肺膿腫、支氣管擴(kuò)張本科內(nèi)科護(hù)理臨床部分ppt課件.ppt

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肺膿腫 概述 1 肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔 空洞充滿膿液 壞死物質(zhì)碎片 液體 或膿液加氣體 空氣 膿腫的內(nèi)容物非常惡臭 膿腫可大可小 可單個或多發(fā) 膿腫可出現(xiàn)在肺的任何部位 根據(jù)不同的分類 有相應(yīng)的好發(fā)部位 概述 2 臨床特征 高熱 咳嗽和咳出大量膿痰3 X線 顯示一個或多個含氣液平的空洞 如多個直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎4 本病男多于女 病因和發(fā)病機(jī)制 1 病原菌常為上呼吸道 口腔的定植菌 包括需氧 厭氧和兼性厭氧菌 2 常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌 化膿性鏈球菌 肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌 大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎 注 肺膿腫90 以上合并厭氧菌感染 一 吸入性肺膿腫 二 繼發(fā)性肺膿腫 三 血源性肺膿腫 根據(jù)病因和感染途徑分類 一 吸入性肺膿腫 誤吸 1 途徑 病原體 厭氧菌 經(jīng)口 鼻 咽腔吸入2 誘因 咳嗽反射異常吞咽障礙 吸入 厭氧菌 意識障礙 麻醉 醉酒 藥物過量 癲癇 腦血管意外 受寒 極度疲勞 氣道免疫力及氣道防御清除功能降低 鼻竇炎 牙槽膿腫 3 特點(diǎn) 單發(fā) 部位與支氣管解剖和體位有關(guān)4 好發(fā)部位 右主支氣管粗且直 右肺仰臥位 上葉后段 下葉背段坐位 下葉后基底段右側(cè)位 右上葉前段或后段 二 繼發(fā)性肺膿腫1 細(xì)菌性肺炎 金黃色葡萄球菌性膿毒血癥 支擴(kuò) 支氣管囊腫 支氣管肺癌 肺結(jié)核空洞 2 支氣管異物阻塞 小兒多見 3 鄰近器官化膿性感染 膈下膿腫 腎周膿腫 脊柱膿腫 食道穿孔感染 阿米巴肝膿腫 胸壁膿腫穿破至肺 好發(fā)部位 部位不確定 臨近原發(fā)病灶 三 血源性肺膿腫1 原因 皮膚外傷感染 癤癰 骨髓炎所致的感染中毒癥 菌栓經(jīng)血行播散到肺 引起小血管栓塞 炎癥和壞死而形成肺膿腫靜脈吸毒者引起右心細(xì)菌性內(nèi)膜炎 贅生物脫落阻塞肺小血管 2 部位 兩肺外野的多發(fā)性膿腫 3 病原菌 金葡菌 表皮葡萄球菌 鏈球菌 病理 肺組織化膿性炎癥 壞死 肺膿腫 壞死組織液化破潰部分排出 膿腔 胸膜粘連 膿胸 膿氣胸 支氣管胸膜瘺 膿腫吸收 纖維瘢痕 小血管炎性栓塞 病理 咯血基礎(chǔ) 壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管 失去肺組織的支持形成血管瘤破裂慢性肺膿腫 臨床上對3月或更長不能愈合的肺膿腫 臨床表現(xiàn) 癥狀 吸入性肺膿腫 1 病史 多有齒 口 咽喉的感染灶 或勞累 受涼 手術(shù)和腦血管病等病史 2 急性起病 畏寒 高熱 體溫39 40 C高熱呈弛張型 咳嗽 咳粘液痰或粘液膿性痰 腥臭味 痰中可帶血 胸痛 氣促3 全身中毒癥狀 精神不振 全身乏力 食欲減退等 臨床表現(xiàn) 癥狀 吸入性肺膿腫 4 若感染不能及時控制 發(fā)病的第10 14天 突然咳出大量膿臭痰及壞死組織 每日300 500ml 咯血 1 3 偶有中 大咯血而突然窒息 5 咳出大量膿痰后 體溫明顯下降 全身毒血癥狀減輕 數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常 6 膿腫潰破致胸腔出現(xiàn)膿氣胸 胸痛 氣急 7 慢性肺膿腫 伴有貧血 消瘦 杵狀指 臨床表現(xiàn) 癥狀 先有全身膿毒血癥的表現(xiàn) 經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽 咳痰 痰量不多 極少咯血 血源性肺膿腫 體征1 初始肺部無陽性體征 或患側(cè)出現(xiàn)濕羅音 2 繼續(xù)發(fā)展 肺實(shí)變征 聞及支氣管呼吸音 3 膿腫腔擴(kuò)大 可出現(xiàn)空甕音 4 累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征 5 慢性肺膿腫常有杵狀指 趾 6 血源性肺膿腫多無陽性體征 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血常規(guī) 白細(xì)胞 20 30 109 L中性 90 以上 核左移及中毒顆粒慢性者可貧血病原體檢查 痰涂片 痰 血及胸液細(xì)菌及培養(yǎng) 需氧菌及厭氧菌 X線檢查 吸入性肺膿腫早期 大片濃密模糊浸潤影膿腫形成后 出現(xiàn)圓形透亮區(qū) 液平面 其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞 吸收恢復(fù)期 濃密炎癥浸潤影變性 圓形透亮區(qū)縮小 液平面消失 最后僅殘留纖維條索影 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 中央濃密 周邊稀疏 空洞形成 液平出現(xiàn) 吸入性肺膿腫X線特征 中央濃密 周邊稀疏 空洞形成 液平出現(xiàn) 胸部CT檢查定位更準(zhǔn)確區(qū)別有局限性氣液平的膿胸發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 纖支鏡作用 1 明確病因和病原學(xué)診斷2 取病理標(biāo)本3 引流膿液4 局部給藥 診斷要點(diǎn) 1 吸入病原菌的病人 突發(fā)畏寒 高熱 咳嗽 咯大量膿臭痰 其血WBC 中性 X線示濃密的炎癥陰影中有空洞 液平急性肺膿腫的診斷 2 皮膚創(chuàng)傷感染 癤 癰等 伴高熱不退 咳嗽 咳痰 X線示雙肺有多個小膿腫血源性肺膿腫 3 做痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 治療 原則 抗菌治療與痰液引流 治療 一 抗菌 原則 根據(jù)病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑 通常應(yīng)大劑量 長療程 全身用藥 口服 肌注 靜脈 局部用藥 用藥時間 8 12周以上 治療 抗生素的選擇 吸入性 厭氧菌 青霉素 120 1000萬單位 日林可 克林 甲硝唑 頭孢類 磺胺 喹諾酮等血源性 金黃色葡萄菌 可選用半合成的P G或其他 最好選萬古霉素或替考拉寧 二 膿液引流 1 發(fā)揮抗生素療效重要配合措施 2 依膿腫部位病人取相應(yīng)體位 3 患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液 4 每日至少2次 早餐前及晚上臨睡前進(jìn)行 各種體位至少堅(jiān)持3分鐘以上 5 引流前配合霧化吸入 可增強(qiáng)引流效果 6 如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時則暫不宜體位引流 以免引起窒息 治療 三 外科治療 超過3月 膿腔不縮小或大于5cm者 大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命 疑有肺癌 并發(fā)膿胸 支氣管胸膜瘺 四 其他 血源性肺膿腫 要積極處理敗血癥及肺外化膿性病灶 治療 27 支氣管擴(kuò)張 Bronchiectasis 定義 大多繼發(fā)于急 慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后 反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥 致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞 引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張 臨床特點(diǎn) 慢性咳嗽 大量膿痰 反復(fù)咯血 29 支氣管 肺組織感染和支氣管阻塞 支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 全身疾病及機(jī)體免疫功能失調(diào) 病因和發(fā)病機(jī)制 30 支氣管 肺組織感染 慢支 支氣管阻塞 主要病因 支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 全身疾病及機(jī)體免疫功能失調(diào) SLE 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 病因和發(fā)病機(jī)制 管壁質(zhì)量差 壓力增加 支氣管持續(xù)性擴(kuò)張 31 病因和發(fā)病機(jī)制 支氣管 肺組織感染和支氣管阻塞 感染 百日咳 麻疹病毒 綠膿減弱桿菌等革蘭氏陰性桿菌 管壁的支撐作用支氣管阻塞 支氣管外淋巴結(jié)腫大 支氣管異物 右中葉綜合征及腫瘤 牽拉作用 32 三者的關(guān)系 支氣管感染 細(xì)菌 結(jié)核 曲霉菌感染阻塞支擴(kuò) 33 病因和發(fā)病機(jī)制 支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 Kartagener綜合征 是由于支氣管軟骨和先天支氣管發(fā)育障礙 巨大氣管 支氣管癥彈性纖維不足 導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性較差 常伴有鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位 右位心 先天性軟骨缺失癥 支氣管肺隔離癥與遺傳因素有關(guān) 肺囊性纖維化等 34 病因和發(fā)病機(jī)制 機(jī)體免疫功能失調(diào) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 哮喘等疾病可同時伴有支氣管擴(kuò)張 35 發(fā)病機(jī)制 支氣管 肺組織感染 支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞 削弱管壁支撐力 管腔內(nèi)分泌物引流不暢 逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張 36 病理 支氣管壁的肌肉 軟骨和彈性組織結(jié)構(gòu)破壞引起管腔擴(kuò)大 柱狀 囊狀 鱗狀上皮取代纖毛柱狀上皮 杯狀細(xì)胞 粘液細(xì)胞增生 毛細(xì)血管擴(kuò)張 血管瘤 咯血 36 37 臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性咳嗽 伴大量膿痰反復(fù)咯血 50 70 干性支氣管擴(kuò)張 10 反復(fù)咯血 無咳嗽 咳膿痰等癥狀 病變部位多位于上葉 引流好 反復(fù)肺部感染 部位相對較固定 中央型肺癌慢性感染中毒癥狀 發(fā)熱 消瘦 貧血 肺結(jié)核 38 臨床表現(xiàn) 根據(jù)痰量可分為輕 中 重度輕度 10ml中度10 150ml重度 150ml靜置后痰可分為4層 肺膿腫痰3層 39 臨床表現(xiàn) 早期 可無病變較重 反復(fù)感染時 下胸背部可聞及濕羅音有時干羅音病程較長的慢性患者可有杵狀指 趾 并發(fā)肺氣腫 肺心病體征 體征 輔助檢查 41 影像學(xué)檢查 典型X線表現(xiàn) 一側(cè)或雙側(cè)下肺野可出現(xiàn)不規(guī)則的蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影 胸部平片 42 高分辨胸CT 是確診支氣管擴(kuò)張的有效手段 43 主要用于治療 鏡下止血 吸痰等 和鑒別診斷 纖維支氣管鏡 纖支鏡檢查 44 診斷要點(diǎn) 癥狀 體征 影像學(xué) 支氣管擴(kuò)張 45 治療 therapy 保持引流通暢促進(jìn)痰液排出控制感染必要時手術(shù)切除 原則 46 祛痰劑支氣管擴(kuò)張劑體位引流纖維支氣管鏡 吸痰 局部用藥 一 保持呼吸道通暢 治療 therapy 47 體位引流 48 體位引流 49 體位引流 50 治療 輕癥氨芐西林 阿莫西林 或第一 二代頭孢類氟喹諾酮類重癥尤其是綠膿桿菌 常需要聯(lián)合用藥 三代頭孢 氨基糖甙類厭氧菌 甲硝唑類或克林霉素 二 控制感染 參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 51 反復(fù)感染 反復(fù)大咯血 內(nèi)科治療不理想 但范圍局限 全身情況良好者 三 手術(shù)治療 治療 52 治療 藥物治療支氣管動脈栓塞術(shù) 四 咯血處理 53 預(yù)防 防治百日咳 麻疹 肺炎 結(jié)核增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抗病能力 防止異物誤吸