新醫(yī)用耗材申購表中山大學附屬第一醫(yī)院

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1、中山大學附屬第一醫(yī)院新醫(yī)用耗材申購表 申報科室 　 申報日期 　 需用日期 　 材料名稱 　 規(guī)格型號 　 產地 　 供應商名稱 　 市場報價 　 聯(lián)系人及聯(lián)系電話 　 證件是否經過審核 是 □ 否 □ 申報科室填報信息 申請購買醫(yī)用耗材情況 替換原用醫(yī)用耗材 是 □ 否 □ 原用醫(yī)用耗材名稱： 新引進醫(yī)用耗材 是 □ 否 □ 收費情況 是否獨立收費 是 □ 否 □ 對應收費項目 　 收費編碼 　 該項目

2、收費標準 　 耗用情況 預計年耗量 　 預計年使用人次 　 ▲申購理由 　 科主任意見 　 科室民主管理小組成員意見： 　 收費管理科意見 　 設備科意見 　 主管院長意見 　 申請人： 聯(lián)系電話： 中山一院臨床科室申購立項廉潔承諾書 為促進我院行業(yè)作風建設，抵制醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為，營造醫(yī)務人員誠實守信、廉潔行醫(yī)的良好風氣，在科室申請采購藥品、試劑、設備、醫(yī)用耗材等與相關生產、經營企業(yè)及其經銷人員接觸的過程中，本人向醫(yī)院鄭重承諾： 一、 嚴格按照醫(yī)院有關規(guī)定申請購買藥品、試劑、設備、醫(yī)用耗材、耗品等物品，并根據臨床實際需要提出技術參數(shù)、配置及其他實質性要求，不利用手中權力謀取個人利益或科室局部利益； 二、 不收受生產、經營企業(yè)及其經銷人員以各種名義給予的現(xiàn)金、物品、有價證劵，以及支付旅游費用等形式的經濟利益； 三、 不以購買、使用其藥品、試劑、設備、醫(yī)用耗材、耗品等為條件，向相關生產、經營企業(yè)及其經銷人員暗示、索要上述經濟利益； 四、 若發(fā)生違反上述承諾的行為，愿按照法律法規(guī)、上級及醫(yī)院有關規(guī)定接受處罰。 科室名稱： 承諾人： 年 月 日