下頜第三磨牙冠周炎

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1、下頜第三磨牙冠周炎1 1 癥狀體征1.1.慢性冠周炎 慢性冠周炎因癥狀輕微，患者就診數(shù)不 多。盲袋雖有食物殘渣積存及細菌滋生，但引流通暢，若無 全身因素、咬傷等影響， 常不出現(xiàn)急性發(fā)作。 在急性發(fā)作時， 癥狀即與急性冠周炎相同。慢性者如反復發(fā)作，癥狀可逐漸 加重，故應早期拔除阻生牙，以防止發(fā)生嚴重炎癥及擴散。2.2.急性局限型冠周炎 阻生牙牙冠上覆蓋的齦瓣紅腫、壓痛。擠壓齦瓣時，常有食物殘渣或膿性物溢出。齦瓣表面 ?？梢姷揭Ш?。反復發(fā)作者，齦瓣可有增生。3.3.急性擴散型冠周炎 局部癥狀同上， 但更嚴重、 明顯 有頰部腫脹、開口困難及咽下疼痛。 WinterWinter 認為，由于齦瓣 中含有

2、頰肌及咽上縮肌纖維，可導致開口困難及吞咽疼痛。 KayKay 認為開口困難的原因可能是： 因局部疼痛而不愿張口； 由于炎癥致使咀嚼肌組織張力增大，上頜牙尖在咬合時直 接刺激磨牙后區(qū)的顳肌腱，引起反射性痙攣而致；由于炎 癥時組織水腫的機械阻力使張口受限。耿溫琦認為，如果炎 癥向磨牙后區(qū)擴散，可侵犯顳肌腱或翼內(nèi)肌前緣，引起開口 困難。阻生的下頜第三磨牙多位于升支的前內(nèi)側，在升支前下 緣與牙之間形成一骨性頰溝，其前下方即為外斜嵴，有頰肌 附麗。炎癥?？裳卮讼蚯跋路綌U散， 形成前頰部腫脹 ( ( 以第一、 二磨牙為中心 ) )。擴散型冠周炎多有明顯的全身癥狀，包括全身不適、畏 寒、發(fā)熱、頭痛、食欲減退

3、、便秘，還可有白細胞及體溫升 高。頜下及頸上淋巴結腫大、壓痛。2 2 用藥治療對于慢性冠周炎，應及時拔除阻生牙，不可姑息遷延。 因反復多次發(fā)作，多形成急性擴散型而帶來更多痛苦。對急性冠周炎，應根據(jù)患者的身體情況、炎癥情況、牙 位情況、醫(yī)者的經(jīng)驗，進行適當治療。1.1.保守療法(1)(1)盲袋沖洗、涂藥：可用 2%2%過氧化氫或溫熱生理鹽水，并最好用一彎針頭 ( (可將尖部磨去，使之圓鈍 ) )深入至盲袋底 部，徹底沖洗盲袋。僅在盲袋淺部沖洗則作用甚小。沖洗后 用碘甘油或濃臺氏液或 50%50%三氯醋酸涂入，后二者有燒灼 性，效果更好。涂藥時用探針或彎鑷導入盲袋底部。(2)(2)溫熱液含漱：能改

4、善局部血循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促 使炎癥消散，使患者感到舒適。用鹽水或普通水均可，溫度 應稍高，每 1 12 2 小時含漱 1 1 次，每次含 4 45min5min。含漱時頭 應稍向后仰并偏患側，使液體作用于患區(qū)。但在急性炎癥擴散期時，不宜用溫熱液含漱(3)(3)抗生素：根據(jù)細菌學研究，細菌以綠色鏈球菌( (甲型溶血性鏈球菌 ) )為主，此菌對青霉素高度敏感，但使用24h24h后即可能產(chǎn)生抗藥性。故使用青霉素時，初次劑量應較大。 由于厭氧菌在感染中亦起重要作用，故在嚴重感染時，應考 慮使用克林霉素 (Clindanlycin(Clindanlycin ，亦稱氯潔霉素 ) )。亦可考慮青 霉素類

5、藥物與硝基咪唑類藥物 ( (甲硝唑或替硝唑 ) )同時應用。(4)(4)中藥、針刺治療：可根據(jù)辨證施治原則用藥。亦可用 成藥如牛黃解毒丸之類。面頰部有炎性浸潤但未形成膿腫 時，可外敷如意金黃散，有安撫、止痛、消炎作用。針刺合 谷、下關、頰車等穴位有助于止痛、消炎和開口。(5)(5)支持療法：因常有上呼吸道感染、疲勞、失眠、精神 抑郁等誘因，故應重視全身支持療法，如適當休息、注意飲 食、增加營養(yǎng)等。應注意口腔衛(wèi)生。應視情況給予鎮(zhèn)痛劑、 鎮(zhèn)靜劑等。2.2.盲袋切開 如阻生牙牙冠已大部露出，則不需切開盲 袋，只做徹底沖洗上藥即可，因此種盲袋，多有通暢引流， 保守療法即可治愈冠周炎癥。如盲袋引流不暢，

6、則必須切開盲袋。在牙冠露出不多或 完全未露出、盲袋緊裹牙冠、疼痛嚴重或有跳痛者，盲袋多 引流不暢，切開盲袋再徹底沖洗上藥，能迅速消炎止痛并有 利于防止炎癥擴散。切開盲袋時應充分麻醉。可將麻藥緩慢注入磨牙后三角 區(qū)深部及頰舌側黏膜下。 用尖刀片 （1111 號刀片 ）從近中頰側起， 刀刃向上，向后，將盲袋挑開。同時應將盲袋底部的殘余牙 囊組織切開，使盲袋徹底松弛、減壓。但勿剝離冠周的骨黏 膜，以免引起頰部腫脹。然后用前法徹底沖洗盲袋后上藥。3.3.拔牙 如臨床及 X X 線檢查，發(fā)現(xiàn)為下頜第三磨牙阻生， 不能正常萌出，應及早拔除阻生牙，可預防冠周炎發(fā)生。如已發(fā)生冠周炎，何時拔除阻生牙，意見不一，

7、特別是 在急性期時。不少學者主張應待急性期消退后再拔牙，認為 急性期拔牙有引起炎癥擴散的可能。近年來，主張在急性期拔牙者頗多，認為此法可迅速消 炎、止痛， 如適應證選擇得當， 拔牙可順利進行， 效果良好， 不會使炎癥擴散。如冠周炎為急性局限型， 根據(jù)臨床及 X X 線檢查判斷， 阻 生牙可用簡單方法順利拔除時，應為拔牙的適應證。如為急性擴散型冠周炎，或判斷拔除困難（需翻瓣、去骨 等） ，或患者全身情況差， 或醫(yī)者本身的經(jīng)驗不足。 則應待急 性期后拔牙。急性期拔牙時， 如患者開口困難， 可采用高位翼下頜阻 滯麻醉，同時在磨牙后稍上方用局麻藥行顳肌肌腱處封閉， 并在翼內(nèi)肌前緣處封閉，可增加開口度。

8、拔牙時如有斷根， 可不必取出，留待急性期過后再取除。很小的斷根可不必挖取。總之，創(chuàng)傷越小越好急性期拔牙時，應在術前、后應用抗生素，術后嚴密觀 察。4.4.齦瓣切除術 如牙位正常， 與對頜牙可形成正常關系， 面僅為齦瓣覆蓋，則可行齦瓣切除。齦瓣切除后，應暴露牙 的遠中面。但阻生牙因萌出間隙不足，很難露出冠部的遠中 面，故齦瓣切除術的適應證很少。最好用圈形電灼器術切除， 此法簡便， 易操作， 出血少， 且同時封閉了血管及淋巴管，有利于防止炎癥擴散（圖 3 3）。用刀切除時，宜用小圓刀片，盡量切除遠中及頰舌側，將牙冠全部暴露。遠中部可縫合1 12 2 針。5.5.拔除上頜第三磨牙如下頜阻生牙齦瓣有對

9、頜牙創(chuàng)傷（多可見到牙咬痕 ） ，同時上頜第三磨牙也無保留價值者 （或有錯位，或已下垂等 ），應在治療冠周炎時同時拔除。但如上頜第三磨牙有保留價值，可調(diào)，使之與下頜阻生牙覆蓋之齦瓣 脫離接觸。3 3 飲食保健全身治療應注意休息，進流汁飲食、勤漱口，應用抗生 素控制感染。局部治療用鈍頭沖洗針吸入3 3過氧化氫和生理鹽水依次行冠周盲帶沖洗，然后在隔濕條件下，用探針蘸 碘酚或1010碘合劑燒灼盲帶， 撒以冰硼散或冠周炎膜， 同時 理療，有鎮(zhèn)痛、 消炎和改善張口的作用。 若有冠周膿腫形成， 應在局麻下切開膿腫，置入橡皮條或碘仿紗條引流，感染波 及鄰近間隙，還應作相應間隙的切開引流術。4 4 預防護理全身

10、治療應注意休息，進流汁飲食，勤漱口，應用抗生 素控制感染。5 5 病理病因冠周炎發(fā)病的主要原因為局部因素，如盲袋、 牙的位置、對頜牙咬傷等。亦與全身因素有關。下頜第三磨牙阻生是根 本原因。1.1.阻生 大多認為，頜骨發(fā)育退化，不能為全部牙齒的萌出提供足夠間隙，則最后萌出的第三磨牙發(fā)生阻生或錯位 萌出?，F(xiàn)代人類與原始人類比較，頜骨有明顯退化。表現(xiàn)為 下頜支與頜弓的長、寬、高均減小，而下頜支寬度的減小和 支持牙的牙槽骨后退最為明顯。原始人類牙槽骨前部遠遠超 過下頜骨的前下緣。隨著食物越來越精細，牙齒功能越來越 減退，直接支持牙的牙槽骨明顯退縮，同時也形成了人類特 征之一的頦部。但牙齒的退化不如頜骨

11、和牙槽骨明顯。如海 德堡人三個磨牙的平均總寬度為3.65cm3.65cm，現(xiàn)代歐美人為3.25cm3.25cm;前者的下頜支平均寬度為5.2cm5.2cm,后者僅為 3.13.13.2cm3.2cm。頜骨、牙槽骨與牙之間退化的不平衡，是下頜第三 磨牙發(fā)生阻生的根本原因。除了頜骨發(fā)育不足，不能為全部牙齒的萌出提供足夠的 間隙之外，也有人認為阻生與下頜骨向下增長的趨勢、下頜 角大小變化等因素有關。更有人 （例如， RichardsonRichardson ， 19771977） 觀察到，下頜角銳者，多發(fā)生第三磨牙阻生。不少學者測量 過下頜第二磨牙后間隙 （測量第二磨牙遠中至下頜小舌前上 緣），均認

12、為有阻生第三磨牙者，此間隙明顯減小。唐文杰 （19631963） 測量了 327327 個下頜骨標本，第三磨牙正常萌出者此間 隙為 3.1cm3.1cm ,阻生者為 2.7cm2.7cm。也有一些學者認為，阻生的發(fā)生與現(xiàn)代人牙齒缺少磨耗 有關。原始人類的牙齒均有高度磨耗，除面和切端之外，鄰 面亦有磨耗。BeggBegg（19541954）在測量澳洲土著居民下牙弓的長度 后認為，由于鄰牙間的磨耗，下牙弓的長度較原來的長度減 少了 14.7mm14.7mm，使第三磨牙不僅有充足的空間可以萌出，而 且可以早期萌出。他認為這是由于牙齒的高度和近遠中的寬 度不斷磨耗，使后牙可依次向近中傾移之故?，F(xiàn)代人類

13、的咀嚼器官退化是錯畸形和阻生牙發(fā)生的重 要原因，但遺傳因素也應考慮。例如：雙親之一為小頜骨， 另一為大牙齒，則下一代可能出現(xiàn)錯和阻生牙。此外，一些全身或局部的病理因素也可影響下頜骨的長 度發(fā)育，出現(xiàn)錯或阻生。例如：各種骨發(fā)育不全癥（多為先天 性的 ） ，如面骨下頜骨發(fā)育不全癥 （ 又稱 TreacherTreacher CollinsCollins 綜合 征）等。軟骨發(fā)育不全亦可影響頜骨生長。 一些內(nèi)分泌疾患如 甲狀腺和腦下垂體功能減退，也可影響骨生長。局部因素如 兒童時期因感染或外傷引致的下頜關節(jié)強直可使下頜發(fā)育 不良而致牙列錯亂及牙齒阻生。由于上述原因，下頜第三磨牙的阻生是常見的。耿溫琦

14、等的調(diào)查顯示， 下頜第三磨牙阻生的檢出率為 50%50%左右 （年齡 為 23234 40 0歲，男性與女性的阻生情況大致相等）。2.2.盲袋 下頜第三磨牙阻生時，牙冠的上方和其周圍部 分可全部或部分被黏膜覆蓋 （常被稱為齦瓣或齦片 ）。齦瓣與 牙冠表面之間因而形成一與口腔相通的盲袋。齦瓣的后方為 磨牙后墊，內(nèi)含脂肪、腺體、頰肌及咽上縮肌纖維。盲袋的 內(nèi)壁已為萎縮的牙囊殘余，與牙頸部聯(lián)系，為致密纖維結締 組織。盲袋的存在與冠周炎的形成關系極大。盲袋因不易清 潔，易于積存食物殘渣、唾液、黏液，在適宜的溫度和濕度 環(huán)境中，成為細菌滋生、繁殖的溫床。盲袋所蘊育的潛在危 險與宿主的抵抗力之間，常形成一

15、定的平衡。宿主抵抗力降 低或者盲袋中菌群毒力增大， 則平衡被打破， 冠周炎即發(fā)生。盲袋的潛在危險性與牙位的關系密切。一般，冠周炎多發(fā)生于垂直位與前傾位的第三磨牙，尤以見于垂直位者多， 有的報告達 90%90%（如 WallaceWallace， 19661966），有的為 80%80%（耿溫琦，1986)1986)。垂直位阻生時，所形成的盲袋開口位于牙面之上， 面 的窩溝易于食物的滯留、積存，一旦食物沿面進入牙的遠中 部分，因該部為一死角，食物不能排除，如進一步腐化、發(fā) 酵，則易引起細菌的繁殖。垂直位阻生時，位于面部分的齦 瓣易受創(chuàng)傷，或被對頜牙咬傷，或在咀嚼時受到創(chuàng)傷，也是 冠周炎發(fā)作的因素

16、之一。前傾位阻生時，冠周炎的發(fā)生也不少，但更多的是阻生 牙壓迫第二磨牙，發(fā)生第二磨牙遠中齲壞及遠中部骨質(zhì)吸 收。3.3.全身因素 以上所述皆為引起冠周炎的局部因素。但 全身因素也是引起冠周炎發(fā)作的重要原因。凡能引起全身抵 抗力下降的因素，皆有可能導致冠周炎發(fā)生。最常見的為繼 發(fā)于上呼吸道感染之后的冠周炎。其他全身因素，如精神緊張、疲勞、月經(jīng)期、懷孕期等 亦為引起發(fā)病的原因。 Kay(1966)Kay(1966) 報告冠周炎急性發(fā)作與全身 因素有關者占 2/32/3。其中，上呼吸道感染占 33%33%，精神、生 理、環(huán)境因素占10%10%，疲勞占 7%7%，懷孕占 5%5%，月經(jīng)期占 2%2%。

17、Bean(1971)Bean(1971)報告急性冠周炎病例中的 70%70%受精神、生理 因素影響，包括精神緊張、壓抑、疲勞、考試、經(jīng)濟苦惱、 月經(jīng)期等。不少學者認為，精神心理因素可直接或間接影響局部抵 抗力，而發(fā)生冠周炎。直接作用表現(xiàn)為涎腺分泌減少，降低 了唾液的機械沖洗清潔作用，使口腔衛(wèi)生情況下降；飲食不 規(guī)律；吸煙量增加；失眠等。 間接作用表現(xiàn)在末梢血管收縮， 齦瓣組織血運減少，體液免疫改變，交感神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng) 改變，使局部抵抗力降低。月經(jīng)前期是冠周炎的好發(fā)期，內(nèi)分泌 ( (雌性激素 ) )及情緒 改變與冠周炎的發(fā)生有關。也有人報告冠周炎的發(fā)生與季節(jié)有關，春季及秋季是發(fā) 病高峰，認為，

18、這種情況與上呼吸道感染有關，因為春秋季 節(jié)也是上呼吸感染的發(fā)病高峰期，可能是由于氣溫變化使口 腔溫度及濕度有改變而使口腔菌群平衡失調(diào)之故。4.4.細菌因素 關于冠周炎的細菌因素，現(xiàn)認為是口腔正 常菌群的混合感染，未發(fā)現(xiàn)有特殊病原體。KayKay 做過 392392 例各型冠周炎盲袋內(nèi)容物的細菌培養(yǎng)，均為混合細菌感染，并 以綠色鏈球菌為主。以健側冠周間隙為對照，兩側相似。厭氧菌培養(yǎng)技術獲得進展后，有人 (Nitzan(Nitzan ，1985)1985)做過培 養(yǎng)，也證實冠周炎為混合感染，與正?？谇痪合嗤?。在直 接涂片中觀察到螺旋體與梭形桿菌數(shù)量遠超過其他微生物， 但其數(shù)量與冠周炎的嚴重程度無

19、關而與口腔衛(wèi)生狀態(tài)有關。張炳新等 (1990)(1990) 的研究結果也認為冠周炎為口腔常見菌 群感染。 觀察到在厭氧菌中， 以革蘭陰性桿菌和螺旋體為主， 主要為產(chǎn)黑色素擬桿菌和齒密螺旋體，螺旋體主要存在于盲 袋深部，并可侵入組織內(nèi)。6 6 疾病診斷在炎癥擴散至第一、 二磨牙處的頰溝時， 或在該處形成 瘺管時，易被誤為炎癥來自第一、二磨牙，特別在該兩磨牙 有病變時，更易誤診。第二磨牙遠中因受壓，或食物嵌塞，常有齲發(fā)生。因之 而可引起牙髓炎致疼痛，應注意鑒別。此外， 還需與三叉神經(jīng)痛、 非典型面痛、 偏頭痛等鑒別 冠周炎引起的吞咽困難及咽側紅腫，應與扁桃體炎及扁桃體 周圍炎鑒別。7 7 檢查方法

20、實驗室檢查：血常規(guī)檢查白細胞數(shù)目。其他輔助檢查：X X 線檢查：經(jīng)常反復發(fā)作的急性冠周炎或癥狀不明顯的 慢性冠周炎，?？沙霈F(xiàn)冠周骨組織炎癥性吸收，主要位于垂 直位阻生智齒的遠中骨組織或前傾位和水平位阻生智齒的 近中骨組織。 X X 線片顯示牙囊間隙增寬，皮質(zhì)白線不連續(xù)， 部分邊界模糊，周圍骨質(zhì)不規(guī)則破壞，近中或水平阻生智齒 還可見鄰牙遠中根暴露，遠中鄰面齲。8 8 并發(fā)癥炎癥可直接蔓延或經(jīng)由淋巴道擴散。由于炎癥中心位于 幾個間隙的交界處，可引起多個間隙感染。一般先向磨牙后 區(qū)擴散，再從該處向各間隙擴散。最易向咬肌下間隙、翼頜 間隙、頜下間隙擴散；其次是向咽旁間隙、 頰間隙、 顳間隙、 舌下間隙

21、擴散。嚴重者可沿血循環(huán)引起全身他處的化膿性感 染，甚至發(fā)生敗血癥等。磨牙后區(qū)的炎癥 （骨膜炎、骨膜下膿腫 ）可從咬肌前緣與 頰肌后緣之間的薄弱處，向前方擴散，引起頰間隙感染。咬肌下間隙的感染可發(fā)生于沿淋巴道擴散或直接蔓延。咬肌內(nèi)側面無筋膜覆蓋，感染與咬肌直接接觸，引起嚴重肌 痙攣，發(fā)生深度張口困難。咬肌下間隙感染如未及時治療， 或成為慢性，可引起下頜升支的邊緣性骨炎。炎癥向升支內(nèi)側擴散，可引起翼頜間隙感染，亦產(chǎn)生嚴 重的開口困難，但程度不及咬肌下感染引起者。炎癥向內(nèi)側擴散，可引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍感 染。炎癥如向下擴散，可形成頜下間隙或舌下間隙感染（圖1 1）。炎癥如沿舌側向后，可形成咽

22、峽前間隙感染。此間隙位 于阻生第三磨牙舌側下后方。下頜支內(nèi)側在此處骨面向后外 方傾斜，黏膜則向后內(nèi)方之舌腭弓移行，形成一疏松、凹陷 的黏膜下間隙。Edwards(1942)Edwards(1942)稱此間隙為下頜舌骨肌后間 隙。Haines(1959)Haines(1959)經(jīng)尸體解剖研究， 進一步描述了此間隙。 間隙的表面標志為：前止于下頜第三磨牙后，后止于舌腭弓 水平，上至軟腭下部腭垂基底水平，下至口底黏膜。冠周炎 時，炎癥甚易向此間隙擴散，但因較為隱蔽，常為臨床檢查 時忽略而延誤治療，由于有部分翼內(nèi)肌在此間隙內(nèi)，故有嚴 重的開口難。此間隙的感染應與翼頜間隙及咽旁間隙感染鑒別( (圖 2)2)。9 9 預后1010 發(fā)病機制