實(shí)驗(yàn)診斷復(fù)習(xí)重點(diǎn)[共36頁(yè)]

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1、 血液檢查Examination of Blood 血液：不斷地流動(dòng)于人體的循環(huán)系統(tǒng)中，直接或間接參與全身各個(gè)組織器官的新陳代謝、功能調(diào)節(jié)及維持人體內(nèi)、外環(huán)境間的平衡，完成各項(xiàng)生理功能活動(dòng)。 血液的組成Composition of Blood 有形成份：RBC、WBC、PLT 無(wú)形成份 血漿：H2O 1- 92%、蛋白、酶、維生素、激素、電解質(zhì)、膽紅素、葡萄糖、尿素、肌酐、血脂、抗體、 血液一般檢查General Examination of Blood(血常規(guī)) 血液有形成份的組成 參考值、臨床意義 何謂MCV、RDW 紅細(xì)胞形態(tài)觀察 Erythrocyte co

2、unt (RBC) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) Hemoglobin determination (Hb) 血紅蛋白測(cè)定 Leukocyte count (WBC) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) Differential leukocyte count白細(xì)胞分類 Platelet count ( PLT) 血小板計(jì)數(shù) 特點(diǎn):紅、白細(xì)胞都比成人高，紅細(xì)胞呈“生理性巨幼紅細(xì)胞貧血”的表現(xiàn)，白細(xì)胞呈感染的表現(xiàn)（粒細(xì)胞增高并左移） 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) Erythrocyte Count 方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法 操作:用等滲稀釋液將血液作 200 倍稀釋，滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板中靜止 1-2 min，于

3、高倍鏡下計(jì)數(shù) 5 個(gè)中方格紅細(xì)胞總數(shù)，經(jīng)換算即得每升血液中血紅細(xì)胞數(shù)。 公式:RBC/L= 5個(gè)中方格總數(shù)510200106 報(bào)告格式: Δ.ΔΔ1012/L 3.811012 /L 參 考 值 （男）4.0～5.51012/L （女）3.5～5.01012/L （新生兒）6.0～7.01012/L 各種紅細(xì)胞的形態(tài) 平均紅細(xì)胞容積(MCV): MCV=紅細(xì)胞比容/紅細(xì)胞數(shù) 紅細(xì)胞數(shù)參考值:80-100 FL 紅細(xì)胞容積分布寬度 (RDW): RDW=S.D./ 平均紅細(xì)胞體積 平均紅細(xì)胞體積參考值:11.5-14.5% RDW 的統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是紅細(xì)胞大小的變異系數(shù)

4、CV 臨床意義：（ 增加 ） 相對(duì)性增高：各種原因?qū)е碌难獫{容量減少，使紅細(xì)胞相對(duì)增多。劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿。 絕對(duì)性增高：由于缺氧而致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比 生理性：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)，紅細(xì)胞可一過性增多 病理性：嚴(yán)重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病，真性紅細(xì)胞增多癥 臨床意義：（ 減少 ） 生理性：妊娠中、后期，血容量增加約 25 %，引起血液稀釋；6個(gè)月～2歲的兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速,血容量急劇增加而致造血原料相對(duì)不足；老年人造血功能明顯減低致紅細(xì)胞減少；月經(jīng)期

5、暫時(shí)引起下降。 病理性：各種類型貧血：如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、繼發(fā)性貧血等。 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及正常參考值： 網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后，在完全成熟之前的過渡型紅細(xì)胞。由于胞漿中尚存核糖體、核糖核酸等嗜堿物質(zhì)，用煌焦油蘭等染料進(jìn)行活體染色后，胞漿中可見藍(lán)綠或藍(lán)色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故名網(wǎng)織紅細(xì)胞。 成人：0.5%-1.5%新生兒（<3月）：2%-6% 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的意義 增多：骨髓增生旺盛。常見于溶血性貧血，尤其是急性溶血性貧血（可達(dá)20%以上）、急性大失血貧血治療有效。如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血，經(jīng)相應(yīng)治療后1-2日即開始，1周左右達(dá)最高

6、峰 減少：骨髓增生低下，如再生障礙性貧血、溶血性貧血有再生障礙危象時(shí) 血紅蛋白測(cè)定 方法：氰化高鐵血紅蛋白法全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀 原理：除Hbs外，多種血紅蛋白（Hb）均可被高鐵氫化鉀氧化成高鐵血紅蛋白（Hi），再與CN- 結(jié)合生成穩(wěn)定的棕紅色氧化高鐵血紅蛋白（HiCN），在540nm處有一吸收峰 貧血Anemia 是一種癥狀，是指人體單位體積循環(huán)血中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比積低于正常參考值——即稱為貧血 RBC:主要功能：攜帶O2、運(yùn)輸CO2 膜組成：膜糖、膜脂、膜蛋白 膜結(jié)構(gòu)：不對(duì)稱性、流動(dòng)性、骨架 膜功能：物質(zhì)運(yùn)輸、抗原性、變形性、免疫功能 Hb:是

7、紅細(xì)胞中的運(yùn)輸?shù)鞍祝饕δ苁俏辗尾看罅緾O2并輸送到身體各組織 Hct:是指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值 各系統(tǒng)的表現(xiàn)： 全身軟弱無(wú)力、疲乏困倦、皮膚粘膜蒼白 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)： 心悸、氣短、心率加快、呼吸加重等，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭 消化系統(tǒng)：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、消 化不良、腹瀉或便秘等 泌尿生殖系統(tǒng)： 尿可出現(xiàn)少量蛋白，腎功能輕度減低，甚至發(fā)生尿少、尿閉和急性腎功能衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、畏寒、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、眼花 貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類 紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能障礙、紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生缺陷、造血物質(zhì)缺乏或失利用

8、紅細(xì)胞破壞增多： 紅細(xì)胞內(nèi)在異常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白鏈生成異常、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 紅細(xì)胞外在異常：免疫性、機(jī)械性、化學(xué)與物理、感染、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn) 紅細(xì)胞丟失過多：急性、慢性失血 貧 血 分 類 貧血發(fā)病病因分類 缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血、血紅蛋白病 紅細(xì)胞膜缺陷致溶貧 自身免疫性溶貧 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病 紅細(xì)胞形態(tài)分類 類 型 MCV（f l） MCH (pg) 大細(xì)胞型 ＞100 ＞32 正 常 80 ~ 94 26 ~ 32 單純小細(xì)胞 ＜80 ＜2

9、6 小細(xì)胞低色素 ＜80 ＜26 紅細(xì)胞骨髓增生特點(diǎn)分類 骨髓增生活躍性貧血：缺鐵性、溶血性、失血后貧血 骨髓增生不良性貧血：原發(fā)性及繼發(fā)性再生障礙性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血： 營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性、惡性貧血 貧血的診斷 了解貧血程度、類型、病因 詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷 貧血的檢驗(yàn)診斷 血紅蛋白含量 Hb輕度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L 中度:<90g/L重度:<60g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC（男）4.0～5.51012/L;（女）3.5～5.01012/L;（新生兒）6.0～7.01012/L 紅細(xì)胞比積 HCT成年男

10、性：41~ 53%;成年女性: 36 ~ 46% 周圍血涂片檢查 有助于貧血的形態(tài)學(xué)檢查;可觀察紅細(xì)胞的大小、呈多染色性、紅細(xì)胞發(fā)育成熟、中央淡染區(qū)、異型紅細(xì)胞。 骨 髓 檢 查 反映骨髓造血細(xì)胞增生的狀態(tài)，是了解貧血性質(zhì)、原因的重要依據(jù)。在檢查骨髓涂片時(shí)，觀察骨髓細(xì)胞的增生情況，各系細(xì)胞比例、形態(tài)有無(wú)異常、可染色鐵的含量，以及細(xì)胞中鐵粒的多少、大小和分布。 貧 血 各 論 缺 鐵 性 貧 血Iron deficiency Anemia 是由于體內(nèi)用來制造 Hb 的貯存鐵已被用盡，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的典型的小細(xì)胞低色素性貧血。此為貧血中最常見的類型，可發(fā)生于各年齡組，但

11、以育齡期婦女和嬰幼兒尤為多見 血象：實(shí)驗(yàn)室檢查 典型的小細(xì)胞低色素性貧血 Hb含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于正常 紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大、或呈環(huán)狀 血涂片中多見橢圓形、靶形紅細(xì)胞 MCV、MCH均降低 網(wǎng)織紅細(xì)胞未治療前： 1-2%; 鐵劑治療后 7-10 天可達(dá)“高峰” 骨髓象： 骨髓增生活躍或明顯活躍 紅系增生明顯，粒:紅降低或倒置 各階段的紅細(xì)胞都較正常為小 中幼與晚幼紅細(xì)胞顯得特別小 鐵染色細(xì)胞外鐵消失 白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)無(wú)改變 血液化學(xué)檢查 血清鐵的含量明顯減少 血清鐵蛋白的含量明顯減少 運(yùn)鐵蛋白飽和度（%）明顯減少 骨髓細(xì)胞外鐵檢查 在

12、酸性環(huán)境中，加入20%亞鐵氫化鉀，而產(chǎn)生的普魯士藍(lán)反應(yīng)。此為敏感的可靠的診斷方法,凡是缺鐵性貧血，細(xì)胞外鐵均減少 貧血病歷：患者王婷艷，女性，8歲，因面色蒼白、疲乏無(wú)力、頭暈、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院?；颊咴谕庠航?jīng)鐵劑治療近半年，癥狀無(wú)改變。 血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：56 g/L;RBC：1.641012/L;MCV：63 FL;RDW：18.4 % 血液涂片：RBC為典型小細(xì)胞低色素型，RBC中心淡染區(qū)域擴(kuò)大，可見5%靶形細(xì)胞和形狀不規(guī)則的RBC 巨幼細(xì)胞性貧血megaloblastic anemia 是指葉酸、維生素B12 缺乏或其他原因引起脫氧核糖核酸（DNA

13、）合成障礙所致的一類貧血。DNA生物合成受累引起細(xì)胞核分裂障礙，致骨髓紅細(xì)胞系發(fā)生巨型改變。我國(guó)以葉酸缺乏為多見。 病因和發(fā)病機(jī)理:葉酸、維生素B12在細(xì)胞核DNA合成過程中都是重要的輔酶，如缺乏則導(dǎo)致細(xì)胞核DNA合成受抑，細(xì)胞向G2期轉(zhuǎn)變障礙，而阻滯在S期，而RNA合成量正常，主要分布于細(xì)胞漿內(nèi)。因此出現(xiàn)細(xì)胞體積增大，胞漿成熟，胞核幼稚的“老漿幼核”現(xiàn)象 血象：實(shí)驗(yàn)室檢查 大紅細(xì)胞正色素性貧血 MCV、MCH通常增高 紅細(xì)胞呈大卵圓形、形狀不規(guī)則 可見有核紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞 紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)Howell-Jolly小體 白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)都減低 中性粒細(xì)胞分葉過多，達(dá)6-

14、8葉 骨髓象： 有核細(xì)胞增生明顯活躍 紅系增生明顯，粒:紅比例 1：1 巨幼紅細(xì)胞的出現(xiàn)為特點(diǎn) 染色質(zhì)排列疏松細(xì)致呈“幼核老漿”象 粒系巨型變以晚幼粒、桿狀核明顯 再生障礙性貧血Aplastic anemia 再障是由多種病因引起的骨髓造血干細(xì)胞明顯減少。其特點(diǎn)是外周血液中紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板都明顯減少。臨床上常出現(xiàn)較重的貧血、感染和出血。 血象：實(shí)驗(yàn)室檢查 正常細(xì)胞正常色素性貧血 三系細(xì)胞數(shù)量減少，程度不一 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 白細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多 溶血性貧血Hemolytic anemia 是指紅細(xì)胞破壞加速而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類

15、貧血 表現(xiàn)為三大特征：貧血、黃疸、脾腫大 血象：實(shí)驗(yàn)室檢查 正常細(xì)胞正常色素性貧血 網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加 血清間接膽紅素增加出現(xiàn)黃疸 尿內(nèi)尿膽原排泄增多 血漿、尿內(nèi)出現(xiàn)游離Hb 尿內(nèi)含鐵血黃素呈陽(yáng)性 溶血原因分析的檢驗(yàn) 膜缺陷：RBC滲透脆性 T、自身溶血 T、酸溶血 T 、蔗糖水溶血 T 酶缺陷：自身溶血 T及糾正 T、變性珠蛋白小體生成 T 、酶的活性測(cè)定 珠蛋白合成異常：血紅蛋白電泳紅細(xì)胞鐮變 T 、異丙醇沉淀 T 免疫性溶血：抗人球蛋白 T 、冷凝集 T 、冷溶血 T 紅細(xì)胞膜缺陷性貧血RBC Membran Deficiency Anemia

16、 紅細(xì)胞膜的病變:通透性、柔韌性、變形性 紅細(xì)胞酶的缺陷：參與紅細(xì)胞糖代謝酶 血 紅 蛋 白 病Hemoglobinopathy 珠蛋白生成障礙性貧血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性 異常血紅蛋白?。褐榈鞍滓患?jí)氨基酸構(gòu)成異常;堿基突變、基因缺失、重組、融合 白細(xì)胞計(jì)數(shù)Leukocyte Count 方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法 、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法 計(jì)數(shù)法:以 2% 冰醋酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞。然后將懸液充入細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，低倍鏡計(jì)數(shù) 4 個(gè)大方格內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)。計(jì)算原則同紅細(xì)胞。 原理（顯微鏡計(jì)數(shù)原理）：用 2 % 乙酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞。混勻并滴入計(jì)數(shù)室

17、中，低倍顯微鏡下計(jì)數(shù) 4 大方格內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算得每升血液中白細(xì)胞總數(shù)。 公式：WBC/L = 4 格白細(xì)胞總數(shù) 41020106 報(bào)告格式:Δ.ΔΔ109/L 參考值:成人4.0～10.0 109/L;新生兒15.0～20.0 109/L 臨床意義 生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒;劇烈運(yùn)動(dòng)、淋浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等; 病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃體炎、急性闌尾炎。嚴(yán)重組織損傷、大量細(xì)胞破壞。如術(shù)后12～76h，WBC常 >10.0109/L；急性心肌梗死后1～2d，常見WBC明顯增高；急性溶血亦見WBC增多，增多成分以中性分葉

18、核粒細(xì)胞為主。急性大出血:如脾臟破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，WBC迅速增多常達(dá)20.0109/L。這可能是應(yīng)激狀態(tài)、或內(nèi)出血一過性缺氧。急性中毒:如安眠藥、滴滴畏中毒， WBC可高達(dá)20109/L以上，代謝性酸中毒。如糖尿病、酮體癥、酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時(shí)，也常見WBC增多，均以中性粒細(xì)胞為主。 白血病及惡性腫瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素，并能吸引骨髓儲(chǔ)備池WBC釋放。 白細(xì)胞減少 某些革蘭氏陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可低至2.0109/L；病毒感染。某些血液病如再生障礙性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病 （惡組）；急性非白

19、血性白血病。脾功能亢進(jìn)破壞過多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化損傷;電離輻射，如X線、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)與臨床意義 中性粒細(xì)胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 ～ 70% 嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil）：致敏反應(yīng)0.5 ～ 5% 嗜堿性粒細(xì)胞（basophil）：釋放組織胺、肝素0 ～ 1%單核細(xì)胞（monocyte）：吞噬、清除死亡細(xì)胞及異物3～ 8% 淋巴細(xì)胞（lymphocyte）：參與體液、細(xì)胞免疫20 ～ 40% 中性粒細(xì)胞Neutrophil 生理特性：滲出性、變形性、趨化性、吞噬性 骨髓

20、 血液 分裂池 成熟池 儲(chǔ)備池 邊緣池循環(huán)池 4-5d 1-3d 2-3d 原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒桿狀核/桿狀核分葉核/分葉核細(xì)胞核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多甚至出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí)均稱為核左移 桿狀核粒細(xì)胞增多：6%：輕度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或稱為類白血病反應(yīng) 類白血病反應(yīng) ：患兒男， 2.5歲，日本籍，于10天前因受冷而發(fā)熱，自測(cè)體溫38℃（腋下），無(wú)畏寒、頭痛、嘔吐、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī) WBC 28.9109/L，阿莫西林0

21、.125g 3/日治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，4天后患兒面、背及雙上肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)散在紅色丘疹，停藥否無(wú)區(qū)別。1999年7月5日急診住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查，血象：Hb110g/L, WBC 23109/L,血小板 121109/L，幼稚型異常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓細(xì)胞分類象同血涂片象。 細(xì)胞核右移：正常人周圍血中性粒細(xì)胞以三葉核者為主，若五葉者超過5% 時(shí)為核右移，此時(shí)常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少。一過性地出現(xiàn)核右移是正?，F(xiàn)象。如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良 臨床意義 生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒期;劇烈

22、運(yùn)動(dòng)、熱水浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等 病理性增高:急性感染;嚴(yán)重組織損傷;急性大出血;急性中毒;白血病及惡性腫瘤 病例：患者朱全妹，女性，47歲，因磚墻砸傷腰骶臀部致左下肢活動(dòng)受限伴腰骶臀部皮膚發(fā)紫5天于2001—12—04由急診收治入院。 1．創(chuàng)傷性失血性休克 2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮膚嚴(yán)重挫擦傷伴皮下積血 3．骨盆嚴(yán)重骨折 4．會(huì)陰部、肛門嚴(yán)重挫裂傷 血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：92g/L RBC：3.01012/L PLT：271109/L WBC：32.7109/L：中幼粒細(xì)胞： 2% ;晚幼粒細(xì)胞：5% 桿狀核粒細(xì)胞：35% ;多核粒

23、細(xì)胞：45% ;淋巴細(xì)胞：9% 單核細(xì)胞： 4% 中性粒細(xì)胞減少:某些革蘭氏陰性桿菌感染;某些血液病;脾功能亢進(jìn);慢性理化損傷;自身免疫性疾病 淋巴細(xì)胞Lymphocyte 病理性增多見于：病毒性感染;某些慢性感染;各類淋巴細(xì)胞性白血病 淋巴細(xì)胞減少見于:接觸放射線;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及腎移植術(shù)后、AIDS 單核細(xì)胞Monocyte 單核細(xì)胞病理性增多見于：心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病;急性感染的恢復(fù)期;活動(dòng)性肺結(jié)核及粟粒性結(jié)核;慢性單核細(xì)胞白血病 嗜酸性粒細(xì)胞Eosinophil 增高見于：過敏性疾病;寄生蟲病;皮膚病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤 血小板計(jì)

24、數(shù)platelet 是由骨髓中成熟巨核細(xì)胞生成;在止血過程中起著重要的作用 計(jì)數(shù)方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法;全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法 參考值100～300109/L 臨床意義 血小板增多 > 400109/L;見于血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、脾切除等。 血小板減少 < 100109/L;見于血小板減少紫癜(ITP)、再生障礙性貧血、急性白血病、X射線照射。 病例 患者：女32歲 已婚 ，有一8歲女兒，無(wú)業(yè) 主述：經(jīng)常頭痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛?；颊唛L(zhǎng)期服用減肥藥，無(wú)間斷 血液檢驗(yàn)結(jié)果： WBC：15.4109/L RBC：5.531

25、012/L NC: 85.2% Hb: 150g/L LC: 11.6% PLT： 1321 109/L MO: 1.8% RDW: 17.8 % EOS: 0.9% BAS: 0.5% 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀 多項(xiàng)參數(shù)測(cè)定 儀器組成:1.主機(jī) 2 終端機(jī) 3 打印機(jī) 工作原理 閱讀報(bào)告:1.18、23 項(xiàng)參數(shù)中英文報(bào)告2.圖解3. 警告標(biāo)志4. 含義報(bào)告 庫(kù)爾特原理：孔徑阻抗細(xì)胞計(jì)數(shù)原理 白細(xì)胞自動(dòng)化分類 二項(xiàng)式分類 粒細(xì)胞和非粒細(xì)胞 三項(xiàng)式分類 淋巴中性粒細(xì)胞和中間細(xì)胞 五項(xiàng)式分類 嗜中嗜堿嗜酸淋巴單核細(xì)胞 紅 細(xì) 胞 直 方 圖 缺鐵性貧血

26、 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 輕型 β- 血紅蛋白生成障礙性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血 葉酸治療后 第三章Examination of Abnormality in Hemostasis and Coagulation Mechanisms of abnormality in hemostasis and coagulation 一、出血與止血Haemorrhage and Hemostasis 二、凝血與抗凝Coagulation

27、 and Anticoagulation 三、纖維蛋白溶解與抗纖維蛋白溶解Fibrinolysis and Antifibrinolysis 四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義 Laboratory Diagnosis and Clinical Significance of the Haemorrhage Disease 第一節(jié)The Basic Theoretcis 一、出血與止血Haemorrhage and Hemostasis 止血的三個(gè)基本條件:（1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常:完整性、彈性、收縮，釋放因子，激活血小板、凝血系統(tǒng) （2）血小板功能與量的正常:黏附、凝集、活化、

28、提供界面 等 （3）凝血系統(tǒng)的正常:14個(gè)因子，(HMW, Kininogen, kallikrein K) 二、血液凝固機(jī)理The mechanism of coagulation 凝血機(jī)理 血小板基本結(jié)構(gòu)與功能 三、抗凝血系統(tǒng)The System of Anticoagulation 1細(xì)胞抗凝 2.體液抗凝 四 纖維蛋白溶解機(jī)制Fibrinolysis System and Mechanism FDP　1、抗凝血酶作用 2、結(jié)合纖維蛋白單體進(jìn)而抑制纖維蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制Ⅺa 活化FⅨ Summary l止血：血管收縮 血

29、小板激活 凝血系統(tǒng)活化　局部血粘度升高 l血小板：黏附 聚集 釋放 促凝物質(zhì) l提供磷脂界面 l凝血系統(tǒng):一條共同途徑 兩條凝血道路三個(gè)凝血階段 四組（14個(gè)）凝血因子 l抗凝:細(xì)胞抗凝 體液抗凝 l纖溶:纖溶酶 FDP 第二節(jié) 出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷臨床意義Laboratory Diagnosis and ClinicalSignificance of the Haemorrhage Disease 出血、血栓性疾病的檢查Examination of Haemorrhage and Thrombosis Diseases Important Factors:血管Bl

30、ood vessel血小板Platelet凝血因子 Coagulate Factors纖溶Fibronalysis System 一、血管壁檢測(cè) 毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)( CRT，90-100mmHg M<5 F<10) 血管壁結(jié)構(gòu)和/功能缺陷：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、過敏性/單純性/其它血管性紫癜 血小板量和/質(zhì)異常：原發(fā)性/繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性/獲得性血小板功能缺陷 血管性血友病 （v WD) vWF：Ag測(cè)定(94.1%32.5%) 減低：vWD 增高：血栓性疾病 心梗 心絞痛 腦血管病 糖尿病 妊高征 腎小球病 6-keto-PGF1

31、a 減低：同上 腫瘤轉(zhuǎn)移 周圍血管血栓形成 TTP Thrombomoduline antigen TM:Ag Endothelin-1, ET-1 二、血小板數(shù)量和功能 1、血小板計(jì)數(shù) （platelet count, PCT) 2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT) 3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 4、血塊退縮試驗(yàn)（clot retraction test,CRT) 5、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定 6、血小板第三因子測(cè)定 1.Platelet cou

32、nt 參考值:100~300x10^9/L 臨床意義:減少< 100x10^9/L 生成障礙:再障;巨幼細(xì)胞性貧血;AL;放射性損傷;骨髓纖維化 破壞或消耗增多:原發(fā)性/新生兒/先天性血小板減少性 紫癜 TTP SLE 惡性淋巴瘤 風(fēng)疹 DIC 分布異常:脾腫大;血液稀釋 增多>400x10^9/L 原發(fā)性:骨髓增生性疾?。篊ML 真性紅細(xì)胞增多癥 原發(fā)性血小板增多癥 骨髓纖維化早期 反應(yīng)性增多:急性感染 急性溶血 某些癌癥 2. Platelet adhesion test PAdT (黏附率%) 原理 增高:血栓前狀態(tài)/血栓性疾?。盒墓? 心絞痛

33、 糖尿病 腦血管病 妊高征 腎小球腎炎 動(dòng)脈粥樣硬化 肺栓塞 深靜脈血栓形成 避孕藥 減低:vWD 巨大血小板綜合征 血小板無(wú)力癥 尿毒癥 AL 肝硬化 MDS 低/無(wú)纖維蛋白血癥 異常蛋白血癥 3. Platelet Aggregation Test (PAgT) 方法:利用切變力或誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)血小板聚集，檢測(cè)自發(fā)性血小板聚集和循環(huán)血小板聚集。 常用的血小板聚集誘導(dǎo)劑 ADP:引起血小板外形改變，GPIIb/IIIa上纖維蛋白原受體暴露，結(jié)合纖維蛋白原聚集。 血小板表面有三種ADP受體。 Col:引起血小板活化、粘附、顆粒釋放、聚集。 低劑量聚集由釋放引

34、起。對(duì)ASA敏感。受體有GPIa/IIa、GPVI。膠原粘附需vWF和GPIb。 AA:激活血小板，促釋放而聚集，通過環(huán)氧化酶形成TXA2，對(duì)ASA敏感。 Adr:通過TXA2形成而活化磷脂酶c,故可被ASA抑制。不完全抑制GPIIb/IIIa活化和與纖維蛋白原結(jié)合。 其他誘導(dǎo)劑:凝血酶、TXA2類似物、 PAF、5-HT 以及A23187等。 另外:抗原抗體復(fù)合物、纖溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)物、血管緊張素、某些腫瘤細(xì)胞和顆粒材料也可引起血小板聚集成為誘發(fā)血栓形成的病理機(jī)制。 誘導(dǎo)劑種類選擇與血小板 先天性/獲得性缺陷 遺傳性或獲得性缺陷

35、 ADP Adr Ris 血小板無(wú)力癥（GT） 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 正常 巨大血小板綜合癥(BSS) 正常 正常 無(wú)反應(yīng) 血管性血友病 (vWD) 正常 正常 無(wú)反應(yīng) 誘導(dǎo)劑種類和濃度選擇與抗血小板藥物監(jiān)測(cè) 抗血小板藥物 ASA——AA ↓ 、Col ↓ 、ADP↓ 抵克力得——ADP↓ 自發(fā)性血小板聚集（SPA）在急性心梗預(yù)后判斷中的意義 方法:全血或PRP在不加誘導(dǎo)劑條件下于370C1000rpm連續(xù)攪拌20min。 判斷:重度 10min內(nèi)聚集率

36、 >20% 輕度 20min內(nèi)聚集率 >20% 陰性 20min內(nèi)聚集率< 20% 臨床意義:預(yù)后判斷 分組 發(fā)病時(shí)檢測(cè)數(shù) 5年內(nèi)發(fā)生再梗死 例數(shù) 發(fā)病率(%) 重度組 26 9/26 35.0 輕度組 29 3/29 10.3 陰性組 94 6/94 6.4 每6個(gè)月測(cè)一次 血小板檢測(cè)在血栓性疾病中的用途 （1）血栓前狀態(tài)的預(yù)告因子 （2）指導(dǎo)抗血小板藥物治療及療效判斷 （

37、3）血栓性疾病的鑒別診斷 （4）預(yù)后判斷 作為血栓前狀態(tài)檢測(cè)，需要明確血小板是否處于“活化”狀態(tài) 。 指導(dǎo)治療和抗血小板藥物使用通常采用血小板聚集功能及以下一些檢測(cè)： 1.MPV、血小板數(shù)和P-選擇素不穩(wěn)定心絞痛和 心梗鑒別； 2.自發(fā)性血小板聚集試驗(yàn) 急性心梗預(yù)后判斷； 3.Col誘導(dǎo)的血小板聚集、血小板數(shù)、MPV 三項(xiàng)指標(biāo)在預(yù)示先兆子癲的發(fā)病上有意義。 PAgT的臨床意義 增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。盒墓? 心絞痛 糖尿病 腦血管病 高脂血癥 靜脈血栓形成 肺栓塞 口服避孕藥 妊高征 妊娠晚期 抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng) 人工心臟和瓣膜移植 減低:

38、血小板無(wú)力癥 貯存池病 尿毒癥肝 硬化 骨髓增生性疾病 原發(fā)性血小板減少性紫癜AL 抗血小板藥物 低/無(wú)纖維蛋白血癥 4.血小板活化標(biāo)志物及其檢測(cè)方法 活化標(biāo)志物 檢測(cè)方法 血小板聚集 自發(fā)性聚集 聚集儀 誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)聚集 聚集儀 （比濁法與電阻抗法） 切變力誘導(dǎo)聚集 改制的錐板粘度計(jì) 循環(huán)血小板聚集體 血小板比率 血小板活化產(chǎn)物（在血漿中或在尿中） β-TG

39、 酶標(biāo)法或放免法 11-去氫-TXB2 同上 活化標(biāo)志物 檢測(cè)方法 活化狀態(tài)的血小板 活化的GPⅡb-Ⅲa 酶標(biāo)法或流式細(xì)胞儀 P-選擇素 同上 血小板周轉(zhuǎn) 體積 血小板分析儀 壽命 核素標(biāo)記 其他 [ Ca2+] 熒光光度計(jì)

40、 or FCM 5.血小板膜糖蛋白檢測(cè)及意義 正常血小板:CD41 CD42 CD42b CD61>95% CD62P CD63<3% 凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病變、高血壓病、冠心病、高脂血癥、腦血栓形成短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈硬化 CD42a CD42b CD62p CD63 血小板相關(guān)疾病 巨血小板:綜合征（BSS）血小板巨大 CD42a CD42b CD61 血小板無(wú)力癥:（GT）CD41 CD61CD42aCD42b / 血小板群異 三、凝血系統(tǒng)檢查 1、凝血時(shí)間內(nèi)源途徑（cloting time,CT) 2.部分凝血活酶時(shí)間內(nèi)源途徑（ac

41、tive partial thromboplastin,APTT) 3.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定外源途徑（plasmaprothrombin time, PT) 4、纖維蛋白原測(cè)定（fibrinogen test) 5、凝血酶時(shí)間測(cè)定共同途徑（thrombin time ) 6.復(fù)鈣交叉試驗(yàn)(cross recalcification test, CRT ) 四. 抗凝血物質(zhì)檢測(cè) 血漿抗凝血酶活性測(cè)定;血漿抗凝血酶抗原測(cè)定;血漿蛋白C測(cè)定;血漿蛋白S測(cè)定等 五.纖溶活性與降解產(chǎn)物檢測(cè) 血漿組織型纖溶酶激活物測(cè)定;血漿纖溶酶原活性測(cè)定;血漿纖溶酶原活化抑制物測(cè)定;血漿纖溶酶－抗纖溶

42、酶復(fù)合物測(cè)定;血漿D－二聚體檢測(cè);血漿纖維蛋白相關(guān)肽檢測(cè); 第三節(jié) 一級(jí)篩選試試驗(yàn) 1、出血時(shí)間（bleeding time BT）測(cè)定。 原理：血流停止時(shí)間主要受血小板及毛細(xì)血管的影響。 方法：出血時(shí)間測(cè)定器法 參考值：6.9 +/- 2.1min 2、凝血時(shí)間（Coagulation time,CT）測(cè)定 原理：血液接觸帶陰電荷表面（如玻璃、白陶土）激活XIIa，最后使fibrinogen轉(zhuǎn)化為Fibrin.（檢查內(nèi)源性途徑）。 方法：試管法，3只內(nèi)徑相同的小試管（內(nèi)徑8cm）抽血液入針筒時(shí)計(jì)時(shí)。每管注入血液1ml,37℃水箱，4分鐘后每30s觀察一次，血液不動(dòng)為止（－管

43、），以二管凝血時(shí)間為準(zhǔn)，第三管可做為血塊收縮用。 參考值：4～12min 3. 血小板計(jì)數(shù) 4、血塊凝縮試驗(yàn)（CRT） 原理:血液凝固 血小板收縮酶 　血塊收縮、血清析出 血塊凝縮影響因素:１) 血小板量和質(zhì)２) FI 濃度3）FXIII的水平4）紅血球的比積 　方法：靜脈采用1ml，置于內(nèi)徑8mm，干試管內(nèi)，加塞靜止37℃水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分別觀察血塊凝 縮情況正常于1/2～1h開始，24h凝縮完全。 結(jié)果判斷 （1）完全凝縮:血塊與管壁分離，血清析出1/2～1/3 （2）部分凝縮:血塊大部分凝縮，血清析出<1/3 （3） 凝縮不良:血塊略有

44、凝縮，少量血清析出 （4） 不凝縮:血塊維持原樣，無(wú)血清析出 5．毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（Capillary resistance test） 一級(jí)篩選試驗(yàn)臨床意義及應(yīng)用 參考范圍 實(shí)驗(yàn)名稱 可能原因 1．出血器法4.8-9 BT 血管 2．試管法4～12min CT 凝血因子 3．100～300109/L PC 血小板 4．完全收縮/24h CRT 抗凝物質(zhì) 5．10個(gè)出血點(diǎn)以內(nèi)

45、 Capillary Resist Test 6．比服藥前延長(zhǎng)2’以內(nèi) Aspirin耐量 必要時(shí)測(cè)血小板粘附試驗(yàn)或聚集試驗(yàn) 第四節(jié) 二級(jí)篩選試試驗(yàn) 1、凝血酶原時(shí)間測(cè)定（Prothrombin time, PT） 原理：血漿＋組織凝血活酶（III）+ 鈣→ 凝血時(shí)間 外源途徑 方法：Quik氏法（現(xiàn)已用儀器取代）。每次做正常對(duì)照。 參考值：12～14s或大于正常對(duì)照3s以上為異常;PTR 1.0+/- 0.5;INRISI 1.0+/- 0.1 2、部分凝血活酶時(shí)間（Active partial thromboplastin time, AP

46、TT)。 原理：血漿＋腦磷脂＋白陶土激活XII→XIIa 此試驗(yàn)主要測(cè)定內(nèi)源系統(tǒng)第一階段有無(wú)凝血障礙。 參考值：35s～45s，患者結(jié)果較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s有意義 3、凝血酶時(shí)間共同途徑（thrombin time, TT） 原理：受檢血漿＋標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿凝固 方法：患者血漿 正常血漿 凝血酶試劑 0.1ml 0.1ml 0.1ml 37℃水箱 觀察凝固時(shí)間 參考值：與正常對(duì)照相差3s以內(nèi)為正常，若超過正常對(duì)照3s以上為延長(zhǎng)。 4、血漿纖維蛋白原測(cè)定 原理：血漿纖維蛋白原與氯

47、化鈣作用生成纖維蛋白。 方法：儀器法 (定氮法) 參考值：2- 4g/L 5、復(fù)鈣交叉試驗(yàn) (已有凝血障礙) 凝血因子缺失 vs抗凝物質(zhì)存在;待測(cè)血漿加正常血漿(1/5—1/10);糾正結(jié)果 第五節(jié) 纖溶活性檢查試驗(yàn) 1.3P試驗(yàn)(plasma protamine paracoagulation test) 2.優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(euglobulin lysis time, ELT ) 3.血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定(fibrin degradation products, FDP) 4.D-二聚體測(cè)定 (D-dimer, DD) 1.血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（Pla

48、sma protamine paracoagulation Test, 3P) 原理：纖維蛋白單體和纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP）結(jié)合成的可溶性復(fù)合物，在魚精蛋白的作用下解離，使纖維蛋白單體聚合沉淀呈 現(xiàn)可見的顆粒、纖維蛋白絲或膠凍膠凍膠凍狀。 方法：病人血漿0.5ml＋1％魚精蛋白0.05ml搖勻置37℃水浴箱15min后，觀察結(jié)果。 臨床意義：正常3P試驗(yàn)陰性。DIC確診試驗(yàn)之一 2. 優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn) 原理：優(yōu)球蛋白 溶解在等滲鹽水中 纖維蛋白 ＋ ↙Ca2＋（或凝血酶） 纖溶酶原→纖溶酶

49、→凝固→溶解 血漿活化素↗ 方法：①加鈣法 ②加凝血酶法 臨床意義：正常溶解時(shí)間大于120分鐘; <90分鐘有意義。DIC晚期<90分鐘 ，DIC確診試驗(yàn)之一。 3. 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定 Latex method: 參考值：小于 5 mg/L 4. D-dimer determination Latex method: 參考值：小于 200ug/L 二級(jí)篩選試驗(yàn)應(yīng)用、臨床意義 KPTT延長(zhǎng)主要為XI、IX、VIII因子減少，各型血友病篩選試驗(yàn), 凝血酶、纖維蛋白原、XII、PF3減少也有影響。 PT延長(zhǎng)主要見于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC

50、等。 TT延長(zhǎng)主要見于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長(zhǎng)。 纖維蛋白原測(cè)定減少，主要見于肝病、DIC、先天性纖維蛋白減少癥。 3P陽(yáng)性說明FDP，有纖溶現(xiàn)象。優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進(jìn)。 第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測(cè) Blood viscosity Plasma viscosity Erythrocyte deformability Erythrocyte electrophoresis time DIC(Disseminated Intravascular Coagulation) 發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體

51、凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，發(fā)病早期凝血功能亢進(jìn)，使血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進(jìn)入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血表現(xiàn)。 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)： 初篩試驗(yàn) 1、血小板計(jì)數(shù)<100109/L 2、血漿Fg <1.5g/L 3、凝血酶原（PT）延長(zhǎng)3s（正常對(duì)照）以上 確診試驗(yàn) 1、凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)3s（正常對(duì)照）以上 2、魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性 3、FDP ＞5mg/L(N) 4、D－二聚體＞0.2ug /L (N) 根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類： 一、毛細(xì)血管--血小板型出血性疾病: 1、臨床表現(xiàn)

52、:自發(fā)性皮膚粘膜出血,以出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑、齒齦出血等為主。 2、實(shí)驗(yàn)室檢查 以束臂試驗(yàn)、出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊退縮試驗(yàn)為主，必要時(shí)檢做血小板粘附功能、聚集功能檢查。 二、凝血障礙－抗凝物質(zhì)型出血性疾病 臨床表現(xiàn):自發(fā)性深部組織（肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟）出血，以血腫為特點(diǎn)，也可有血尿、月經(jīng)過多等。 原因:凝血因子缺陷、纖溶活性增強(qiáng)及血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多所致。 實(shí)驗(yàn)室檢查:PT、KPTT/APTT、TT必要時(shí)進(jìn)一步作凝血因子定量檢查。 第二章 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 要點(diǎn)：血細(xì)胞發(fā)育演變的一般規(guī)律；各系各階段的正常骨髓象；常用組織化學(xué)染色特點(diǎn)； 骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義 1、骨髓增生程度

53、分級(jí)及其臨床意義 2、粒紅之比正常、增高及減少見于哪些情況 3、AML 與MDS BM 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 4、 ALL 各型的骨髓檢查 第一節(jié)　血細(xì)胞的生成與發(fā)育Hematogenesis and Development 干細(xì)胞—— STEM CELL 1、自我更新能力 RENEWAL 2、高度增殖PROLIFERATION 3、多向分化潛能 PLURIPOTENTIAL 二、血細(xì)胞成熟規(guī)律The Maturation Law of Hemocytes 胞體：大→小（巨核細(xì)胞相反） 胞漿：(1)量　少→多 （淋巴細(xì)胞例外） (2)顏色　深藍(lán)→淺藍(lán)→淡紅→紅細(xì)胞→橘紅

54、(3)顆粒　無(wú)→嗜天青（早幼）→特異性（中性、嗜酸、嗜堿） (basophilic myeloblast 核/質(zhì)散在粗大紫黑色spots) 胞核：(1)大小　大→小 (2)核形　規(guī)則→不規(guī)則 (3)染色質(zhì)　細(xì)致而疏松→粗而緊密 (4)核仁　有→無(wú) (5)核膜　不明顯→明顯 核漿比：核大質(zhì)少→核小質(zhì)多（巨核細(xì)胞相反） 第二節(jié) 正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué) 各系各階段的正常骨髓象 第三節(jié)　常用血細(xì)胞化學(xué)染色檢查 過氧化物酶染色 Peroxidase POX staining ↓ H202 +0→二氨基聯(lián)苯胺→金黃沉淀 陽(yáng)性：粒（強(qiáng)）單（弱、細(xì)）系。胞質(zhì)中藍(lán)黑 or 棕黑顆粒。蘇

55、丹黑（SBB）對(duì)脂類染色反應(yīng)同POX 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色Neutrophil Alkaline phosphatase NAP 1.判斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng)分 胞質(zhì)中陽(yáng)性染色顆粒 - 0分 無(wú) + 1分 少量或彌散 淺色 ++ 2分 中等量或彌散 深色 +++ 3分 較多或彌散 較深色 ++++ 4分 充滿大顆?；驈浬? 深色 2.NAP陽(yáng)性 正常 成熟中性粒細(xì)胞 3.臨床意義 增高：嚴(yán)重化膿性感染 類白血病反應(yīng) 真紅 骨

56、髓纖維化 ALL 慢粒急變　MM 再障惡性淋巴瘤 原發(fā)性血小板減少性紫癜 減低： CML AML PNH 惡組 鑒別診斷： CML vs 類白血病反應(yīng) PNH vs AA ALL vs AML 堿性磷酸酶的表達(dá) 許多資料表明，rat、mice的桑格胚細(xì)胞和囊胚細(xì)胞均有AKP表達(dá)，Mice的EC和ES中均含有豐富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱陽(yáng)性或陰性。豬、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈陽(yáng)性。因此，AKP常用來作為鑒定EC或ES分化與否的標(biāo)志之一。 糖原染色Periodic acid-Schiff reaction, PAS 正常：幼紅：陰性 巨核系、血小板

57、:陽(yáng)性 早幼粒以下各期粒細(xì)胞漸強(qiáng),均勻、紅色。 判斷標(biāo)準(zhǔn) 胞質(zhì)中紅色顆粒 1.有核紅細(xì)胞 2.淋巴細(xì)胞 0 無(wú) 0 無(wú) + 分散少數(shù)或色淺 + 有一圈 ++ 1-2個(gè)濃顆粒環(huán)/彌散紅色 ++ 有兩圈 +++ 較粗顆粒小塊/大塊紅色 +++ 有三圈 ++++有紅色大團(tuán)塊 其他染色 非特異性脂酶染色 中性~，α-醋酸萘脂酶 NAE 酸性~，酸性醋酸萘脂

58、酶 ANAE 堿性~， α-丁酸萘酶 NBE 特異性脂酶染色 氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色 表P32 骨髓細(xì)胞鐵染色 細(xì)胞外鐵（儲(chǔ)存鐵）：骨髓鐵以含鐵血黃素形式貯存于網(wǎng)狀細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)鐵：BM中、晚幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒 BM鐵染色的臨床意義： 1.缺鐵性貧血診斷、治療指導(dǎo) BM smear 細(xì)胞外鐵消失 鐵粒幼細(xì)胞%下降。治療后細(xì)胞外鐵增加 2.鐵粒幼細(xì)胞貧血診斷 幼紅細(xì)胞含鐵粒粗而多 3.判斷機(jī)體內(nèi)鐵貯存和利用 骨髓貯鐵用完 細(xì)胞內(nèi)外鐵明顯降低 or 消失。小細(xì)胞貧血而BM 內(nèi)外鐵正常or 增多 鐵利用障礙 4.MDS 鐵粒幼比例增

59、高 出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 5.非缺鐵性貧血觀察 溶貧 AA leukemia BM 內(nèi)外鐵正常 第四節(jié)　骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義 輔助造血系統(tǒng)疾病和造血相關(guān)疾病診斷 (MIC) ；鑒別診斷；治療方案選擇；療效觀察；復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)； 一、造血系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、療效觀察 診斷：各種類型貧血和白血病 白細(xì)胞減少癥　血小板減少性紫癜 鑒別診斷：全血細(xì)胞減少癥：脾亢 巨幼紅貧　惡性網(wǎng)狀細(xì)胞癥 非白血性白血病　AA ( aplastic anemia) 二、其他疾病診斷 MM 部分惡性腫瘤　轉(zhuǎn)移癌 某些代謝障礙性疾?。焊哐?Gaucher)癥 尼曼－匹克（Nieman-Pick

60、)病 某些寄生蟲?。函懠?、黑熱病 一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分析 1.骨髓增生程度：表P39 2. 有核細(xì)胞分類和粒/紅比值(myeloid:erythroid M:E) 有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 計(jì)數(shù)200/500有核細(xì)胞，計(jì)算出各系統(tǒng)各階段有核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。 G：E=粒系總數(shù)/幼紅總數(shù) 1.5-3.4:1 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)時(shí)，巨核細(xì)胞另行單獨(dú)計(jì)數(shù) 3. 正常骨髓象 粒系：增生活躍 占有核細(xì)胞50% 各階段細(xì)胞形態(tài)正常,比例適當(dāng): 原粒<2% 中幼粒<5% 中晚幼粒各15% 嗜酸<5% 嗜堿<1% 紅系：增生活躍 占有核細(xì)胞20% 各階段形態(tài)正常,比例適當(dāng): 原紅細(xì)

61、胞<2% 早幼紅<5% 中晚幼紅各10% 淋巴細(xì)胞：占有核細(xì)胞20%(兒童40%), 單核及漿細(xì)胞各<4% 大多為成熟階段細(xì)胞 巨核細(xì)胞：易見,主要為產(chǎn)板巨 原巨0~5% 　20~70% 裸核0~30% 血小板簇易見 非造血細(xì)胞：組織嗜堿\內(nèi)皮細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞 少量 特殊細(xì)胞及寄生蟲：無(wú) 骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告例舉 例一 正常髓報(bào)告方式 1. 取材佳、制片、染色滿意 2. 有核細(xì)胞增生活躍、粒：紅＝2：1 3. 粒系原始粒以下各階段比例正常，形態(tài)未見異 4. 紅系各期比例正常、形態(tài)未見異常。 5. 淋巴系統(tǒng)正常。 6. 巨核系統(tǒng)全片查見20個(gè)，均為成熟形，

62、散在成簇血小板易見。 意見：正常骨髓象。 例二P43 例三　粒系：40％；紅系：46％（中幼紅20％ ，晚幼紅26％）；粒：紅0.87：1（粒紅比倒置） 缺鐵性貧血骨髓象 1. 取材佳、制片、染色尚可 2. 有核細(xì)胞增生明顯活躍、粒：紅＝0.87：1 3. 紅系尤為活躍，以中晚幼紅增生為主占46％，部分幼紅細(xì) 胞體 積小，漿少偏蘭，邊緣殘缺不齊，核固縮，成熟紅細(xì)胞淡 染區(qū)擴(kuò)大，可見嗜多色紅細(xì)胞。 4. 粒系相對(duì)欠活躍，余未見異常 。 5. 淋巴系統(tǒng)大致正常。 6. 全片查見巨核細(xì)胞30個(gè)，均為成熟形，散在成簇血小板多 見，細(xì)胞外鐵（－），鐵粒幼 紅細(xì)胞5％。 意見：骨髓象

63、符合缺鐵性貧血。 骨髓細(xì)胞外鐵及鐵粒幼細(xì)胞染色臨床意義：見表P47 鐵粒幼 紅細(xì)胞 粗大色深 多至30粒 粗大色深 出現(xiàn)環(huán)形 鐵粒 多1-5粒 細(xì)小色淡 1-2粒 顆粒分布 40~90％↑ 50~90％↑ 30~90％ 0~30％↓ ＋＋~＋＋＋＋ ＋＋＋~＋＋＋＋ ＋~＋＋ － 外鐵 巨貧 AA 溶貧 鐵粒幼細(xì)胞貧血 地貧 缺鐵性 貧血 MDS Myeloidysplastic syndromes 1.Definition 全潛能造血干細(xì)胞（Totipotent hematopoitic stemm cel

64、l）水平上的惡性病變，致分化/成熟障礙而引起的一組克隆性造血系統(tǒng)疾病。特點(diǎn)是向白血病轉(zhuǎn)化。 2.Type RA (refractory anemia) RARS (~ with ring sideroblast) RAEB (~ with excess of blast) RAEB-t ( in transformation) CMML(chronic myelomonocytic leukemia MDS的WHO骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表P49 TYPE BM RA Without MD 原始細(xì)胞<5% RS<15%

65、 With MD 上條+粒系和/巨核系MD RARS Without MD 原始細(xì)胞<5% RS15% With MD 上條+粒系和/巨核系MD RAEB RAEB-I 原始細(xì)胞 5~10% RAEB-I 原始細(xì)胞 11~20% CMML 原始細(xì)胞0~20% 急性白血病原始細(xì)胞形態(tài)鑒別：見表P50 細(xì)胞 原粒細(xì)胞 原淋巴細(xì)胞

66、 原單核細(xì)胞 胞體(μm) 12～20 10～16 16～22 外形 規(guī)則 圓/橢圓 規(guī)則 圓形 圓形或橢圓形/不規(guī)則有偽足 形態(tài) 圓形/橢圓 圓/橢圓有切跡 圓/不規(guī)則可有凹陷折疊 偏于胞漿一側(cè) 細(xì) 染色質(zhì)細(xì)顆粒狀; 顆粒狀排列致密;纖維網(wǎng)狀分布 均勻分布平薄感;濃染核膜及核仁 ; 不勻起伏不平 胞 著色淺 周圍更濃集 著色較深 核膜 不清楚 最清楚 較清楚 核 核仁 2～5個(gè) 較小1～2個(gè) 清楚 1～3個(gè)大而易見 細(xì) 量 少 很少 環(huán)繞于核周 較多 常見偽足 胞 顏色 淡/中藍(lán)清徹 淡/中藍(lán)清徹 灰藍(lán)色 半透明感 漿 Auer小體 常見 無(wú) 常見有時(shí)不止一條 ALL各亞型的細(xì)胞學(xué)特征：見表P51