課件-高血壓患者健康管理服務規(guī)范及細則.ppt
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,高血壓患者管理實施細則,云南省疾控中心,說明,該細則是建立在國家第三版新規(guī)范基礎上編制的目的是規(guī)范全省高血壓患者服務管理工作不妥之處還有待修改,主要內容,服務對象服務內容服務流程工作指標隨訪表填寫,轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點:35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓,患者發(fā)現(xiàn)健康體檢隨訪評估分類干預健康指導,患者發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道為轄區(qū)內35歲及以上常住居民免費測量血壓,初診測量血壓應測量雙側上臂血壓;從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者;居民建檔或家訪時發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者;其他渠道發(fā)現(xiàn),如各類健康體檢、監(jiān)測等。,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),高危人群血壓高值(收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg);超重或肥胖,和(或)腹型肥胖高血壓家族史(一、二級親屬);長期膳食高鹽;長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml);年齡≥55歲。,二、服務內容,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓水平≥90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。非同日3次測量血壓均高于正常,可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),診斷步驟,初步診斷為高血壓后,建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案;2周內隨訪轉診結果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理;可疑繼發(fā)性高血壓患者,及時轉診。,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),在診斷高血壓和確定治療方案之前,必須用標準的測量方法進行測量。至少經過三次不同日血壓測量,每次測量三次,取其平均值,并經一定時期的觀察,達到診斷標準,方可診斷。曾確診為高血壓,現(xiàn)服用降壓藥,血壓值雖正常,仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能:發(fā)病年齡小于30歲;高血壓程度嚴重(達3級以上);血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢,雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及;降壓效果差,不易控制。,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),患者發(fā)現(xiàn),超重或肥胖:超重:28kg/m2>BMI≥24kg/m2;肥胖:BMI≥28kg/m2,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖腰圍:男≥90cm(2.7尺)女≥85cm(2.6尺),二、服務內容,測量血壓的方法,1.水銀柱式2.電子血壓計3.氣壓表式,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量標準方法,測量工具汞柱式血壓計正確姿勢取坐位,右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂,袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處,勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者,以第IV時相(變音)的讀數(shù)定為舒張壓。,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘,30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡,同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓??焖俪錃?,以恒定速率緩慢放氣,每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg,應測第三次。,二、服務內容,患者發(fā)現(xiàn),對確診患者建立健康檔案并開展管理工作,將患者登入《高血壓患者管理臺賬》為患者建立居民健康檔案并填寫《基本信息表》進行體檢并填寫《健康體檢表》對患者進行全面評估和健康指導并填寫《高血壓患者隨訪服務記錄表》。,二、服務內容,云南省州(市)縣(市、區(qū))年35歲及以上高血壓患者管理臺賬,臺賬填寫說明,檔案號填寫后8位;納入管理時間填寫年和月;失訪對象要注明失訪原因;進行過體檢的在相應框里打“√”。,健康體檢,納入管理的高血壓患者,每年進行1次較全面的健康檢查;(體檢表填寫與老年人體檢要求一致)可與隨訪相結合;內容:體溫、脈搏、呼吸、血壓;身高、體重、腰圍;皮膚、淺表淋巴結;心臟、肺部、腹部;口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,二、服務內容,隨訪評估,對在管高血壓患者,每年要提供至少4次面對面隨訪,出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時需要轉診和增加隨訪次數(shù),同時填寫《隨訪表》。危急情況(需緊急轉診)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;出現(xiàn)意識改變、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一;處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常;存在不能處理的其他疾病。,二、服務內容,隨訪評估,對不需要緊急轉診者,常規(guī)隨訪測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率,計算體質指數(shù)(BMI),BMI=體重(kg)/身高的平方(m)。詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況,如服藥依從性,有無藥物不良反應,并根據(jù)上述隨訪情況對本次隨訪進行分類。,二、服務內容,高血壓患者血壓控制滿意標準:普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下≥65歲高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下,二、服務內容,分類干預,分類干預,二、服務內容,分類干預,二、服務內容,注意對于已開具轉診單但患者未按醫(yī)囑轉診者,若下次隨訪仍達到轉診條件(危急情況除外),則不再開具轉診單,讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。對于危急情況,每發(fā)現(xiàn)一次,均需開具轉診單,并要求2周主動隨訪轉診情況,同時填寫隨訪表。,二、服務內容,分類干預,結合患者體檢結果及生活方式現(xiàn)狀,對所有患者從飲食、運動、戒煙、限酒、心理調節(jié)等方面進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。,二、服務內容,健康指導,膳食:減少食鹽的攝入:具體措施包括減少烹調用鹽、限制醬油的用量,多吃新鮮蔬菜水果,少吃加工食品(如腌肉、咸菜、香腸等);控制總熱量的攝入;控制脂肪攝入量:具體措施包括少食或不食肥肉等;膳食合理搭配:具體參見《中國居民膳食指南》2016年版;,二、服務內容,健康指導,膳食:限制飲酒:有飲酒習慣的高血壓患者最好禁酒,特別是超重的高血壓患者更應禁酒。對于難以禁酒者,也應限制飲酒量。中國營養(yǎng)學會建議每日飲用的酒精量男性不超過25克,相當于啤酒750ml,或葡萄酒250ml,或38度白酒75克,或高度白酒50克;成年女性不超過15克,相當于啤酒450ml,或葡萄酒150ml,或38度白酒50克。孕婦不要飲酒。,二、服務內容,健康指導,進行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉原則:患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適宜的運動項目,如快步行走、慢跑、游泳等,但不宜選擇激烈的運動項目;鍛煉強度因人而異,以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度,如建議每天活動1次,每次活動30分鐘,每周至少活動5天,活動后心率不要超過170-年齡(歲)。注意事項:循序漸進,量力而行,持之以恒,嚴重心腦血管疾病患者,暫時不應進行體育鍛煉。,二、服務內容,健康指導,維持健康體重保持體質指數(shù)(BMI)<24(kg/m),腰圍男性<90cm(相當于2.7尺),女性<85cm(相當于2.6尺)。,二、服務內容,健康指導,戒煙對每個高血壓患者都應進行吸煙有害健康的教育,告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險因素,也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關。若患者愿意戒煙,向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。,二、服務內容,健康指導,特別告知:健康指導結束后,還要告訴患者出現(xiàn)以下一種及以上異常時應立即就診:頭暈頭痛;惡心嘔吐;心悸胸悶;夜間憋醒;心前區(qū)疼痛;視物模糊、眼痛;四肢麻木、無力,下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。,二、服務內容,健康指導,高血壓篩查(患者發(fā)現(xiàn))流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)100%。管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)100%。高血壓患者健康管理率=年內接受過1次及以上隨訪的高血壓患者人數(shù)/年內應管理的高血壓患者人數(shù)100%。,四、工作指標,五、高血壓患者隨訪表填寫,一、隨訪日期,必填項,不能為空!填寫原則:兩次隨訪時間間隔,①正常隨訪間隔是3個月;②存在危急情況、轉診或是血壓控制不滿意等下次隨訪時間在2周。時間格式:年份4位數(shù),月和日2位數(shù)。若患者失訪,在隨訪日期處寫明失訪原因,若死亡,寫明死亡日期和死亡原因。,二、隨訪方式,必填項,不能為空!填寫原則:①按照隨訪方式選填;②要求全年至少要有4次面對面隨訪(門診、家庭),三、癥狀,必填項,不能為空!填寫原則:①“癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間,是否有表中所述的8種癥狀,若有,則按序號填錄;尚若有除8種癥狀之外的癥狀,則填在“其他”欄;②如果患者在此期間并無癥狀,統(tǒng)一在第一個□內填“1”即可。,四、體征,①血壓:必填項,不能為空!填寫原則:是隨訪當日當時為患者測量所得實際血壓;若年度體檢和隨訪在同一天做的,要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項目的一致性,如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。,四、體征,②體重:必填項,不能為空!斜線前填本次隨訪測得的體重,斜線后填至下次隨訪時建議的目標體重,注意此處的目標體重與《健康體檢表》中“危險因素控制”欄的“5減體重(目標kg)”相區(qū)別,《健康體檢表》中的減重目標是指至下年度體檢時應達到的目標體重;目標體重的設定主要根據(jù)患者的體質指數(shù)(BMI)來確定,若體重正常,斜線前后填相同數(shù)值即可;若超重或肥胖,斜線后的數(shù)值應小于斜線前,減重速度按3~6個月減2.5~5kg進行指導。,四、體征,③體質指數(shù):必填項,不能為空!斜線前填根據(jù)本次隨訪測量的體重計算出來的體質指數(shù),斜線后填入根據(jù)目標體重計算出來的數(shù)值。④心率:必填項,以實測為準。⑤其他:如有其他陽性體征,按實際填寫,若無允許合理空項。,五、生活方式指導,必填項,不能為空!①日吸煙量(支):斜線前填目前吸煙量,斜線后填至下次隨訪時建議的吸煙量;若不吸煙者前后均填“0”。②日飲酒量(兩):斜線前填目前飲酒量,斜線后填至下次隨訪時建議的飲酒量;若不飲酒者前后均填“0”,飲酒者每天的飲酒量相當于白酒“兩”,具體折算:1兩白酒=4兩葡萄酒,2.5兩黃酒,4兩果酒,1瓶啤酒。,五、生活方式指導,必填項,不能為空!③運動:包括有意識地為強體健身而進行的運動,也包括因工作或其他需要而必須進行的活動,比如為了上班騎自行車、做強體力勞動和工作等。填寫每周幾次,每次多少分鐘,橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。,五、生活方式指導,④攝鹽情況:斜線前填目前攝鹽的咸淡情況,根據(jù)患者飲食的攝鹽情況,按咸淡程度在“輕、中、重”之一上劃“√”分類,斜線后填至下次隨訪時建議的攝鹽目標。⑤心理調整:根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。⑤遵醫(yī)行為:指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,六、輔助檢查,選填項!若無允許合理空項。自上次隨訪至本次隨訪期間,如有到醫(yī)療機構做過輔助檢查,則填上檢查結果。,七、服藥依從性,必填項,不能為空!“規(guī)律“為按醫(yī)囑服藥;“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足;“不服藥”即醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。,八、藥物不良反應,必填項,不能為空!如果患者服用的降壓藥物有明顯的不良反應,具體描述哪種藥物,何種不良反應。,九、此次隨訪分類,必填項,不能為空!①控制滿意:<65歲患者血壓<140/90mmHg;≥65歲患者血壓<150/90mmHg;無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。同時滿足以上條件者在□內填“1”。,九、此次隨訪分類,②控制不滿意:<65歲患者血壓≥140/90mmHg;≥65歲患者血壓≥150/90mmHg,且無其他異常,則在□內填“2”。③不良反應:若存在藥物不良反應,則在□內填“3”。④并發(fā)癥:若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常,則在□內填“4”。⑤如果患者同時并存幾種情況,填寫最嚴重的一種情況。,十、用藥情況,必填項,不能為空!根據(jù)患者整體情況,為患者開具處方,并填寫在表格中,如果開具的藥物是西藥,要填寫其化學名稱(通用名),不能填商品名稱,如果是中/成藥要填寫藥品名稱或中藥湯劑的名稱,寫明用法(如口服或靜脈注射、肌肉注射等等)、用量(如一日幾次,一次多少量)。若無需用藥者,則在“藥物名稱1”處填寫“無”即可。,十一、轉診,選填項!若無允許合理空項。轉診條件:①連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意;②藥物不良反應難以控制;③出現(xiàn)新的并發(fā)癥,或原有并發(fā)癥加重;④出現(xiàn)任何一項高血壓危急情況。,十一、轉診,符合上述任一條,則需轉診至上一級或更高級別醫(yī)療機構,此時需在“原因”欄寫明轉診原因(如連續(xù)兩次血壓控制不滿意或存在危急情況),在“機構及科別”欄寫明轉診至“醫(yī)院科”,同時填寫“轉診單”。若無需轉診允許合理空項。,十二、下次隨訪日期,必填項,不能為空!根據(jù)“本次隨訪分類”結果及“轉診”情況綜合考慮確定下次隨訪時間。例如,本次隨訪時間是2017年6月1日,若“本次隨訪分類”選“1”者,則下次隨訪時間為2017年9月1日(或左右?guī)滋炀桑簟氨敬坞S訪分類”選為2或3或4者,或需“轉診”者,則下次隨訪時間為2017年6月15日。,十三、隨訪醫(yī)生簽名,必填項,不能為空!隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生必須簽名。,關鍵細節(jié),首診測血壓非同日三次,首次納入管理當年健康體檢需要測量左右手血壓;尤其關注6類高危人群及篩查時間(半年一次);掌握超重或肥胖的界定標準、體質指數(shù)的計算方法和指導原則;隨訪表除合理空項外,必填項不能為空,不能涂改;確保每年有4次面對面的隨訪(門診或家庭);掌握分類干預的判斷標準和處理原則;掌握高血壓危急情況的表現(xiàn);高血壓患者無論血壓控制是否滿意,體檢表中“現(xiàn)存的主要健康問題”欄,須在“心臟疾病”欄的“其他”欄中填寫高血壓。,謝謝!,- 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