PBL肝性腦病肝硬化ppt課件

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主訴: 患者45歲,男性間歇性乏力、納差2年。一天前進食不潔肉食后，出現高熱，頻繁嘔吐，繼之出現說胡話，撲翼樣震顫，最后進入昏迷。6年前被診斷患有乙型病毒性肝 體查： 肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，腹水征陽性。 實驗室檢查: ALT ，AST，球蛋白均偏高，白蛋白偏低。 影像學檢查: 超聲波提示：肝硬化（腹水），門靜脈高壓癥、脾腫大。 MRI（核磁共振成像術）掃描結論：肝硬化、脾腫大。,初步診斷:肝硬化 肝性腦病,,1,,該患者發(fā)生肝性腦病的誘發(fā)因素: 1、肝硬化病人，肝結構重建，中央靜脈狹窄或閉塞，回流不暢，故導致胃腸道淤血，消化吸收不良及蠕動障礙，細菌大量繁殖；腹壁靜脈曲張，出現腹水。 2、進食不潔肉食，導致腸道產氨過多 3、高熱和頻繁嘔吐導致機體的堿中毒狀態(tài) 結合1、2和3： 堿中毒導致腸道、腎臟吸收氨增多血氨升高，可彌散入腦組織腦組織能量代謝障礙，引起肝性腦病,,,2,,肝性腦病的概念:是由于急，慢性肝病或各種原因的門-體分流所引起的，以代謝紊亂為基礎的神經精神方面的異常。病理生理及發(fā)病機制:（一）氨中毒學說（二）假神經遞質學說（三）氨基酸代謝不平衡學說（略）,3,,（一）氨中毒學說: 氨極易擴散，肝硬化導致門脈高壓，氨不能經門靜脈入肝臟合成尿素解毒，氨進入體循環(huán)透過血腦屏障入腦，由于抑制腦中三羧酸循環(huán)，減少腦供能,產生抑制 1、氨的形成與代謝 血氨來源: 血中的氨來自于腸道細菌分解蛋白質、氨基酸、尿素、嘌呤等物質產生。 血中氨也可來自于腸細胞、腎臟、骨骼肌、心肌等處有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及氨而產生,4,,血氨的去路: 正常情況下血氨的清除主要是在肝臟形成尿素 或通過腎、肺等排出 或在腦肝腎等組織中形成谷氨酰胺氨: 生成增多 清除減少（因為肝功能障礙）高血氨,,,5,,2、氨對大腦的毒性作用 [1]干擾腦細胞能量代謝 [2]使腦內神經遞質發(fā)生改變 [3]氨對神經細胞膜的抑制作用[1]干擾腦的能量代 高能磷酸化合物濃度降低；抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的三羧酸循環(huán),6,,大量氨與α-酮戊二酸結合生成谷氨酸，α-酮戊二酸耗竭。然而α-酮戊二酸難于通過血腦屏障，使α-酮戊二酸不能得到補充因此三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 ，在氨中毒時，腦內以形成谷氨酰胺的方式解毒，消耗了較多的NADH，影響線粒體氧化磷酸化的正常進行，妨礙ATP生成。 氨和谷氨酸合成谷氨酰胺時消耗大量輔酶、ATP、α－酮戊二酸、谷氨酸等，使腦細胞能量供應不足、不能維持正常功能,7,,,[2]腦內神經遞質發(fā)生改變氨與α－酮戊二酸結合生成谷氨酸、再與谷氨酸生成谷氨酰胺，谷氨酸是大腦重要的興奮性神經遞質谷氨酸減少，大腦處于抑制狀態(tài)。氨還可與抑制性神經遞質γ－氨基丁酸（GABA）受體結合，直接抑制中樞神經系統的功能 。氨能抑制丙酮酸脫氫酶的活性，影響乙酰輔酶A的生成，既干擾了三羧酸循環(huán)的起始步驟，又影響了神經遞質乙酰膽堿的生成,8,,[3]氨對神經細胞膜的抑制作用氨可干擾神經細胞膜上的鈉泵的活性，影響膜的離子轉運，使膜電位變化和興奮性異常氨可激活神經細胞膜上的K-ATP酶，并和鉀離子有競爭作用，影響在神經細胞膜外的正常分布，從而干擾神經的傳到活動,,9,,（二）假神經遞質學說肝功能異常，導致芳香族氨基酸的分解會產生類似兒茶酚胺的假神經遞質，堆積在網狀腦干結構的神經突觸部位，導致神經沖動傳遞障礙。假神經遞質的產生機制:腸內，部分氨基酸經腸菌的氨基酸脫羧酶作用而形成胺類例: 苯丙氨酸→苯乙胺酪氨酸→酪胺 正常情況下可經肝內單胺氧化酶分解而清除,10,,肝功能不全時: 由于肝內單胺氧化酶活性降低或門體側支循環(huán)的形成，于是芳香胺類直接經體循環(huán)入腦，經過腦內非特異羥化酶作用生成假性神經遞質。 例:苯丙氨酸→ 苯乙胺→ 苯乙醇胺酪氨酸 →酪胺 →β-羥酪胺（鱆胺)由于苯乙醇胺及鱆胺與兒茶酚胺遞質（多巴胺、去甲腎上腺素）結構相似，又不能正常地傳遞沖動，故稱假神經遞質。當這些物質不能被肝臟有效清除時，就代替了正常神經遞質，導致神經傳導障礙。,11,,,假神經遞質被釋放后引起神經系統某些部位（如腦干網狀結構上行激動系統）功能發(fā)生障礙，使大腦發(fā)生深度抑制而昏迷。黑質、紋狀體通路中的多巴胺被假遞質取代后，使乙酰膽堿的作用占優(yōu)勢，因而出現撲翼樣振顫補充:腦干網狀結構上行激動系統，通過突觸間 （真）神經遞質的信息傳遞激動整個大腦皮層的活動，維持其興奮性，是集體處于清醒狀態(tài),12,。,,Thank you,13,