腰椎間盤突出癥 大病歷

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1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ,希望對您有幫助,可雙擊去除! For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 入院記錄 姓名:王素霞 發(fā)病節(jié)氣:小寒 性別:女 病史陳述者:本人 年齡:46 可靠程度:可靠 民族:漢

2、 工作單位:洛陽市xxxxxx 婚況: 已婚 家庭地址:廛河區(qū)東花壇xxx7號樓 職業(yè):司機 聯(lián)系電話:156xxxxxxxx 入院日期:2016-01-12 記錄日期:2016-01-12 主訴:間歇性腰疼1年,加重伴雙下肢串疼2天。 現(xiàn)病史:患者公交司機,長期坐姿工作,自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸困疼痛,坐姿及夜間疼痛加重,影響睡眠,自服“腰痛寧膠囊”、私人診所推拿治療后癥狀減輕,此后反復發(fā)作,腰部酸軟困痛,喜揉喜按,遇勞加重,臥則減輕。2天前,因勞累過度致腰痛

3、加重,時痛如刀割火燿,并以蟻行感沿雙下肢放射,今日來我院,行CT檢查:L4-5椎間盤突出,L2/3、L3/4椎間盤膨出,腰椎退行性改變,門診以“腰椎間盤突出癥”收入院。癥見:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不溫,少氣乏力,上述腰痛及雙下肢串疼癥狀仍存,納可,夜寐差,二便自調。 既往史:患者既往體健,否認有肝炎、結核等傳染病史;高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳;無外傷及手術史;無輸血、中毒等病史;預防接種史不詳;未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史:無異地長期居住史,居住條件可,無陰冷潮濕之弊,生活上無特殊嗜好。 婚育史:23歲結婚,育1女孩,愛人及孩子體健。 家族史:否認家族遺傳病史

4、。 體格檢查 T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,表情痛苦,神志清楚,查體合作,自動體位。舌質淡, 苔白膩,脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染,各淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常,眼瞼無浮腫,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,口唇無發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大,未觸及包塊,頸靜脈無怒張。胸廓對稱,呼吸運動均等,語音震顫正常,雙側叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常,心濁音界不大,心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

5、音。腹平坦,無腸行及蠕動波,未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,未觸及肝脾,莫非氏征陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫,脊柱四肢詳見專科情況。前后二陰未查。生理反射存在,病理反射未引出。 7 / 8 ??茩z查: ①腰脊柱姿勢:腰椎生理前突消失,腰椎輕度側右彎畸形。 ②壓痛點:L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側環(huán)跳穴壓痛(+),用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查:左下肢直腿抬高試驗60度(+),右側60度(+)。 ④腱反射改變:雙側膝腱反射減弱,雙側跟腱反射消失,右下肢外后側及足底感覺減弱。雙側拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(站位):前屈50、后伸10、左側屈10、右側屈

6、10、左右側旋10。 ⑥其他:骨盆擠壓試驗(-)、 雙側“4”試驗(-),雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查:L4-5椎間盤突出,L2/3、L3/4椎間盤膨出,腰椎退行性改變。 初步診斷: 中醫(yī)診斷:腰痛(腎陽虛) 西醫(yī)診斷:1.腰椎間盤突出癥(L4-L5) 2.腰椎退行性骨關節(jié)病 醫(yī)師簽名:張遂寧 首次病程記錄

7、 2016-01-12 11:30am 王素霞,女,46歲。因“間歇性腰疼1年,加重伴雙下肢串疼2天”于2016-01-12 9:30am由陪員護送入院。 病例特點: 1.中年女性,公交司機。 2.癥見:間歇性腰疼1年,加重伴雙下肢串疼2天。 3.??茩z查: ①腰脊柱姿勢:腰椎生理前突消失,腰椎輕度側右彎畸形。 ②壓痛點:L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側環(huán)跳穴壓痛(+),用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查:左下肢直腿抬高試驗60度(+),右側60度(+)。 ④腱反射改變:雙側膝腱反射減弱,雙側跟腱反射消失,右下肢外后側及足底感覺

8、減弱。雙側拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(站位):前屈50、后伸10、左側屈10、右側屈10、左右側旋10。 ⑥其他:骨盆擠壓試驗(-)、 雙側“4”試驗(-),雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查: L4-5椎間盤突出,L2/3、L3/4椎間盤膨出,腰椎退行性改變。 中醫(yī)辨病辨證依據:該患者腰疼伴雙下肢串疼,癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇,由于患者公交司機,長期坐姿工作,致腰脈失養(yǎng),氣血運行不暢,經脈不通,不通則痛而見上述癥狀。舌質淡, 苔白膩,脈沉細,均為腎陽虛之象,參合四診,屬腎虛—腎陽虛之證。 中醫(yī)鑒別診斷

9、:本病當與背痛相鑒別,腰痛是指腰背及其兩側部位的疼痛,背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別,后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 中醫(yī)診斷:腰痛(腎陽虛) 西醫(yī)診斷依據: 1. 間歇性腰疼1年,加重伴雙下肢串疼2天。 2.專科檢查: ①腰脊柱姿勢:腰椎生理前突消失,腰椎輕度側右彎畸形。 ②壓痛點:L4、L5棘間及棘旁壓痛(+),雙側環(huán)跳穴壓痛(+),用力按壓時誘發(fā)雙下肢放射疼痛。 ③特殊檢查:左下肢直腿抬高試驗60度(+),右側60度(+)。 ④腱反射改變:雙側膝腱反射減弱,雙側跟腱反射消失,右下肢外后側及足底感覺減弱。雙側拇趾背伸力減弱。 ⑤腰部功能活動(站位):前屈50、

10、后伸10、左側屈10、右側屈10、左右側旋10。 ⑥其他:骨盆擠壓試驗(-)、 雙側“4”試驗(-),雙側梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。 3.輔助檢查: L4-5椎間盤突出,L2/3、L3/4椎間盤膨出,腰椎退行性改變。 西醫(yī)鑒別診斷:凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別, 其中較為常見的有下列一些疾?。? 1.強直性脊柱炎相鑒別:本病多見青少男子,有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關節(jié)常是骶髂關節(jié),腰椎?;濰LA_B2790%—95%陽性,血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀,以晨起為甚,活動后減輕。漸見腰背及骶髂

11、關節(jié)疼痛,脊柱強直,各方向活動均受限,血沉較快,病程進行性發(fā)展。當侵及肋椎關節(jié)時,可出現(xiàn)呼吸困難,后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵及胯關節(jié)時早期疼痛,漸見屈曲畸形,X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊、粗糙,逐漸顯示局部骨質疏松,間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內腫瘤相鑒別:其特點①腰痛呈進行加重,夜間疼痛明顯,常常需用鎮(zhèn)痛藥物②脊髓內占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙,及大小便功能喪失, 西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥(L4-L5) 診療計劃: 1.中醫(yī)軟傷科二級護理常規(guī)。 2.普食。 3.避風寒,防外感,臥硬板床休息。 4.完善入院各相關檢查,進一步明確診斷。

12、 5.中醫(yī)治療如下: 1)電針1次/日,取穴原則以局部取穴與循經取穴相結合為主,辯證經絡選穴,主取大腸俞、關元、腎俞、腰陽關、命門、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、昆侖,手法平補平瀉,留針30分鐘。 2)推拿1次/日,根據病情輕重緩解分期治療,初期以消炎止痛為主,手法宜輕,中期以解除髓核對神經根的壓迫為主,按摩宜采用整形復位類手法,后期以舒筋通絡為主。 3)中藥熏藥治療1次/日。 4)給予腰椎牽引等配合治療。 5)中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附

13、子6g 煎服方法:上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁;二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻;飯后熱服,一日一劑,分兩次服. 6.西醫(yī)治療:以擴張血管,消除炎癥藥為主對癥治療。 7. 以上方案已告知患者及家屬并取得同意。 醫(yī)師簽名:張遂寧 僅供個人用于學習、研究;不得用于商業(yè)用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschun

14、g, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下無正文

15、 僅供個人用于學習、研究;不得用于商業(yè)用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur fr den persnlichen fr Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas

16、 des fins commerciales. только для людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下無正文 溫馨提示:最好仔細閱讀后才下載使用,萬分感謝!

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