骨代謝異常的生物化學(xué)診斷PPT課件

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骨代謝異常的生物化學(xué)診斷,教學(xué)目標(biāo)與要求,1. 掌握 鈣、磷、鎂代謝異常與代謝性骨病的關(guān)系 骨礦物質(zhì)的激素調(diào)節(jié)與代謝性骨病的關(guān)系 血清鈣、磷和鎂的檢測方法 骨鈣素、骨性堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原前肽和Ⅰ型膠原交聯(lián)降解產(chǎn)物在代謝性骨病診斷中的意義,2,2. 熟悉 骨組織的基本組成、成骨作用與鈣化、溶骨作用與脫鈣 甲狀旁腺素、降鈣素和1,25-(OH)2D3的主要生理作用 PTH、CT、維生素D的常用測定方法 3. 了解 PTH、CT及1,25-(OH)2D3的合成與分泌及其調(diào)節(jié) 骨形成和吸收標(biāo)志物的測定方法,教學(xué)目標(biāo)與要求,3,骨組織組成,4,骨組織與體內(nèi)鈣、磷代謝密切相關(guān)。由于多種原因引起骨組織中鈣、磷等礦物質(zhì)、成骨細(xì)胞和/或破骨細(xì)胞功能異常，造成骨基質(zhì)、骨細(xì)胞代謝紊亂，使骨組織處于異常的疾病狀態(tài)，總稱為骨代謝疾?。ó惓＃?，包括佝僂病、骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥等。,骨代謝異常（疾?。?5,目　錄,返回總目錄,6,第一節(jié) 鈣磷鎂代謝異常與代謝性骨病,7,1. 血鈣 　　 鈣被稱為 “生命金屬”，占人體體重的1.5%～2.0%，其中99%存在于骨骼和牙齒中。 　　 血漿中的鈣約占機體總鈣的0.1%，稱為血鈣。,一、鈣代謝異常,（一）血鈣與骨代謝,8,血鈣存在形式,9,,人體鈣分布,10,2. 成骨作用（osteogenesis） 骨的生長、修復(fù)或重建過程 鈣化（calcification） 成骨過程中，成骨細(xì)胞合成和分泌膠原和蛋白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成“類骨質(zhì)”，繼后將鈣、磷吸收到纖維的孔隙中進行沉淀結(jié)晶的過程,11,影響成骨作用（鈣化）的主要因素,① ∝血液及骨組織微環(huán)境中的［Ca］×［P］濃度乘積 ②正常血中存在的焦磷酸鹽等抑制骨鈣化 ③基質(zhì)中的骨連接素促進羥磷石結(jié)晶的形成并規(guī)律排列 ④膠原纖維的成熟和類骨質(zhì)的正常是骨鹽沉積的基礎(chǔ) ⑤骨形態(tài)發(fā)生蛋白（ BMPs）與骨的生成相關(guān),12,3. 溶骨作用（osteolysis ） 骨的溶解和消失 ，包括基質(zhì)的水解和骨鹽的溶解，主要由破骨細(xì)胞引起 。 又稱：骨吸收（bone resorption） 脫鈣（decalcification）,13,（二）常見鈣代謝異常,1．高鈣血癥 （hypercalcemia） 概 念：血鈣濃度超過2.75 mmol/L 常見表現(xiàn)：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、神志不清等 病程長時可發(fā)生組織內(nèi)鈣沉積,14,常見病因： ①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 ②甲狀旁腺素異位分泌 ③惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 ④維生素D中毒 ⑤其它疾病,,超過90％,15,2．低鈣血癥 （hypocalcemia ） 概 念：血鈣濃度低于2.25 mmol/L 常見表現(xiàn)：手足抽搐、肌痙攣、喉鳴、驚厥等 骨質(zhì)鈣化障礙包括佝僂病 、骨質(zhì)軟化等,16,常見病因： ①甲狀旁腺功能低下 ②維生素缺D缺乏 ③慢性腎功能衰竭 ④新生兒低鈣血癥 ⑤長期低鈣飲食或吸收不良等情況,17,二、磷代謝異常,（一）常見磷代謝異常,1．高磷血癥 （hyperphosphatemia ） 概 念：血磷濃度成人大于1.61 mmol/L 兒童大于1.90 mmol/L 常見表現(xiàn)：低鈣血癥、骨質(zhì)鈣化障礙,18,高磷血癥常見病因： ①甲狀旁腺功能減退 ②維生素D增多癥 ③慢性腎功能不全或衰竭 ④多發(fā)性骨髓瘤及某些骨病 ⑤新生兒生理狀況下血鈣較成人低，而血磷明顯高于成人,19,2．低磷血癥 （hypophosphatemia） 概 念：血磷濃度小于0.8 mmol/L 常見表現(xiàn)：鴨態(tài)步、骨痛、佝僂病、病理性骨折、 精神錯亂、抽搐和昏迷等,20,低磷血癥常見病因： ①甲狀旁腺功能亢進 ②佝僂病或骨軟化癥 ③糖利用增加 ④乳糜瀉 ⑤肝硬化和腎臟疾病 ⑥使用雌激素、避孕藥和苯巴比妥等藥物,21,（二）低磷血癥與代謝性骨病,1. 低磷性佝僂病和骨軟化癥 血磷顯著降低，并有明顯的肌無力 病人下肢無力，步態(tài)蹣跚或呈鴨態(tài)步,2. X連鎖家族性低磷血癥 又稱遺傳性低血磷性維生素D抵抗性佝僂病 病因：腎小管對磷的重吸收障礙；腸道對磷的吸收減少 后果：血磷降低而引起佝僂病的骨改變,22,三、鎂代謝異常,（一）常見鎂代謝異常,1．低鎂血癥 （hypomagnesemia） 概 念：血清鎂低于0.75 mmol/L 常見表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉障礙和精神與行動的異常,23,①消化道吸收障礙 ②尿路丟失增多 ③內(nèi)分泌疾病 ④其它疾病,低鎂血癥常見病因,24,2．高鎂血癥 （hypermagnesemia） 概 念：血清鎂高于1.25 mmol/L 常見病因：①腎臟疾病 ②內(nèi)分泌疾病 ③其它疾病,25,（二）鎂代謝異常與代謝性骨病,大鼠實驗表明，低鎂幼鼠的鈣化骨減少、發(fā)生多種骨骼畸形,高鎂可影響成骨作用，發(fā)生骨營養(yǎng)不良,返回章目錄,26,第二節(jié) 　激素調(diào)節(jié)與代謝性骨病,27,一、甲狀旁腺素 （parathormone，PTH）,（一）甲狀旁腺素合成及分泌,甲狀旁腺主細(xì)胞,前甲狀旁腺素原 115aa,甲狀旁 腺素原 90aa,PTH 84aa,,,,28,（二）PTH的生理作用：升高血鈣、降低血磷,1. 對骨的作用 動員骨鈣入血，使血鈣升高 增加骨吸收和骨生成，骨吸收大于骨生成 2. 對腎的作用,鈣重吸收,,磷重吸收,,,,保鈣排磷,29,3. 對小腸的作用,PTH,,激活腎臟1α-羥化酶,,活性D3 增加,腸道吸收鈣增加,,,,30,（三）甲狀旁腺功能異常與代謝性骨病,輕型的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者 中重型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者 典型骨病變：纖維性囊性骨炎（棕色瘤）,31,二、降鈣素（calcitonin，CT）,（一）降鈣素的合成與分泌,甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成和分泌 單鏈多肽，由32個氨基酸殘基組成 血鈣是影響CT分泌的主要因素,32,抑制破骨、促進成骨 抑制腎小管對鈣、磷的重吸收 抑制腎維生素D-1α-羥化酶活性 因雌激素減少而減少,（二）降鈣素的生理作用 　　　降低血鈣、降低血磷 　其主要作用機制為：,33,三、活性維生素D,（一）活性維生素D的生成,34,（二）活性維生素D的生理作用：升高血鈣、升高血磷,基本途徑,活性維生素D,靶細(xì)胞上維生素D受體,激素－受體復(fù)合物,二聚體,維生素D反應(yīng)元件,相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯,鈣磷代謝調(diào)控,,,視黃醛X受體,,,,,,35,1. 對小腸的作用：促進小腸對鈣磷的吸收和轉(zhuǎn)運,小腸粘膜上皮細(xì)胞維生素D受體,活性維生素D,,相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯,鈣結(jié)合蛋白表達上調(diào),Ca2+-Mg2+ ATP酶增加,,,,,,,小腸鈣轉(zhuǎn)運增加,36,2. 對骨的作用：溶骨和成骨的雙重作用,活性維生素D,增加破骨細(xì)胞數(shù)量和活性,協(xié)同PTH增加破骨細(xì)胞數(shù)量,增加血鈣,增加膠原,,,,促進溶骨 （低血鈣時）,促進成骨 （高血鈣時）,,,3. 對腎臟的作用：促進腎小管對鈣、磷的重吸收,37,（三）維生素D缺乏與代謝性骨病,1．佝僂病和骨軟化癥,活性維生素D缺乏,兒童,成人,骨質(zhì)軟化癥,佝僂病,,,,,38,2．肝性佝僂病,肝功能障礙,25-羥化酶下降,25-羥化酶,活性維生素D缺乏,膽道阻塞鈣皂形成,維生素D吸收障礙,維生素D缺乏,佝僂病癥狀,,,,,,,39,3．腎性佝僂病、腎性骨營養(yǎng)不良 （renal?osteodystrophy）,40,4.維生素D依賴性佝僂?。╲itamin D depedent rickets，VDDR）又稱假性維生素D缺乏癥。其特點為：,腎小管上皮細(xì)胞1-α-羥化酶先天性缺陷 常染色體隱形遺傳 維生素D缺乏癥狀典型，發(fā)病早 大劑量活性維生素D治療可使疾病緩解,41,5.維生素D抵抗（vitamin D resistance）,機體對正常劑量甚至大劑量的維生素D或1,25-(OH)2D3的低反應(yīng)或無反應(yīng)現(xiàn)象,其特點為： 維生素D受體基因突變：常染色體隱性遺傳 　常見的有三個主要位點：Q259E、G319V和R73X 臨床上具有典型的佝僂病癥狀和體征 約50%的患者對任何形式的維生素D治療無效,42,鈣磷代謝的激素調(diào)節(jié),43,包括雌激素和雄激素，對處于生長階段的個體骨骼發(fā)育和成熟十分重要。 雌激素對1,25-(OH)2D3的合成、降鈣素和PTH分泌均有重要的調(diào)節(jié)作用。 雄性激素能促進蛋白質(zhì)和骨基質(zhì)的合成，促進肌肉和骨骼生長。 國內(nèi)外報道中老年人骨礦物質(zhì)丟失速度與血清性激素含量呈負(fù)相關(guān)。,四、性激素,44,定義：骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨量減少，以骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，并引起骨脆性增加、骨強度降低的疾病。此時骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)等比例減少，基本特點在于單位體積內(nèi)骨組織量減少。 分類： 原發(fā)性 繼發(fā)性（其中退行性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率最高 ）,骨質(zhì)疏松癥,45,退行性骨質(zhì)疏松癥的分型,Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥）,Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥（老年性骨質(zhì)疏松癥）,,46,（一）Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥,基本原因是雌激素分泌不足 破骨細(xì)胞過于活躍，骨轉(zhuǎn)換增加 骨礦含量減少，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 表現(xiàn)為單位體積內(nèi)的骨量減少 血液生化指標(biāo)基本正常 但骨形成和骨吸收的指標(biāo)有增高,47,（二）Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥,中老年人骨的吸收大于骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)：破骨細(xì)胞的吸收增加 成骨細(xì)胞功能衰減 主要由于老年人身體各機能退化而致 骨形成與骨吸收的生化指標(biāo)均有降低傾向,返回章目錄,48,第三節(jié) 血清鈣磷鎂的測定,49,一、血清鈣的測定,（一）血清鈣測定方法概述——總鈣測定,標(biāo) 本：血清或低濃度肝素抗凝血漿 測定方法：滴定法、比色法、火焰光度法、 原子吸收分光光度法、同位素稀釋質(zhì)譜法等 決定性方法：同位素稀釋-質(zhì)譜法 （IFCC） 參考方法：原子吸收分光光度法 （IFCC） 常規(guī)方法：鄰甲酚酞絡(luò)合酮（O-CPC）法 （衛(wèi)生部）,50,（二）血清鈣測定方法概述——離子鈣測定,標(biāo) 本： 血清、低濃度肝素抗凝血漿或全血 測定方法：生物學(xué)法、透析法、超濾法、 金屬指示劑法、ISE法等 參考方法： ISE法,51,（三）血清鈣測定——總鈣測定——O-CPC 法,1. 測定原理,2. 方法評價,操作簡便、快速、穩(wěn)定，同時適于手工和自動化分析 反應(yīng)體系的pH值對結(jié)果影響較大,52,（四）血清鈣測定——離子鈣測定——ISE 法,1. 測定原理,Nernst方程式：在一定條件下，ISE的電位與溶液中的被測離子濃度的對數(shù)成正比,2. 方法評價,操作簡便、快速、重復(fù)性好 準(zhǔn)確度和敏感性高，影響因素少,53,二、血清磷的測定,（一）血清磷測定方法概述,標(biāo) 本：血清、肝素化血漿 常用方法：磷鉬酸還原法、磷鉬酸紫外分光光度法、酶法、原子吸收分光光度法、同位素稀釋質(zhì)譜法等 決定性方法：同位素稀釋質(zhì)譜法 常規(guī)方法：磷鉬酸紫外分光光度法、磷鉬酸還原法,54,（二）血清磷測定——磷鉬酸還原法,1. 測定原理,2. 方法評價,方法簡便、快速，穩(wěn)定 體系中加入Triton X-100等表面活性劑，則不需要除蛋白即可直接測定,55,（三）血清磷測定——酶法,1. 測定原理,2. 方法評價,血清磷測定的發(fā)展方向 顯色穩(wěn)定，線性范圍寬，干擾因素小，可用于自動化分析 所用的酶試劑比較貴,56,三、血清鎂的測定,（一）血清鎂測定方法概述,標(biāo) 本：血清（ 非鈣離子絡(luò)合抗凝劑） 測定方法：比色法、原子吸收分光光度法、酶法、 同位素稀釋質(zhì)譜法等 決定性方法：同位素稀釋質(zhì)譜法 參考方法：原子吸收分光光度法 常規(guī)方法：甲基麝香草酚藍（MTB）比色法 Calmagite染料結(jié)合法,57,（二）血清鎂測定——比色法,1. 測定原理,2. 方法評價,方法簡單、實用，可用于自動化分析 采血后應(yīng)盡快分離血清，而且避免溶血,EGTA(乙二醇二乙醚二胺四乙酸,EGTA：乙二醇二乙醚二胺四乙酸,58,（三）血清鎂測定——酶法,1. 測定原理,異檸檬酸,α-酮戊二酸,NADP+,NADPH （340nm處吸光度下降）,,鎂離子，ICD,,2. 方法評價,成本低廉、影響因素小，線性范圍寬 試劑穩(wěn)定性欠佳，4℃下只能保存2周左右,返回章目錄,59,第四節(jié) 骨代謝異常的生物化學(xué)測定,60,一、骨代謝調(diào)節(jié)激素的測定,（一）甲狀旁腺素的測定,1. 測定方法概述 存在形式：PTH-N、PTH-C和PTH-M 測定形式：PTH-C、PTH-M和完整PTH 主要方法： RIA、IRMA、ELISA、ICMA等 國外采用IRMA法和ICMA法測定完整的PTH分子 國內(nèi)應(yīng)用最普遍的是RIA法,61,IRMA：免疫放射法 　ICMA：免疫化學(xué)發(fā)光法 2. RIA法測定PTH 測定對象：PTH-M和PTH-C 方法類型：競爭性RIA法 125I 標(biāo)記PTH-M和PTH-C 125I標(biāo)記的PTH-M和PTH-C與病人樣本中的PTH- M和PTH-C競爭抗體結(jié)合位點。,62,（二）維生素D的測定,1. 測定方法概述 25-(OH)D3是反映機體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的理想指標(biāo) 1,25-(OH)2D3更適合用受體結(jié)合法進行分析 25-(OH)D3的測定方法：RIA-CPB和HPLC等 1,25-(OH)2D3的測定方法：RIA、RRA、生物學(xué)方法等 以RRA和RIA最為普遍,RIA-CPB：放免－競爭性蛋白結(jié)合法 RRA：放射受體法,63,2. 25-(OH)D3的測定 目前主要采用RIA法 佝僂病大鼠血清中維生素D結(jié)合蛋白為特異性的結(jié)合物 基本流程：①有機溶劑提取血清 ②與放射性標(biāo)記物競爭與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合 ③反應(yīng)平衡后分離游離型和結(jié)合型標(biāo)記物 ④液閃計數(shù)、計算濃度 評價： ①方法簡便，結(jié)合蛋白較穩(wěn)定 ②測定前都需要對25-(OH)D3提取純化,64,3. 1,25-(OH)2D3的測定 （1）RRA 采用維生素D缺乏或正常的雞腸道維生素D受體 采用Sep-Pak色譜柱代替高效液相色譜的純化步驟 （2）RIA 采用佝僂病大鼠血清中維生素D結(jié)合蛋白作為特異性的結(jié)合物，比受體更穩(wěn)定，更方便,65,（三）降鈣素的測定,1. 生物分析法：降血鈣效應(yīng)分析 2. 放射免疫分析法：樣品CT、放射性標(biāo)記CT競爭性地與CT特異性抗體結(jié)合 3. 夾心放射免疫分析：快速、靈敏、特異,66,二、骨形成標(biāo)志物的測定,（一）骨鈣素（osteocalcin, OC）的測定,又稱骨γ-羧基谷氨酸蛋白（BGP） 由成骨細(xì)胞合成和分泌的一種活性多肽 主要生理功能是維持骨的正常礦化速率 血骨鈣素是反映骨代謝狀態(tài)的一個特異和靈敏的生化指標(biāo) 測定BGP的方法應(yīng)用最多的是放射免疫法和酶聯(lián)免疫法,67,（二）骨性堿性磷酸酶（B-ALP）測定,ALP是在堿性條件下催化磷酸酯水解的酶類 B-ALP來自成骨細(xì)胞，是骨形成的特異性標(biāo)志物 血清B-ALP測定方法： 總體分為電泳法和非電泳法 應(yīng)用較多的方法是放射免疫法 HPLC是目前B-ALP測定分辨率最高的方法,68,B-ALP增高常見于：①甲狀腺、甲狀旁腺功能亢進 ②惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 ③佝僂病、骨軟化病 ④骨折和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥等 B-ALP測定意義： ①骨病早期診斷骨病 ②療效的評價和預(yù)后的判斷 ③骨轉(zhuǎn)移癌的病程和治療效果的監(jiān)測,69,Ⅰ型膠原前肽是膠原的延伸段 多檢測Ⅰ型前膠原羧基前肽(PICP)來評價骨形成 PICP的檢測大多采用RIA和電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECL） 血清中Ⅰ型膠原前肽水平在一定范圍內(nèi)是反映成骨細(xì)胞活動和骨形成以及反映Ⅰ型膠原合成速率的特異指標(biāo),（三）Ⅰ型膠原前肽測定,70,三、骨吸收標(biāo)志物的測定,HOP是體內(nèi)膠原代謝的終產(chǎn)物之一 尿HOP排出量可以反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換程度 尿HOP增高見于：兒童生長期、甲狀旁腺功能亢進 骨轉(zhuǎn)移癌、慢性腎功能不全 畸形性骨炎、佝僂病和軟骨病 高轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松患者 尿HOP指標(biāo)特異性較差，也缺乏靈敏性 尿HOP測定方法：分光光度法 離子交換色譜法和反相HPLC法,（一）尿羥脯氨酸（hydroxyproline, HOP）,71,吡啶酚，脫氧吡啶酚 Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物　 Ⅰ型膠原交聯(lián)N末端肽 Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽 Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物是反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo),（二）Ⅰ型膠原交聯(lián)降解產(chǎn)物測定,,72,脫氧吡啶酚（D-Pyr）和吡啶酚（Pyr）是Ⅰ型膠原分子之間構(gòu)成膠原纖維的交聯(lián)物 尿中Pyr和D-Pyr濃度是反映骨膠原降解和骨吸收的最靈敏和特異的生化指標(biāo)之一 尿中D-Pyr的含量通常用尿肌酐來校正 常用方法：HPLC-熒光檢測法、競爭性酶免疫法,73,Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽（CTX）和Ⅰ型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）均是Ⅰ型膠原分解的產(chǎn)物。 血清CTX水平是破骨細(xì)胞膠原降解的靈敏指標(biāo)： ①與骨形態(tài)計量學(xué)骨吸收參數(shù)呈顯著正相關(guān) ②與其它骨吸收生化指標(biāo)如Pyr和D-Pyr呈正相關(guān) 常用ELISA法測定,74,TRAP主要存在于破骨細(xì)胞 血TRAP水平主要反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài) 血漿TRAP增高見于： 原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、慢性腎功能不全、畸形性骨炎 骨轉(zhuǎn)移癌、卵巢切除術(shù)后、高轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松等 血漿TRAP降低見于： 骨吸收降低的疾病，如甲狀旁腺功能降低 TRAP活性測定方法：免疫法 （缺少特異性識別骨TRAP的檢測方法）,（三）抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）,返回章目錄,75,1.骨組織包括細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)兩部分，前者主要有骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞三類，后者包括鈣、磷、鎂、鉀、鈉和錳等無機成分和膠原、非膠原蛋白、蛋白多糖和脂質(zhì)組成的有機成分。,2.鈣、磷、鎂以及骨組織的正常代謝受多種激素的嚴(yán)密調(diào)控，包括PTH、CT、活性維生素D3和性激素等。PTH由甲狀旁腺合成和分泌，升高血鈣、降低血磷；降鈣素降低血鈣、降低血磷；活性維生素D3升高血鈣、升高血磷。,【小結(jié)】,76,3.測定血清礦物質(zhì)以及相關(guān)激素的水平對于代謝性骨病的診斷、鑒別診斷等有重要的意義，包括血鈣測定、血磷測定、血鎂測定以及血清中PTH、CT、維生素D及其代謝產(chǎn)物、骨鈣素和骨性堿性磷酸酶等物質(zhì)的測定。,【小結(jié)】,77,骨代謝異常生化診斷方面目前的進展主要在于： ①開發(fā)靈敏度、特異性更高、操作更簡便的測定方法用于更方便、更準(zhǔn)確地測定這些物質(zhì)成分。 ②探索骨代謝疾病新的生化標(biāo)志物并確定其參考范圍、臨床意義。,【展望】,78,返回章目錄,謝謝大家！,