《職業(yè)健康體檢表》word版

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1、廣東省惠州市疾病預防控制中心 職業(yè)健康檢查表 姓名 　　性別：男〔　　〕 女〔　　〕 婚姻：已婚〔　　〕 未婚〔　　〕 身份證號碼 單　　　位 單位 工　　　號 填表日期 類別：上崗前 〔　　　〕 在崗期間〔　　　〕 離崗時 〔　　　〕 個人簽名： 用人單位簽章： 年 月 日 年 月 日 一、職業(yè)史〔此頁由受檢者本人填寫〕　受檢人總工齡：月 毒害種類和名稱： 接害工齡：月 起止日期 工作單位 車間 工種 有害因

2、素 防護措施 二、既往病史：1、無異常 2、肝炎 3、肺結核 4、皮膚過敏 5、心臟疾病 6、高血壓 7、其它疾病： 三、急慢性職業(yè)病史 病名：診斷日期：診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：1、無異常 2、有異?！病　　　　　? 五、其它： 六、病癥〔由受檢者本人填寫〕 工程 　年　 月　 日 工程 　 年　 月　 日 1、頭痛 35、氣短 2、頭〔暈〕

3、昏 36、胸悶 3、眩暈 37、胸痛 4、失眠 38、咳嗽 5、嗜睡 39、咳痰 6、多夢 40、咯血 7、記憶力減退 41、哮喘 8、易沖動 42、心悸 9、疲乏無力 43、心前區(qū)不適 10、低熱 44、食欲減退 11、盜汗 45、消瘦 12、多汗 46、惡心 13、全身酸痛 47、嘔吐 14、性欲減退 48、腹脹 15、視物模糊 49、腹痛 16、視力下降 50、肝區(qū)痛 17、眠痛 51、腹瀉 18、

4、羞明 52、便秘 19、流淚 53、尿頻 20、嗅覺減速 54、尿急 21、鼻干 55、尿血 22、鼻堵 56、皮下出血 23、流鼻血 57、皮膚搔癢 24、流涕 58、皮疹 25、耳鳴 59、浮腫 26、耳聾 60、脫發(fā) 27、口渴 61、關節(jié)痛 28、流涎 62、四肢麻木 29、牙痛 63、動作不靈活 30、牙齒松動 64、月經(jīng)異常 31、刷牙出血 32、口腔異味 33、口腔潰瘍 34、咽痛

5、 七、體征〔一〕 項　　　目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一 般 情 況 一般情況 脈　　率 次/分 次/分 次/分 次/分 血　　壓 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 視力 裸視力 L R L R L R L R 矯正 L R L R L R L R 辨色力 眼 外眼 晶體 眼底 耳 聽力 左

6、 右 鼻 口　　　腔 咽　　　喉 鼻　咽　部 檢查醫(yī)師〔簽章〕 心　臟 肺 腹　部 肝 膽 脾 檢查醫(yī)師〔簽章〕 八、體征二： 項　　　目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外科 甲狀腺 淺表淋巴結 皮膚 檢查醫(yī)師〔簽章〕

7、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 皮膚劃痕癥 膝反射 跟腱反射 肌力 肌張力 共濟運動 感覺異常 三顫 病理反射 檢查醫(yī)師〔簽章〕 其它 檢查醫(yī)師〔簽章〕 其它： 日　期 檢　查　項　目 結　果 九、超聲波、心電圖檢查

8、： 日　期 B　　　　　　超 心　電　圖 十、X線檢查： 日　期 X　線　　透　　視 X　 線　 攝　 片 十一、肺功能、純音聽力測試： 日　期 肺　　　功　　　能 純 音 聽 力 測 試 十二、特殊檢查： 日　期 檢　 查　 項　 目 結　　　　果 十三、體檢結果與處理意見： 〔一〕

9、 醫(yī)師 年　 月　 日 〔二〕 醫(yī)師 年　 月　 日 〔三〕 醫(yī)師 年　 月　 日