急診 考試重點(diǎn) 復(fù)習(xí)資料

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1、第五章 心悸與心律失常 心律失常：指心臟沖動(dòng)的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)速度，或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床表現(xiàn)為心悸，可由各種病因引起。 1.心律失常的一般分析方法 1、了解臨床資料①一般情況。②病史和心臟病史（暈厥、心絞痛、心衰、休克）③心律失常發(fā)作和對(duì)治療的反應(yīng)。④服藥史 特別是服用洋地黃、排鉀利尿劑、抗心律失常藥。⑤電解質(zhì)紊亂。⑥有無(wú)安放人工心臟起搏器。⑦閱讀以往的心電圖。 2、體格檢查:重點(diǎn)要注意患者的神志及循環(huán)狀態(tài)，即血壓、膚色、末梢循環(huán)及尿量等。 3、分析心電圖① 通讀一遍心電圖② 確定心率③ 分析Ｐ波P 波是否存在?是否為竇性P波？④ 分析ＱＲＳ波 QRS波群形態(tài)

2、如何？時(shí)間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？ P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？⑤ 分析ＳＴ－Ｔ段有無(wú)異常⑥分析心電軸⑦結(jié)論：大致正常心電圖，不正常心電圖 2.致命性心律失常即惡性室性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速 。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和) 心室顫動(dòng)的趨勢(shì)③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng) 3.惡性心律失常的分類(lèi)：按心律失常速率分為：-快速性心律失常 ，-緩慢性心律失常，-傳導(dǎo)緩慢性心律失常 快速心率失常:1．過(guò)早搏動(dòng)：房性、房室交界性、室性2．心動(dòng)過(guò)

3、速:（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）室上性：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（3）室性：室性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性、持續(xù)性）；尖端扭轉(zhuǎn)型；加速性心室自主心律3．撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)4．可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征 緩慢心律失常：1．竇性　 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征2．房室交界性心律3．心室自主心律 傳導(dǎo)緩慢性心律失常1房室傳導(dǎo)阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度。2心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯　 4.竇速的特點(diǎn)，常見(jiàn)病因及治療：特點(diǎn)1、符合竇性心律條件；2、心率100-150次/分3、心率逐漸增快，逐漸減慢。病因：正常人：運(yùn)動(dòng)、緊張、情緒激動(dòng)等； 全身性疾?。喊l(fā)熱、

4、貧血、甲亢等； 藥物影響：阿托品、腎上腺素等；各種器質(zhì)性心臟?。盒募⊙?、心力衰竭等。治療：首選b受體阻滯劑 5．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：突然發(fā)作，突然終止。心電圖（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏。（2）頻率160~250次/min。（3）心律絕對(duì)整齊。 6．室上速急性發(fā)作的處理：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：如伴有低血壓，肺水腫，腦灌注不足等，需要緊急直流電同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：一、興奮迷走神經(jīng)：屏氣法：成人首選。Vasalva動(dòng)作，Muller動(dòng)作；頸動(dòng)脈竇按摩：先右側(cè)，每次5-10秒，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩；壓迫眼球法：每次按壓不超過(guò)10秒，青光眼和高度近視者禁用；刺激咽后壁法。二

5、、藥物治療：腺苷或三磷酸腺苷（ATP），維拉帕米（異搏定），普羅帕酮（心律平），b受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾。毛花甙C（西地蘭），地爾硫卓，胺碘酮，升壓藥。三、拳擊療法。四、食管調(diào)搏。五、直流電復(fù)律：適應(yīng)癥：1、其他治療方法無(wú)效；2、室上速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 7.預(yù)激綜合征： 指的是室上性激動(dòng)在下傳經(jīng)過(guò)正常房室傳導(dǎo)途徑時(shí)，同時(shí)經(jīng)過(guò)附加旁路（特點(diǎn) ：傳導(dǎo)速度快）預(yù)先激動(dòng)部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維；②James束：在后結(jié)間束與房室束之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維； ③Mahaim纖維：在房室結(jié)下部或房室束與心室肌之間出現(xiàn)的異常傳導(dǎo)纖維。預(yù)激綜合征

6、的急救處理：1直流電轉(zhuǎn)復(fù)指征：藥物無(wú)效；缺乏有效藥物；不知該用哪類(lèi)藥物；有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。2同步直流電初始電量（單相）：100-150焦耳 8.心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室顫動(dòng)，心室停搏，電機(jī)械分離。其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。 心室電風(fēng)暴：24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。9。9.房顫與房撲急診處理的原則：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)?？刂菩氖衣省＝档脱ㄋㄈ奈ｋU(xiǎn)性。轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律 10.房顫與房撲緊急電復(fù)律適應(yīng)證：快速房顫或房撲引起血流動(dòng)力學(xué)障礙；陣發(fā)性房顫發(fā)生的

7、頭48小時(shí)以內(nèi)；房顫48小時(shí)后食道超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)左房血栓形。房顫與房撲電復(fù)律禁忌證：洋地黃中毒及低鉀血癥；房顫伴高度或III度AVB或有病竇綜合征；疑有心房?jī)?nèi)血栓者或外周血管栓塞。除顫能量：首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。 11.尖端扭轉(zhuǎn)型室速：臨床特點(diǎn)：后果嚴(yán)重，常伴有QT間期延長(zhǎng)，常伴有低鉀、低鎂，某些藥物如索他洛爾、胺碘酮可導(dǎo)致此型心律失常。 12．二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型）：P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏；P-R間期固定；多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差 高度房室傳導(dǎo)

8、阻滯：比例超過(guò)3:1以上，常有逸搏發(fā)生。 13.三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)：P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性；P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系；P波的頻率較QRS波群頻率快；可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm） 14常見(jiàn)致命性心律失常ECG：室上性心動(dòng)過(guò)速。房顫、房撲。預(yù)激綜合征。室性心動(dòng)過(guò)速：?jiǎn)涡?、多形。室顫、室撲。竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩。房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上） 15.簡(jiǎn)述急性心力衰竭的治療 以消除誘因，環(huán)節(jié)患者緊張情緒，積極氧療，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮為主 ⑴一般治療：①患者取坐位，雙下肢下垂于床邊，以減少靜脈回流，

9、必要時(shí)輪流結(jié)扎四肢 ②吸氧。⑵藥物治療：①鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?。②快速利尿：呋塞米。③血管擴(kuò)張劑：硝普鈉，酚妥拉明，硝酸甘油。④增強(qiáng)心肌收縮能力：強(qiáng)心苷類(lèi)，腎上腺素能受體興奮劑。⑤氨茶堿⑥糖皮質(zhì)激素。⑶機(jī)械輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏動(dòng) ⑷消除誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病 16．Brugada綜合征：多見(jiàn)于男性，男女之比約為8:1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。主要分布于亞洲， 臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。猝死大多發(fā)生在10PM至8AM之間，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)測(cè)幾乎均為室顫，心臟電生理檢查大部分可誘發(fā)多形性室速或室顫。 心電圖具有特征性的 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3） ST呈

10、下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置。 治療：植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)： ICD是目前惟一已證實(shí)對(duì)Brugada綜合征治療有效的方法。 17.尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類(lèi)型的多形態(tài)快速性室性心律失常，發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每3-10個(gè)QRS波群發(fā)生一次尖端扭轉(zhuǎn)，頻率200～250次/分鐘。QT間期通常超過(guò)0.5秒，U波顯著.患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn),甚至心臟驟停。 18.下列情況的室早應(yīng)給予急診治療：急性缺血（AMI、UCAD）尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對(duì)出現(xiàn)的室早。再灌注性心律失常。嚴(yán)重心衰合并室早（LVEF〈40%）。心肺復(fù)蘇后存在的室早。正處于持續(xù)室速

11、頻繁發(fā)作時(shí)期的室早。各種QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早。其他急性情況（如呼衰伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早。 19.非同步高能量電復(fù)律：初始電量：?jiǎn)蜗嗖ǎ?60J。雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J 20.致命性心律失常緊急處理：首先要確認(rèn)的情況：有無(wú)癥狀：急性意識(shí)改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克。有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓下降。臨床其它情況：各臟器疾病。原則：挽救生命，改善癥狀，去除病因。 試題2：心律失常（心室顫動(dòng)） 主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。 病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈

12、厥、氣促。 查體：意識(shí)不清，呼吸停頓，未脈搏，聽(tīng)診心音消失，血壓測(cè)不到。 輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。 答案： 初步診斷：心室顫動(dòng)。 鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；4、頸椎病； 5、 頸原性暈厥。 主要診療措施： 1、識(shí)別判斷：10秒鐘內(nèi)完成； 2、開(kāi)放氣道和建立靜脈通道； 3、人工呼吸；4、胸外按壓；5、除顫和復(fù)律；6、氣管插管后用氣囊或呼吸機(jī)通氣；7、藥物治療： 利多卡因1～1.5mg/kg靜脈注射，無(wú)效，3～5分鐘重復(fù)一次，總量達(dá)3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩

13、慢靜脈注射（大于10分鐘），無(wú)效，可重復(fù)總量達(dá)150mg； 8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 第六章 急腹癥 1.急腹癥（acute abdomen）:是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。急腹癥的診斷、鑒別診斷以及處理時(shí)機(jī)和方法的正確把握十分重要，一旦延誤診斷，處理失當(dāng)，常危及生命 2.腹痛:腹部神經(jīng)受到局部或全身的理化因素刺激后所引起的一系列保護(hù)性防御的總稱(chēng)。 3.牽涉痛:腹腔臟器的疼痛有時(shí)會(huì)引起遠(yuǎn)離內(nèi)臟解剖位置的疼痛。. 4.疼痛性質(zhì):①鈍痛:常來(lái)自壁腹膜，定位準(zhǔn)確 ②脹痛:臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張，定位不清 ③絞痛:空腔臟器痙攣引起，常不能忍

14、受 5.腹痛的性質(zhì):① 持續(xù)性—炎癥、穿孔、破裂出血 ②陣發(fā)性—腸梗阻、結(jié)石 ③持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇 6.根據(jù)腹痛發(fā)作急緩程度分類(lèi):①數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的劇烈疼痛—大血管破裂、穿孔 ②在1-2小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展的腹痛—內(nèi)臟嚴(yán)重缺血、絞窄 ③經(jīng)數(shù)小時(shí)逐步進(jìn)展加重的腹痛—急性炎癥 ④間斷性發(fā)作的絞痛—內(nèi)臟梗阻 7.腹痛定位:收集病史，包括最先疼痛的部位、疼痛的擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移以及牽涉痛的部位。 8.疼痛的程度:①梗阻及化學(xué)刺激引起的腹痛最劇烈3，如穿孔、胰腺炎、輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥 ② 出血性腹痛次之，如肝脾破裂、宮外孕 ③急性炎癥更次之 9.急性腹痛的分類(lèi)與臨床特點(diǎn):⑴炎癥性腹痛:腹痛，發(fā)熱，壓痛或

15、腹肌緊張⑵臟器穿孔性腹痛:突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腹膜刺激征，氣腹 ⑶梗阻性腹痛:陣發(fā)性腹痛，嘔吐，腹脹，排泄障礙 ⑷出血性腹痛:腹痛，隱性出血或顯性出血，失血性休克 ⑸缺血性腹痛:持續(xù)腹痛，隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征 ⑹損傷性腹痛:外傷，腹痛，腹膜炎或內(nèi)出血癥候群 ⑺功能紊亂性或其他疾病所致的腹痛:腹痛無(wú)明確定位，精神因素，全身性疾病史 10.急腹癥緊急處理:⑴危重病情的評(píng)估:①患者出現(xiàn)血壓降低或休克、急性彌漫性腹膜炎，但有脈速（＞130次/分）、高熱（體溫≥39C）或體溫不升（≤36C）、煩躁、冷汗等嚴(yán)重感染中毒癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20109/L或降低，中性多核細(xì)胞增多等。②黃疸伴高熱患者，如

16、膽道系統(tǒng)嚴(yán)重感染， 容易發(fā)生感染性休克 ③對(duì)嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水征，尿少（尿量＜25ml/h）患者，有明顯體液、電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，血鈉＜130mmol/L，鉀＜3.5mmol/L，CO2結(jié)合力＜18mmol/L或＞32mmol/L，堿丟失＞4mmol/L或堿剩余＞4mmol/L，血氧分壓＜60mmHg，氧合指數(shù)降低應(yīng)警惕發(fā)生ARDS。④腹部手術(shù)后近期出現(xiàn)急性腹痛，多數(shù)與手術(shù)有關(guān)，如出血、吻合口瘺、腸梗阻等，少數(shù)是腹腔內(nèi)爆發(fā)性感染、手術(shù)后急性胰腺炎或血管栓塞導(dǎo)致器官梗死等，病情多嚴(yán)重且復(fù)雜。 ⑵保守治療:①禁食水，必要時(shí)給予有效的胃腸減壓。②取半臥位，可緩解腹部肌緊張，減輕疼痛，有利于

17、腹腔液體的引流入盆腔，減少發(fā)生膈下積液感染的機(jī)會(huì)。③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。④應(yīng)用有效抗生素控制感染。⑤對(duì)癥處理，高熱時(shí)，采用物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛劑；疼痛劇烈者給予解痙鎮(zhèn)痛；急性胰腺炎者應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物；對(duì)腸梗阻患者采取安全通便措施。⑥危重患者應(yīng)行重癥監(jiān)測(cè)，包括呼吸功能、血?dú)?、肝腎功能等。對(duì)有手術(shù)指征和有失血的患者，應(yīng)作輸血準(zhǔn)備。對(duì)短時(shí)期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者，早期給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。 ⑶診斷明確的腹痛治療:①需要急診手術(shù)的常見(jiàn)疾病有急性闌尾炎，化膿性梗阻性膽總管炎，化膿性或壞疽性膽囊炎，潰瘍病急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎，絞窄性腸梗阻，肝癌破裂出血等。凡診斷明確，非手術(shù)治療不能

18、遏制病情發(fā)展者，均應(yīng)急診手術(shù)。 ②暫時(shí)采用非手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察病情進(jìn)展，來(lái)決定是中轉(zhuǎn)急診手術(shù)、擇期手術(shù)或無(wú)需手術(shù)。此類(lèi)疾病包括單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍病急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。暫時(shí)采用非手術(shù)治療的患者，除給予各種積極的治療外，應(yīng)根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 ⑷診斷不明確的腹痛治療:①無(wú)明顯腹膜炎患者一般情況較好，可嚴(yán)密觀察生命體征變化，反復(fù)檢查重要臟器功能情況和腹部體征變化。同時(shí)給予必要的治療，包括輸液、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)行胃腸減壓及各種必要的輔助檢查。未明確診斷前慎用嗎啡類(lèi)止痛藥，適當(dāng)選用解痙藥，不能排除腸壞死和腸穿孔時(shí)，禁用瀉藥和灌腸。積極糾正水電解質(zhì)平

19、衡紊亂，觀察期間，定時(shí)重復(fù)檢查患者，有可能逐步明確診斷，診斷不應(yīng)囑隨訪，病情較重者切不可輕易讓患者離院，以免延誤治療。②診斷不明確，腹痛持續(xù)加重者，剖腹探查手術(shù)指征:Ⅰ彌漫性腹膜炎而病因不明者。Ⅱ腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無(wú)好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。Ⅲ腹部癥狀和體征局限，但非手術(shù)治療后范圍不斷擴(kuò)大和加重者。Ⅳ腹腔穿刺抽出不凝固血液，伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。Ⅴ疑有空腔臟器穿孔無(wú)局限趨勢(shì)，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。Ⅵ腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、脈速、全身反應(yīng)嚴(yán)重者。Ⅶ疑有臟器絞窄者。Ⅷ腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難以糾正或逐漸加重者。 11.急性胰腺炎急診處理:⑴

20、非手術(shù)治療:①禁食，胃腸減壓②解痙鎮(zhèn)痛③抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用④支持性治療⑤預(yù)防感染⑥中藥治療⑦重癥監(jiān)護(hù)及器官功能支持⑧血液濾過(guò)治療 ⑵手術(shù)治療:僅限于膽道有梗阻，病情發(fā)展快，非手術(shù)治療無(wú)效者，包括解除膽道梗阻、腹腔灌洗、胰腺床引流以及胰腺壞死組織清除等。 第十章 急性中毒 名詞解釋 1.引起中毒的最小劑量稱(chēng)中毒量。 引起中毒死亡的最小劑量稱(chēng)致死量。 出現(xiàn)中毒時(shí)，血中毒物的濃度稱(chēng)為中毒血濃度。 引起死亡的血中毒物濃度稱(chēng)為致死血濃度。 2.兩種或兩種以上的化學(xué)物同時(shí)或先后作用于機(jī)體，由于聯(lián)合作用使毒性增強(qiáng)，稱(chēng)協(xié)同作用。 與協(xié)同作用相反，一化學(xué)物質(zhì)使另一化學(xué)物質(zhì)的毒性減弱

21、，稱(chēng)為拮抗作用 3.毒物進(jìn)入機(jī)體的途徑 心臟或血管內(nèi)注射>呼吸道吸入>腹腔注射>肌肉注射>皮下注射>口服>直腸灌注 4. 特征性表現(xiàn)和毒物 瞳孔散大 ：顛茄堿類(lèi)，氰化物，酒精，鉤吻堿，烏頭堿 瞳孔縮小 ：有機(jī)磷，阿片，嗎啡及其衍生物，冬眠靈，毒蕈堿，毒扁豆堿，毛果蕓香堿 發(fā)紺：亞硝酸鹽，有機(jī)磷，巴比妥類(lèi)，阿片 脫發(fā)，脫毛：砷，汞，硼砂，鉈等慢性中毒 藍(lán)色尿：含亞甲藍(lán)藥物 綠色尿：含麝香草酚中毒 橘色尿：含氨基比林等中毒 5.急診治療原則： 快：迅速，分秒必爭(zhēng) 穩(wěn)：沉著，鎮(zhèn)定，膽大，果斷 準(zhǔn)：判斷準(zhǔn)確，不要采用錯(cuò)誤方法急救 動(dòng)：關(guān)注動(dòng)態(tài)出現(xiàn)的癥狀 診斷和處理總原

22、則： 1）迅速確立診斷，查找毒源，估計(jì)中毒程度 2）發(fā)現(xiàn)危及生命情況，立即搶救 3）撤離中毒環(huán)境，盡快清除毒物 4）盡早采用有效解毒方法（解毒劑或毒物拮抗劑） 5）支持療法和對(duì)癥處理 6.清除尚未吸收毒物的方法 催吐：神志清楚并配合；物理催吐和藥物催吐 洗胃：6小時(shí)之內(nèi)效果好；吞食腐蝕性藥物的患者禁用；昏迷驚厥慎用；食管靜脈曲張不宜 導(dǎo)瀉：清除腸道毒物；鹽類(lèi)瀉藥 全腸道灌洗：超過(guò)6小時(shí)者和導(dǎo)瀉無(wú)效者；高分子聚乙二醇 局部沖洗 促進(jìn)已吸收毒物排出的方法：強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度；高壓氧治療；血液凈化治療（血液透析、血液灌流、血漿置換） 7. 特效解毒藥： 鉛中毒：異地

23、酸鈉鈣 砷汞銅鉛等中毒：巰基螯合劑（二硫丙醇、二硫丙磺酸） 高鐵血紅蛋白癥：小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)） 氰化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉 有機(jī)磷中毒：阿托品，碘解磷定 阿片類(lèi)中毒：納洛酮 苯二氮卓類(lèi)中毒：氟馬西尼 8有機(jī)磷中毒 1）有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體且具有蒜臭味。易溶于有機(jī)溶劑、難溶于水。 2）有機(jī)磷類(lèi)等農(nóng)藥的毒性作用主要源于抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶和神經(jīng)電生理效應(yīng)，或?qū)χ袠猩窠?jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生影響。 3）臨床表現(xiàn)： （1）急性中毒：膽堿能危象 1毒蕈堿樣癥狀（M型癥狀）：平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐、腹瀉腹痛、流口水、流淚、出汗、呼吸困難、發(fā)紺、瞳孔縮小、眼痛、視

24、物模糊、 2煙堿樣（N樣）癥狀：臨床表現(xiàn)：肌肉震顫、痙攣、肌無(wú)力、肌麻痹； 3中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 興奮、躁動(dòng)、譫語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、呼吸加速、血壓及體溫升高； 繼而轉(zhuǎn)入抑制、昏迷、呼吸麻痹而死亡。 （2） 反跳：指急性有機(jī)磷中毒，特別是樂(lè)果和馬拉硫磷中毒口服，積極搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，穩(wěn)定數(shù)天或一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至昏迷，肺水腫，或突然死亡。 （3） 遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 （4） 中間綜合癥IMS：是指急性有機(jī)磷中毒所引起的一組肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。時(shí)間位于膽堿能危象和遲發(fā)型神經(jīng)病之間。常見(jiàn)急性中毒后1-4天。主要表現(xiàn)：屈頸肌、四肢近端機(jī)肉以及第3到7對(duì)腦

25、神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退。 （5） 局部損害：過(guò)敏性皮炎甚至剝脫性皮炎 9. 阿托品化：應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干，皮膚干燥，顏面潮紅，心率加快，肺部啰音消失等表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)逐漸減少阿托品用量。如患者出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大，神志模糊，譫妄驚厥，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品，酌情毛果蕓香堿，必要血液凈化。 10. 百草枯中毒：急診處理：清排解維 清：阻止毒物繼續(xù)吸收。眼部清水沖洗。白陶土。甘露醇。 排：加速毒物排泄。6小時(shí)后，血液透析，血液灌流。 解：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。中重度，環(huán)磷酰胺。 維：對(duì)癥支持和治療 11. 殺鼠藥 1) 磷化鋅:2~3g致死。與胃酸作用

26、生成PH3.臨床表現(xiàn)口渴、上腹部發(fā)燒，嘔吐物有黑色泡沫 2) 氟已酰胺:又稱(chēng)1081,有機(jī)氟類(lèi).0.1~0.5g致死。神經(jīng)系統(tǒng)毒性。癥狀：頭疼、劇烈抽搐、呼吸抑制、心力衰竭 3) 毒鼠強(qiáng)：其毒性很強(qiáng)，超過(guò)氰化物。中毒癥狀出現(xiàn)很快，中毒表現(xiàn)為類(lèi)似羊兒瘋的大發(fā)作，抽搐，口吐白沫，神志不清，抽搐持續(xù)發(fā)作，間隔時(shí)間有長(zhǎng)有短。有時(shí)會(huì)發(fā)出尖叫，倒地抽搐、昏迷，數(shù)小時(shí)便死亡。 4) 抗凝血類(lèi)：機(jī)制：抑制維生素K1，干擾或破壞凝血酶原。癥狀：廣泛出血 12. 酒精中毒： 1）絕大多數(shù)酒精在胃、十二指腸和空腸的第一段吸收。而后兩者是最主要的部位。由于酒精代謝率恒定，故血液酒精濃度的變化過(guò)程取決于酒精吸

27、收入血的速率。 2）酒精透過(guò)血腦屏障進(jìn)入大腦后會(huì)產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致人體一系列的行為改變。抑制作用從大腦皮層開(kāi)始，隨著濃度的增加，抑制范圍擴(kuò)大，直至到達(dá)延髓中樞而危及生命。 13.砷及砷化物：三氧化砷，三硫化二砷；砷化物遇酸所產(chǎn)生的砷化氫是其毒性的主要來(lái)源。砷鹽易在組織中長(zhǎng)時(shí)間存留，并且積于頭發(fā)皮膚和指甲中。砷化物通過(guò)與線粒體酶的巰基結(jié)合而干擾細(xì)胞呼吸。 第十一章 環(huán)境及理化因素?fù)p傷 濕性淹溺：喉部肌肉松弛，吸入大量水分重賽呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。 干性淹溺：呼吸道和肺泡很少或者無(wú)水吸入，喉痙攣導(dǎo)致窒息。 中暑：人體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫或者強(qiáng)烈輻射環(huán)境中，引起以機(jī)體溫度調(diào)節(jié)中暑功能障礙

28、，汗腺功能衰竭及水電解質(zhì)紊亂等對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不全的表現(xiàn)為特點(diǎn)的一組疾病。 1.淹溺常稱(chēng)為溺水，是一種淹沒(méi)或沉浸在液性介質(zhì)中并導(dǎo)致呼吸損害的過(guò)程。缺氧是其最重要的表現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為窒息，昏迷，意識(shí)不清，呼吸心跳微弱或停止。神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，煩躁不安，抽搐，昏睡，昏迷，肌張力增加，視覺(jué)障礙等。循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱，心音微弱或消失，血壓不穩(wěn)，心律失常，心室顫動(dòng)或心室靜止。呼吸系統(tǒng)：劇烈嗆咳，胸痛，血性泡沫狀痰，呼吸困難等。消化系統(tǒng)：吞入大量水呈胃擴(kuò)張，復(fù)蘇或復(fù)蘇后有嘔吐。泌尿系統(tǒng)：尿液呈橘紅色可有少尿或無(wú)尿。生命體征評(píng)估：1評(píng)估淹溺持續(xù)時(shí)間以及開(kāi)始施救時(shí)間。2觀察意識(shí)，呼吸，脈搏，心律及節(jié)律，皮膚

29、色澤，評(píng)估缺氧，窒息的嚴(yán)重程度。3即是判斷心臟停博，并觀察復(fù)蘇效果。4判斷是否存在低溫。急救處理：清理呼吸道，機(jī)械通氣，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防治肺損傷，防治腦缺氧損傷，控制抽搐。防治低體溫，對(duì)癥治療。 2.中暑根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度分為：先兆中暑，輕癥中暑，重癥中暑。重癥中暑又可分為熱痙攣，熱衰竭，熱射病。中暑的治療措施：先兆中暑應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)環(huán)境，口服淡鹽水，休息后即可。熱痙攣主要為補(bǔ)充氯化鈉。熱衰竭即是補(bǔ)足血容量，防止血壓下降。熱射病：①物理降溫：4℃，按摩②藥物治療：氯丙嗪 觀察血壓③對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，吸氧；補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，用量適宜；糾正水電解質(zhì)紊亂和酸

30、中毒；休克者用用升壓藥，心力衰竭-洋地黃制劑，腦水腫-甘露醇，急性腎衰竭-血液透析，彌散性血管內(nèi)凝血-肝素，必要時(shí)加抗纖維蛋白溶解藥物；糖皮質(zhì)激素用量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；加強(qiáng)護(hù)理 3.毒蛇按毒理作用分：神經(jīng)毒為主的毒蛇，血液毒為主的毒蛇，兼有神經(jīng)毒和血液毒的毒蛇。 4.蛇毒的作用成分：神經(jīng)毒，心臟毒，溶細(xì)胞毒，凝血毒，抗凝血毒，各種酶。 5.燒傷面積九分法：頭部（發(fā)3，面3，頸部3）9%，雙上肢（雙手臂7，雙前臂6，雙手5）18%，軀干（前13，后13，會(huì)陰1）27%，雙下肢（臀部5，雙大腿21，雙小腿13，雙足7）46%。成年女性雙足和臀部應(yīng)均為6%。 6.燒傷急救處理：①首先檢

31、查可危及傷員生命的一些情況，如大出血、窒息、開(kāi)放性氣胸、中毒等，應(yīng)迅速進(jìn)行處理與搶救，不論任何原因引起的心跳、呼吸停止，應(yīng)立即行胸外按壓和人工呼吸，將病人撤離現(xiàn)場(chǎng)待復(fù)蘇后進(jìn)行后送，或轉(zhuǎn)送就近醫(yī)療單位進(jìn)行處理。②脫離現(xiàn)場(chǎng)。③判斷傷情，估計(jì)面積和深度，判斷傷情，注意有無(wú)吸入性損傷、復(fù)合傷或中毒。④鎮(zhèn)靜止痛。⑤保持呼吸道通暢。⑥創(chuàng)面處理。⑦復(fù)合傷的處理。⑧補(bǔ)液治療。⑨應(yīng)用抗生素。 7.電擊傷的急救護(hù)理：立即切斷電源；立即進(jìn)行人工復(fù)蘇；檢查灼傷處；靜脈輸液 8.溺水的急救護(hù)理流程：(1)迅速清除呼吸道水、異物、開(kāi)通氣道；(2)心跳呼吸停止者，立即人工心肺復(fù)蘇；(3)觀察生命體征，注意保暖；(4)復(fù)

32、蘇后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 9.電擊傷的臨床表現(xiàn)：1.電性昏迷：病人觸電后，常有短暫性的昏迷，占20%～50%，意識(shí)多能恢復(fù)，若頭部有擊傷區(qū)，除短暫的昏迷外還可出現(xiàn)神志恍惚、興奮，CT檢查可發(fā)現(xiàn)有局部腦水腫，繼之腦軟化。發(fā)生在非功能區(qū)時(shí)無(wú)定位癥狀出現(xiàn)，經(jīng)治療后可恢復(fù)，腦部可無(wú)后遺表現(xiàn)。2.血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：治療及時(shí)多能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)腎臟會(huì)出現(xiàn)一定的損害。3.呼吸停（假死狀態(tài)）、休克、心室纖顫：在嚴(yán)重病人常有出現(xiàn)。如搶救不及時(shí)可立即死亡，呼吸停止后人工呼吸時(shí)間要長(zhǎng)，直至呼吸恢復(fù)穩(wěn)定為止。4.局部表現(xiàn)：有出入口傷區(qū)，沿電流經(jīng)過(guò)的區(qū)域出現(xiàn)夾花狀肌肉壞死，骨周?chē)浗M織壞死常見(jiàn)，骨關(guān)節(jié)損傷外露；嚴(yán)重的可損傷頭

33、部，形成洞穿性缺損；腹部洞穿性缺損；腸損傷和肺損傷等。5.跳躍性損傷口：上肢觸電后，常出現(xiàn)腕、肘前以及腋部的損傷，這可能是由于觸電時(shí)，肌肉受刺激收縮，上肢屈曲狀，于手腕、肘前和腋下形成新的短路所致。6.血管壁損傷：血液是良導(dǎo)體，電流易于通過(guò)，引起血管壁損傷，進(jìn)而發(fā)生血管栓塞，血管破裂，引起繼發(fā)性的局部組織壞死，肢體壞死。 7.傷口特點(diǎn)：出現(xiàn)延遲性局部組織壞死，傷口不斷加深擴(kuò)大。8.并發(fā)傷：如在高空作業(yè)時(shí)觸電，昏迷后跌下，易發(fā)生顱腦外傷及骨折；雷電傷時(shí)易出現(xiàn)撕裂傷。 治療 10.強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸入性損傷的處理：可給予異丙腎上腺素，麻黃堿，普魯卡因及抗生素氣管內(nèi)簡(jiǎn)短滴入或霧化吸入。對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)咳

34、，吸氧，呼吸困難若發(fā)生肺水腫，應(yīng)盡快氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，以保護(hù)呼吸道通暢，防止壞死粘膜脫落窒息?？诜p傷搶救原則：迅速清除，稀釋?zhuān)泻透g劑，保護(hù)食管胃腸粘膜，減輕炎癥反應(yīng)，防止瘢痕形成，止痛，抗休克對(duì)癥治療。 11.燒傷分度：一度燒傷－－皮膚發(fā)紅、痛，有灼熱感覺(jué)，3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。二度燒傷－－深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故可稱(chēng)水泡性燒傷。又可分為淺二度：僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。深二度：傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。三度燒傷－－傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。 試題3：淹溺 主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時(shí)。 病史：患者男

35、性，30歲，2小時(shí)前被人從水塘中救起。 查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。 答案： 初步診斷：近乎淹溺。鑒別診斷： 腦血管意外；心絞痛；氣胸。 主要診療措施：1、清除呼吸道泥污； 2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機(jī)械通氣； 3、心電監(jiān)護(hù)，皮氧監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，胸片?4、堿化血液； 5、保暖復(fù)溫（體溫過(guò)低患者）； 6、腦復(fù)蘇，維持PaCO2在25～30mmHg，同時(shí)靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓。 7、處理并發(fā)癥；電介質(zhì)和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應(yīng)治療； 8、向家

36、屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其簽字。 試題9：中暑 病史：平素體健。 主訴：高熱意識(shí)障礙抽搐1小時(shí)（夏季，中午，建筑工地）。 答案 ：初步診斷：中暑。 鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。 主要診療措施： 1、血生化及血?dú)夥治觯桓文I胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；降溫； 2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；3、監(jiān)測(cè)：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能及橫紋肌溶解情況等； 4、職業(yè)中暑報(bào)告； 5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請(qǐng)其

37、簽字。 第12章 急性感染 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程模式選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定：1品種選擇2給藥劑量3給藥途徑4給藥次數(shù)5療程6抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征。 2急性抗感染的診療思路：第一步，診斷與鑒別診斷；第二步，確定可能的病原菌；第三步，病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)；第四步，初始經(jīng)驗(yàn)治療；第五步，治療效果的評(píng)價(jià)和進(jìn)一步處理。 3降階梯治療：第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功

38、能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)；第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比；在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定 4 合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn)：用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床療效！盡可能減少或避免不良反應(yīng)！費(fèi)用合理！把耐藥性形成的可能降到最低！ 5適當(dāng)抗生素治療的定義：選擇病原菌敏感的抗生素、最佳劑量、給藥途徑正確、確保藥物滲透感染部位、必要時(shí)聯(lián)合用藥。 6符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件為SIRS： 1、 T >38C or <36 C 2 、 HR >90 beats/min 3 、RR>20

39、breaths/min or PaCO2<32mmHg 4 、 WBC>12000/mL or <4000/ mL ,or >10% immature forms 7膿毒癥 Sepsis： ①對(duì)感染的全身性反應(yīng) ②感染+SIRS（≥２項(xiàng)） 8嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況 ①急性器官功能不全② 低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿， ③急性意識(shí)狀態(tài)改變 定義：合并器官功能障礙的膿毒癥。 器官功能障礙可以通過(guò)序貫器官衰竭評(píng)分進(jìn)行診斷和評(píng)估其嚴(yán)重性。 嬰幼兒也有相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。 9膿毒性休克 ①膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，② 適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注

40、異常。 ③需要血管活性藥維持血壓 膿毒癥 Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)感染的全身性反應(yīng) 感染+SIRS（≥２項(xiàng)） “某些”器官損傷的證據(jù) 感染： 已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象 發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)　 低溫(中心體溫<36.0℃)　 心率>90次/min或大于不同年齡的正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差　 氣促>30次/min　 意識(shí)狀態(tài)改變　 明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg超過(guò)24 h　 高糖血癥(血糖>110 mg/dl或7.7 mmol/L)而無(wú)糖尿病史 炎癥參數(shù)　 白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12109/L)　 白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<

41、4109/L)　 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>10%　 C反應(yīng)蛋白>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差　 降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)　 低血壓 （收縮壓<90 mmHg；平均動(dòng)脈壓<70 mmHg，或成人收縮壓下降>40 mmHg）　 混合靜脈血氧飽和度>70%　 心排出指數(shù)>3.5 Lmin-1m-2 器官功能障礙參數(shù)　 ? 低氧血癥(PaO2/FiO2<300)　 ? 急性少尿(尿量<0.5 ml.kg-1.h-1至少2 h)　 ? 肌酐增加≥0.5 mg/dl　 ? 凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)　 ? 腹脹(無(wú)腸鳴音)　 ? 血小板減少癥(血

42、小板計(jì)數(shù)<100109/L)　 ? 高膽紅質(zhì)血癥(總膽紅質(zhì)>4 mg/L,或70 mmol/L ) 組織灌注參數(shù)　 ? 高乳酸血癥(>3 mmol/L)　 ? 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑　　 注:在嬰幼兒,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染,并且伴有發(fā)熱或低溫(直腸溫度>38.5℃或<35℃)、心動(dòng)過(guò)速(在低溫時(shí)可以缺乏)以及至少下列一項(xiàng)器官功能改變的提示:意識(shí)變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏。 10膿毒性休克定義：其他原因不可解釋的,以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 收縮壓< 90 mmHg或收縮壓減少> 40mmH

43、g 平均動(dòng)脈壓< 60 mmHg 毛細(xì)血管再充盈> 2 s 四肢厥冷或皮膚花斑 尿量減少 11.初始復(fù)蘇確認(rèn)為嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成：測(cè)量血乳酸、應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本、盡量提前廣譜抗生素給藥時(shí)間、在低血壓和/或乳酸>4 mmol/L 時(shí)，至少輸注30ml/kg晶體溶液（或相當(dāng)?shù)哪z體液） 感染性休克對(duì)感染性休克患者在6h內(nèi)啟動(dòng)完成：立即開(kāi)始并于6小時(shí)內(nèi)完成、低血壓對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者，應(yīng)用縮血管藥維持MAP>=65mmHg、在容量復(fù)蘇后持續(xù)動(dòng)脈低血壓（感染性休克）和/或初始血乳酸>4mmol/L,達(dá)到cvp>=8mmHg

44、 ,ScvO2>=70% 初期復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg、 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、 尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 、若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2 <65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）。 第十六章：心肺腦復(fù)蘇 1、心肺復(fù)蘇CPR:是指采用徒手和（或）輔助設(shè)備來(lái)維持呼吸、心臟驟停患者人工循環(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC

45、),最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活。 2、心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）：未能預(yù)料的各種原因所致心臟射血功能突然停止，有效循環(huán)消失，重要器官如腦、心等缺血缺氧、功能障礙，出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、脈搏消失等癥狀，最終導(dǎo)致死亡。 3、心臟驟停的三種形式：室顫、停搏、心電分離 4、心臟驟停后 ：10秒------意識(shí)喪失，全身抽搐；20-30秒---嘆氣樣呼吸，呼吸停止；30-60秒---瞳孔散大；3分鐘-----腦水腫；4-6分鐘---不可逆腦損傷；8分鐘-----“腦死亡”/“植物狀態(tài)”。 5、心臟驟停三聯(lián)征：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。臨床表

46、現(xiàn)有：1、突然摔倒，意識(shí)喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫；2、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到股、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；3、呼吸停止或嘆息樣呼吸，繼而停止；4、雙側(cè)瞳孔散大；5、可伴有因腦缺氧引起的抽搐和大小便失禁，隨即全身松軟；6、心電圖表現(xiàn)。 6、心電圖表現(xiàn)：①室顫（ventricular fibrillation，VF）②無(wú)脈室速（pulseless ventricular tachycardia，pulseless VT），最常見(jiàn)，80%-90%。 ③心室停搏/靜止（ventricular asytole）：呈一條直線或僅有心房波。 ④無(wú)脈電活動(dòng)（pulseless electrical acti

47、vity，PEA）：雖保留有心電節(jié)律性（多表現(xiàn)為慢而寬大的QRS波），但喪失有效的機(jī)械功能，少見(jiàn)。 7、高質(zhì)量的胸外按壓：1.用力按，按壓深度至少5cm；2.快速按，按壓頻率每分鐘至少100次 ；3.每次按壓保證胸廓完全回彈恢復(fù)原狀；4.盡量減少因檢查或治療造成的中斷，<10秒 ；5.避免過(guò)度通氣。 8、自主循環(huán)恢復(fù)ROSC （return of spontaneous circulation ）：非侵入性判斷法：停止胸外按壓后1、可觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)；2、收縮壓60mmHg；3、口唇、甲床、顏面色澤轉(zhuǎn)紅；4、瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)；5、自主呼吸恢復(fù)。 9、成人心肺復(fù)蘇ACLS步驟： 高

48、級(jí)A、B、C、D，即Airway--人工氣道及供氧：基礎(chǔ)氣道、高級(jí)氣道； Breath--輔助通氣：手動(dòng)、機(jī)械 ； Circulation--建立通路并給藥(血管加壓藥和抗心律失常藥)；Differential diagnosis--尋找心臟驟停原因(可逆的) 。 人工氣道與供氧應(yīng)盡快提供純氧吸入，調(diào)整流量使SpO2≥94% 10、判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：1、手動(dòng)通氣，聽(tīng)診胃上部及雙肺呼吸音； 2、導(dǎo)管內(nèi)壁有水汽；3、通氣時(shí)看到胸廓起伏且對(duì)稱(chēng)；4、胸片/CT；5、最佳—呼氣末CO2；6、最準(zhǔn)—光纖鏡 11、輔助通氣時(shí)，頻率：基礎(chǔ)氣道：30:2。高級(jí)氣道：無(wú)脈搏：6-8秒一次；有脈搏：5

49、-6秒一次；通氣量：500-600mL，避免過(guò)度通氣，及時(shí)純氧吸入。 12、成人心肺復(fù)蘇BLS步驟，A-B-C-D變?yōu)?、2、3、4： 1.檢查意識(shí)及呼吸；2.啟動(dòng)EMSS，如有可能，獲取AED或除顫儀； 3.檢查脈搏；4.按壓-通氣：C：chest Compressions。A：open Airway。B：Breathing 13、2005年與2010年CPR的區(qū)別：CPR操作順序的變化：A-B-C→→C-A-B ★2010（新）：C-A-B 即：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸 ●2005（舊）：A-B-C即：A開(kāi)放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓 取消“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”

50、 ★2010（新）：CPR中不再有“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”。30次胸外按壓后，單人搶救者開(kāi)放被救者的氣道，并給予2次通氣。 ●2005（舊）：開(kāi)放氣道實(shí)施時(shí)CPR的前提。氣道開(kāi)放后，通過(guò)“一聽(tīng)二看三感覺(jué)”來(lái)評(píng)估呼吸。評(píng)估沒(méi)有呼吸心跳后，再進(jìn)行胸外按壓。原因：按照心肺復(fù)蘇術(shù)中C-A-B的順序，對(duì)于沒(méi)有意識(shí)，呼吸或不能正常呼吸的成人，應(yīng)首先給予胸外按壓。因此，呼吸作為心臟驟停后簡(jiǎn)要檢查的一部分，應(yīng)放在胸外按壓，開(kāi)放氣道，2次通氣之后。 14、心肺復(fù)蘇的步驟：(成人)基本生命支持 BLS（核心CPR）（1）、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；（2）、早期心肺復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；(3)、快速除顫。

51、高級(jí)生命支持 （ACLS）(4)、有效的高級(jí)生命支持;( 5)、綜合的心臟驟停后治療。 15、小兒PCPR要點(diǎn)：小兒胸外按壓深度大致為其胸廓厚度的1/3---1/2較為適宜，兒童約5cm,嬰兒約4cm,此按壓深度可產(chǎn)生相對(duì)較高的冠狀動(dòng)脈灌注壓。按壓深度為100次/分.胸外按壓必須與人工呼吸交替進(jìn)行,小兒心臟按壓與人工通氣比值,單人復(fù)蘇時(shí)同成人為30:2,雙人時(shí)為15:2。 16、腦復(fù)蘇治療體溫調(diào)節(jié)目標(biāo)：應(yīng)予32---34℃的低溫治療12—24h. 第十七章.創(chuàng)傷急救 17、簡(jiǎn)述創(chuàng)傷急救的原則？ （1）搶救生命第一，確保傷員安全 （2）預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥 （3）用最簡(jiǎn)便和可靠的方法

52、進(jìn)行搶救，盡可能爭(zhēng)取時(shí)間，避免因進(jìn)行搶救而引起新的創(chuàng)傷。 18、創(chuàng)傷急救流程：創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專(zhuān)科治療三部分構(gòu)成。其中創(chuàng)傷的院前急救分為院前評(píng)分和分揀、創(chuàng)傷基本生命支持（主要包括通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)）。 19、止血帶使用部位：（1）、上臂大出血應(yīng)扎在上臂上1/3;前臂或手外傷大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處,上臂中下1/3處有神經(jīng)緊貼骨面,不宜扎止血帶,以免損傷;(2).下肢大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。 20、止血帶法注意事項(xiàng):(1).扎止血帶時(shí)間一般<1小時(shí)為宜,必須延長(zhǎng)時(shí)則應(yīng)在1小時(shí)左右放松;(2).必須做出顯著標(biāo)志,注明和計(jì)算時(shí)間;(3).扎止血帶

53、時(shí),應(yīng)在肢體上放襯墊,避免勒傷皮膚。 第十八章 急危重癥監(jiān)護(hù)： 一：體溫監(jiān)測(cè) 脈搏監(jiān)測(cè) 呼吸監(jiān)測(cè) 血壓監(jiān)測(cè) 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) 1：體溫監(jiān)測(cè)： 正常：370.4℃ 晝夜、年齡、性別差異不超過(guò)1℃ 體溫調(diào)節(jié)中樞--下丘腦 疾病、感染、環(huán)境、藥物等可引起體溫升高或降低 身體各部的溫度不一 工具：水銀柱體溫計(jì) 電子溫度計(jì) 紅外溫度傳感器 液晶溫度計(jì) 腋窩 腋動(dòng)脈搏動(dòng)處--接近中心溫度 舌下 與中心體溫相差1℃ 直腸 超過(guò)肛門(mén)6cm （小兒2～3cm） 腹腔溫度，反映中心溫度 體溫變化快時(shí)，直腸溫度反應(yīng)較慢 腋溫加0.5℃相當(dāng)于直腸溫度 ?鼻咽部:近頸內(nèi)動(dòng)

54、靜脈，反映腦溫，受氣流 溫度影響。 食管:食管中下1/3交界處。 相當(dāng)于左心房與主動(dòng)脈之間，反映中心血流和心肌溫度。 耳鼓膜：精確反映腦溫優(yōu)于食道 膀胱：反映中心溫度 皮膚：反映末梢循環(huán) 受環(huán)境溫度影響 各部位溫差大 較中心溫度低2-3℃中心血流：用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)量混合靜 脈血溫度。 三角肌：細(xì)針測(cè)溫裝置刺入三角肌連續(xù)監(jiān) 測(cè)肌肉溫度。惡性高熱病例可選用。 2：脈搏監(jiān)測(cè)： 脈率：正常60-100次/分 脈律： 脈搏短絀：房顫 二聯(lián)脈、三聯(lián)脈 脫落脈 （Dropped Pulse）：AVB 測(cè)量脈搏時(shí)應(yīng)該用食指、中指、無(wú)名指并排按在動(dòng)脈上，壓力大小以

55、能摸到脈搏跳動(dòng)為準(zhǔn)，足背動(dòng)脈：每次要測(cè)量1分鐘位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間） 3：心率監(jiān)測(cè)： 由于循環(huán)的代償機(jī)能是通過(guò)提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力、收縮外周血管等途徑實(shí)現(xiàn)的。在反映循環(huán)狀態(tài)上心率和脈壓的變化較血壓更敏感！ 4：呼吸監(jiān)測(cè)： 正常呼吸 成人 12-16次/分，吸呼比1：2 新生兒40次/分 異常呼吸 頻率過(guò)快或過(guò)慢或呼吸節(jié)律異常： RR ＞20 ／min潛在的呼吸功能不全； RR＞30 ／min明顯的呼吸窘迫； 潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸 （吸氣相長(zhǎng)且強(qiáng)與呼吸暫停交替的一種形式）見(jiàn)于

56、中樞功能衰竭。 氧合：口唇和血液顏色，F(xiàn)iO2、SpO2 通氣：胸廓運(yùn)動(dòng),肺呼吸音,RR,VT,VE, Paw,PETCO2 5：動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)： 動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)血液作用于血管側(cè)壁的壓力 正常值：90-140/60-90mmHg ;MAP 85-90mmHg 意義:循環(huán)狀態(tài)，重要臟器灌注的指標(biāo) 高血壓>140/90mmHg 低血壓<90/60-50mmHg 雙上肢血壓差別顯著(> 10 mmHg) 上下肢血壓差異常(正常20–40 mmHg) 脈壓改變(增大>50 mmHg；減小< 20 mmHg) 動(dòng)脈血壓 （ABP） 無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩種監(jiān)測(cè)。常用無(wú)創(chuàng)袖帶法

57、，血壓過(guò)高或過(guò)低建議用有創(chuàng)直接測(cè)壓 袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 并發(fā)癥：尺神經(jīng)損傷； 肱二頭肌肌間隙綜合征：上臂水腫、局部淤血瘀斑或水泡 ；輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷 二：SpO2 監(jiān)測(cè)原理及應(yīng)用前提 以分光光度測(cè)定法對(duì)每次隨心搏進(jìn)入手指 及其它血管豐富組織內(nèi)的搏動(dòng)性血液里的血紅蛋白進(jìn)行光學(xué)和容積測(cè)定. 1，氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜前者對(duì)可見(jiàn)紅光 （波長(zhǎng) ６６０nm）吸收較多，而后者對(duì)紅外線 （波長(zhǎng) ９４０nm）吸收較多。亦即氧合血紅蛋白為鮮紅，非氧合血紅蛋白為暗紅。 用分光光度法測(cè)定紅外線吸收量與紅光吸收量的比值即能

58、直接確定血液的氧合程度。 對(duì)局部 （如手指）因搏動(dòng)的小動(dòng)脈血流產(chǎn)生的 容積變化進(jìn)行容積測(cè)定，并顯示脈搏容積圖。 正常的靜脈和毛細(xì)血管、骨骼是不搏動(dòng)的，而無(wú)容積變化。, 2，影響SpO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素 房間的亮度過(guò)高或監(jiān)測(cè)傳感器與皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來(lái)光線被傳感器感知； 監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流灌注不良時(shí)； 皮膚色素的沉著： ①黑色素沉著，可造成SpO2假性增高。 ②皮膚黃染對(duì)SpO2 測(cè)定影響不大。 ③染甲或灰指甲 （黑或藍(lán)色）可造成SpO2 假性降低 3，血液因素影響SpO2 ： ①異常血紅蛋白血癥 （如HbCO）時(shí)SpO2 假性增高。 ②血

59、液內(nèi)有色物質(zhì) （如甲基藍(lán)）可影響準(zhǔn)確性。 ③血液中存在脂肪懸液如 （脂肪乳或異丙酚輸注）可吸收部分光線，影響準(zhǔn)確性。 4，脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)系 ： 當(dāng)患者血?dú)獗O(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血氧飽和度＞70%時(shí)，SpO2與動(dòng)脈血氧飽和度的相關(guān)性良好。 受氧解離曲線的影響，在動(dòng)脈血氧飽和度＞90%～94%時(shí)，SpO2 對(duì)動(dòng)脈血氧分壓的變化相對(duì)不敏感，因此，經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定雖可減少動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)，但并不能完全取代動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 三，心電監(jiān)測(cè)： 1,持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。2、觀察心電圖是否有P 波，P 波是否規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無(wú)異常3、觀察QRS 波形是否正常，有無(wú)“漏搏”

60、 4、觀察ST 段有無(wú)抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電圖明確有無(wú)心肌缺血或者心肌梗死的發(fā)生。 5、觀察T 波是否正常，6、注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)，7、出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)處理。 目的：發(fā)現(xiàn)致命及潛在致命性的心律失常 （1） 國(guó)外呼叫院內(nèi)搶救小組的指標(biāo) ①氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 ②呼吸：呼吸頻率>30次/分或<6次/分；氧飽和度 <90%；不能說(shuō)話 ③循環(huán)：血壓<90mmHg, 心率>130次/分， ④神經(jīng)：意識(shí)下降；意識(shí)混亂；反復(fù)抽搐； ⑤其他：被關(guān)注的病人；疼痛不止；治療無(wú)效；不能及時(shí)得到急救 (2)步驟： 第一階段：初步評(píng)估，入室第一分鐘，識(shí)別致

61、死性因素，積極干預(yù)，或平穩(wěn)或無(wú)緩解 第二階段：全面評(píng)估，可能病因，診斷治療 瀕死指征 ： 最危重的病人，應(yīng)立即給氧，開(kāi)放靜脈的搶救措施，反應(yīng)迅速。 判斷指征 ：血壓測(cè)不到或只在某處聽(tīng)到一下，如60/0； 脈搏消失或極微弱； 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長(zhǎng)吸氣及淹氣樣呼吸； 瞳孔散大、居中及對(duì)光反應(yīng)消失。 致命—七大生命指征 ： 呼吸：急促>40次/分；說(shuō)話不能 血壓：低血壓 體溫：不升 （<35℃）或超高熱 （>40.5） 意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐 心率：<40 或>140次/分 尿量：<0.5ml/kg/h SatO2: <90% 判斷危重病的指

62、征： 意識(shí)障礙及精神癥狀，腦干征兆—眩暈 ，呼吸異常，血液病危象 ，休克， 煩躁不安與呻吟不息 ，抽搐 ，序貫性臟器功能衰竭 ，腹脹，其他 呼吸——第一生命指征 ： 呼吸是最敏感的生命指征 ，肺是全身最大的靜脈濾器 ， 2/3危重病人有呼吸異常，“呼吸急促者要死人” 常見(jiàn)呼吸異常: 呼吸困難 ,呼吸窘迫 ,呼吸急促 ,呼吸節(jié)律異常 呼吸異常： 極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO<85% （吸氧濃度>35%）。 危重表現(xiàn) ：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語(yǔ)不句或說(shuō)話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。 極危疾病： 嚴(yán)

63、重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 呼吸異常：最敏感—全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) 最緊急—窒息、張力性氣胸 最常見(jiàn)—端坐呼吸 最復(fù)雜—ARDS 最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病 脈搏氧飽和度的臨床意義 ： 脈搏氧飽和度檢測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、有效的監(jiān)護(hù)方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近60 90% < 50 80%<40 70%

64、 極低氧飽和度 （< 70%）－瀕死 氧和指數(shù)： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 * 急性肺損傷＜300 * ARDS ＜200 在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外） 意識(shí)障礙： 診斷學(xué): 嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷 國(guó)外: 意識(shí)水平下降、意識(shí)混亂 意識(shí)水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷。 意識(shí)混亂（confusion）：此類(lèi)病人意識(shí)不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人，有時(shí)“煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。 煩躁不安見(jiàn)于尿潴留，缺氧，休克 ，心力衰竭，顱內(nèi)壓增高 ，瀕死前征兆 處理

65、：全面檢查，查明原因，SpO2 ，生命體征，血?dú)?，SpO2，不可盲目使用鎮(zhèn)靜劑 休克 ：是常見(jiàn)危重急癥，應(yīng)隨時(shí)注意識(shí)別。 表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。只盲目用縮血管藥升血壓，會(huì)導(dǎo)致可悲的結(jié)局 循環(huán)：組織灌注部不充分的證據(jù) （皮膚花斑、末梢循環(huán)冷、毛細(xì)血管灌注缺血、少尿、代謝性酸中 毒、意識(shí)不清） 血壓測(cè)不出，表明病人病情嚴(yán)重。心動(dòng)過(guò)緩提示即將出現(xiàn)心跳、呼吸停止 ，高碳酸血癥和意識(shí)水平下降提示失代償 。 一分鐘簡(jiǎn)易測(cè)血壓： 能觸及頸動(dòng)脈者， 血壓為60mmHg 能觸及股動(dòng)脈者 ，血壓為70mmHg

66、 能觸及撓動(dòng)脈者， 血壓為80mmHg 腹脹------不令人注意的癥狀 “氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱(chēng)假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分. “水脹”：是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見(jiàn)于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎. 胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥 腦干征兆 —眩暈 眩暈是常見(jiàn)急癥 預(yù)后好：椎基底動(dòng)脈供血不足 致命的：椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停。 伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）、 球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等。 血液病危象 HB <30g/L：易引起急性左心衰竭； WBC<1.0 109/L：易發(fā)生膿毒癥; WBC>100.0 109/L：見(jiàn)于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血； PLT<10.0109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血。 系統(tǒng) 特征 心血管