解 建 山東省千佛山醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師解 晨 山東省立醫(yī)院 醫(yī)院感染管理 主任護師 新型冠狀病毒疫情醫(yī)療救治準備工作情況匯總表_市衛(wèi)生局（蓋章） 報告日期2012年_月_日_時 注:本市醫(yī)療救治準備工作開展具體情況、工作預案以及定點醫(yī)院詳細信息（包括定點醫(yī)院名稱、醫(yī)院類型、等級、ICU床位數(shù)、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等），應以正式報告形式與本表一并于10月12日前報我廳。填表人_ 聯(lián)系電話_是否制定工作預案 是否成立省級診療專家組 是否指定定點醫(yī)院 是否開展相關醫(yī)務人員培訓 是否組織醫(yī)療救治、轉(zhuǎn)運相關演練 工作情況（填:是/否） 謝謝！ 人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。