合理應用抗菌素的基本原則PPT課件

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合理應用抗菌素的 基本原則,主要內容,一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜，根據病人所感染微生物的種類、感染部位、感染程度選擇藥物 二、應熟悉各類抗菌素的藥效學、藥動學，根據其特點選擇 三、按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥 四、應選用適當的給藥方案、劑量和療程 五、聯(lián)合用藥要有明確的指征 六、預防或局部應用抗菌素要嚴加控制 七、重視抗菌素不良反應的防治 八、排除影響抗菌素藥物療效因素,抗菌藥物又稱抗菌素，是微生物代謝過程中所產生的殺菌物質，具有抑制他種微生物生長發(fā)育以及阻礙生理機能的作用。簡單講，抗菌素主要是殺滅細菌的，它屬于抗生素范圍。而抗生素是指它在非常低濃度下對所有生命物質（如細菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細胞等）有抑制和殺滅作用的藥物。兩者的關系可稱為小范圍與大范圍的關系。,前言,目前在我國可供臨床選用的各類抗菌素約有200余種，占全世界品種的90%以上，在防治微生物感染性疾病方面，起著重要的作用。隨著抗菌素的研制開發(fā)和廣泛應用，臨床上出現了抗菌素的不合理應用——濫用（非理性使用），導致了耐藥性迅速發(fā)展、嚴重藥物不良反應、浪費了大量抗菌素，已經發(fā)展成為了一個影響全體民眾健康和用藥安全的社會問題，是當前抗感染治療中急待解決的一項重要任務，用得合理即為“藥”，用得不適當反成“毒”。所以，合理的選用和使用抗菌素，杜絕抗菌素的濫用倍愛關注，強化醫(yī)藥界需要具有一定的醫(yī)學專業(yè)知識，臨床合理用藥及防范，即在安全的前提下確保有效、經濟，以便能充分發(fā)揮抗菌素的優(yōu)勢，達到藥到病除的目的。,前言,一、嚴格掌握各種抗菌素的抗菌譜,各類抗菌素都有不同的作用特點，所選用藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性（G+）桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，對青霉素保持敏感，臨床應首選青霉素。鏈球菌對氨基糖苷類抗菌素不敏感，故無效而不宜使用。氨基糖苷類抗菌素主要用于革蘭氏陰性（G-）桿菌感染。再如頭孢菌素類藥物，為廣譜抗菌素，四代的抗菌素作用各有特點，如對G+菌作用（如金黃色葡萄球菌）一代＞二代＞三代，而對G-菌作用三代＞二代＞一代。因此，G+菌感染應首選第一代，對G-菌感染首選第三代。第四代抗菌活力高，抗菌作用比較第三代增強。對于難以預測致病菌所引起感染的治療應在條件允許情況下，借助于細菌培養(yǎng)，藥敏試驗結果來選用抗菌素。,在選擇抗菌素時還應注意感染部位，如喹諾酮類，泌尿系感染首選第一代萘啶酸，腸道感染首選第二代吡哌酸，系統(tǒng)性感染首選第三代環(huán)丙沙星等。對感染程度，如深部感染應選擇抗菌作用強，而且血濃度、組織濃度較高，膜穿透能力較強藥物。如金葡菌敗血癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，在使用時首選頭孢唑啉;大環(huán)內酯類藥，主要用于軍團菌屬、支原體屬、衣原體屬等，僅用于輕、中度感染，不宜作為嚴重感染的主要用藥;氯霉素主要用于傷寒等沙門氏菌感染、腹腔感染，不宜作輕度感染的選用藥;對于重癥感染，如耐藥性G-桿菌所致敗血癥、腹腔感染則應選擇頭胞曲松、頭孢哌酮，以期有效控制這類耐藥菌的嚴重感染。上述說明不同致病菌對不同抗菌素敏感性不同，應盡早確立病原學診斷，根據致病菌的敏感度選擇抗菌素。只有診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物,二、各類抗菌素的藥效學、藥動學，根據其特點選擇,每一種抗菌素其藥理學特點均不一，在選擇時應充分考慮。從藥效學講有針對性的選用在感染部位能達到殺菌濃度的抗菌素。如酰脲類青霉素（如哌啦西林等），此類藥具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強，對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎等有較好療效;碳青霉烯類（如泰能等）是具有更耐酶、更廣泛、更高效的抗菌作用，特別適用于院內感染和重癥監(jiān)護病人，以及多重感染的病人。,從藥動學講，如氨基糖苷類不易由消化道吸收，口服只用于腸道感染，注射用藥吸收迅速完全，用于各系統(tǒng)和全身感染;林可霉素、磷霉素、喹諾酮類在骨組織中可達較高濃度，治療骨感染時應首選;氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素等對血腦屏障穿透性好，在腦膜炎時應首選;氨基糖苷類、氨芐青霉素類、頭孢曲松等，在膽汁中濃度高，病情較嚴重的膽系感染時首選。同時應掌握時間濃度，如口服頭孢菌素宜在飯前0.5-1小時空服給藥，吸收較好，若在飯后服用，食物會干擾吸收，降低療效;青霉素殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內有較高血藥濃度時對治療有效，靜滴給藥宜將一次劑量的藥物，溶于約100ml液體中于0.5-1小時內滴完。青霉素在水溶液中甚不穩(wěn)定，放置時間越長或室溫越高，則分解越多，不僅藥效消失，而且產生致敏物質也增多，為保證療效和減少不良反應，宜在臨用前進行溶解配制。,三、按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥,在選用抗菌素時,應根據患者的機體狀況而靈活選擇。如系兒童、老年人、孕婦、體弱消瘦、肝腎功能不好者等情況，嚴格掌握抗菌素的適應征、劑量和時間。如新生兒體內酶系統(tǒng)不成熟，影響某些藥物（如氯霉素）代謝滅活，致血濃度異常增高；腎臟發(fā)育不全,氨基糖苷類經腎臟排泄少，毒性反應發(fā)生多；細胞外液容量較大，藥物消除相對較慢，半衰期延長；血漿蛋白與藥物結合能力較成人弱等特點，在用藥時，用藥量宜適當減少，避免應用毒性明顯藥物(如氨基糖苷類),盡量避免肌注給藥。老年人血漿蛋白大多減少；腎功能生理性減退；藥物在肝臟代謝、解毒、消除功能降低；組織器官退化；防御免疫功能降低；肌肉萎縮，全身含水量減少等。,在選藥時，宜選用毒性低的殺菌劑，以β—內酰胺類抗菌素為常選藥物，盡量避免使用毒性大的藥物。肝腎功能減退，藥物易積蓄，劑量宜用低治療量。藥物不良反應多，應嚴密觀察，最好進行血藥濃度監(jiān)測以調整劑量。孕婦血漿容積增大，藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增。對某些藥物作用較敏感，如四環(huán)素等有致畸作用，妊娠早期不宜應用。如紅霉素酯化物易致肝損害，氨基糖苷類可通過胎盤對胎兒產生不良反應，可致先天性耳聾，妊娠后期不宜應用。乳婦在使用磺胺藥、氯霉素、紅霉素、喹諾酮類等應暫停哺乳。,四、應選用適當的給藥方案、劑量和療程,正確地給藥方案是合理用藥重要步驟。應做到能用窄譜的不用廣譜;能用低級的不用高級的;一種抗菌素能奏效時就不同時使用兩種;對于輕度或中度感染應以單一藥物治療;嚴重的多重感染可聯(lián)合用藥。不要錯誤認為廣譜的優(yōu)于窄譜的，使用抗菌素的種類越多越能有效地控制感染。給藥方法有口服、注射等途徑，一般認為口服吸收好的藥物，治療敏感的細菌感染，而多用于輕、中度感染;不易吸收藥物，用于消化道感染及腸道消毒；嚴重感染多采用靜脈給藥。,臨床上也可采取序貫治療法，即急性感染期先靜脈用藥，病情好轉穩(wěn)定后改口服用藥?？咕赜盟巹┝坎灰诉^大或過小，過小起不了治療作用，反而促使細菌產生耐藥性，過大劑量易產生毒副作用。因此，用藥劑量和用藥時間要恰到好處，過與不及都不好。給藥次數，如青霉素類、頭孢菌素類和其他β—內酰胺類，紅霉素、克林霉素等，應一日多次給藥。氟喹諾酮類，氨基糖苷類等可一日給藥一次。（重癥感染者例外）,聯(lián)合用藥的目的是提高療效、縮短病程、擴大抗菌范圍、減少毒副作用、延緩或防止耐藥性的產生。其用藥的指征：1、病因未明且病情險惡的嚴重感染（如敗血癥、細菌性心內膜炎）；2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染（如燒傷、產后感染）；3、長期用藥或單用一種藥物，細菌易產生抗藥性者（如慢性尿路感染）；4、肌體深部感染或抗菌藥物不易滲入部位的感染（如腦膜炎、骨髓炎）；5、慢性遷延性感染，病程較長，病灶難以消除，長期治療細菌可能產生耐藥者；6、為減少藥物不良反應，聯(lián)合用藥時可將各藥劑量適當減少。,,五、聯(lián)合用藥要有明確的指征,根據抗菌素對其微生物的作用方式將其分為四類：Ⅰ類—繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類等）；Ⅱ類—靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素、喹諾酮類等）；Ⅲ類—速效抑菌劑（氯霉素、大環(huán)內酯類等）；Ⅳ類—慢效抑菌劑（磺胺類、TMP等）。根據藥理學觀點，抗菌素的聯(lián)合應用，可出現增強（效果大于它們單獨使用時的效果之和）、相加（聯(lián)合用藥效果等于單用兩種效果之和）、無關（聯(lián)用效果僅相當于其中一種具有較強作用藥物的效果）、拮抗（聯(lián)合用藥效果反而小于它們分別使用時的效果之和）四種現象。,在聯(lián)合用藥時必須首先建立在臨床醫(yī)學和藥理學基礎上，才能充分發(fā)揮其療效。一般認為：Ⅰ類和Ⅱ類合用可獲增強作用，如青霉素與氨基糖苷類合用；Ⅰ類和Ⅳ類合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現無關作用；Ⅱ類和Ⅳ類合用可獲增強或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥物合用;Ⅲ類和Ⅳ類合用，呈現相加作用；Ⅰ類和Ⅲ類合用，發(fā)現拮抗作用;Ⅱ類和Ⅲ類合用，可獲增強和相加作用。一般說來，同類抗菌素不宜聯(lián)用，其因毒性反應相似，聯(lián)用后毒性反應增強。在聯(lián)合用藥時，一般以二聯(lián)為宜，千萬不能把聯(lián)用作為“萬能法寶”而盲目濫用。選擇藥物時必須是增強或相加作用而沒有拮抗作用。,無明確指征的預防用藥，不僅不會取得預期效果，還會引發(fā)抗菌素所致的多種嚴重不良反應。如二重感染、腎功能受損，所以要嚴格限制預防性用藥。抗菌素預防應用只限于已知有限或一旦感染后果不堪設想的情況，如內科風濕熱活動、感染性細菌性心內膜炎，使用青霉素類藥物的預防。外科手術預防用藥，應在手術開始前一小時給藥，主要用于手術時間長、組織損傷嚴重、具有污染性手術（如結腸、泌尿系手術等）。對于清潔無污染或輕度污染傷口，除非免疫功能低下、高齡外，一般不必預防性用藥。所以預防性用藥要有明確指征。,六、預防或局部應用抗菌素要嚴加控制,局部應用抗菌素一般不應提倡，應盡量避免，因局部用藥易產生耐藥性而影響全身療效。在臨床上局部用藥應遵循：選擇不經?；虿蛔鳛槿硎褂玫乃幬铮ㄈ缍嗾尘?、新霉素等）;外用不易致敏的藥物;對局部無刺激作用;結構應穩(wěn)定，如不受溫度變化、日光暴露的影響;抗菌活性不易為皮膚組織代謝產物所破壞;有較廣的抗菌譜，且對常見致病菌敏感等原則用藥。局部用藥范圍主要在眼、耳、鼻、臉和面部小面積的局部皮膚，采取短時間使用。應根據感染性質、部位、皮損的形態(tài)而選擇相應劑型。,七、重視抗菌素不良反應的防治,抗菌素是一把雙刃劍，它在殺滅細菌同時也可傷害病者本身，對人體產生大小不等的不良反應，特別是使用不當更易發(fā)生。另外細菌耐藥性增加、因菌群失調引起的二重感染、毒性反應和過敏反應等問題，也不容忽視。在選用抗菌素時，即考慮對機體的有利方面，也要考慮對機體不利方面，加強不良反應的防范。細菌對抗菌素產生了抵抗力，使其藥效降低或無效稱細菌耐藥性。它主要是由于細菌能制造出能滅活抗菌藥物的物質，如各種滅活酶或改變本身的代謝規(guī)律使抗菌藥物無法將其它殺滅。二重感染指抗菌素治療一種感染時而誘發(fā)了另一種感染。其認為是發(fā)生于應用抗菌素治療過程中，由于體內敏感的細菌被殺滅，耐藥菌株得以繁殖引起。,最常見的是口腔和胃腸道的真菌感染。變態(tài)反應最為常見或最為嚴重，為抗原和抗體相互作用而致。其發(fā)生與藥物劑量無關。最常見的表現為過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應）、溶血性貧血（Ⅱ型變態(tài)反應）、血清病反應（Ⅲ型變態(tài)反應）、接觸性皮炎（Ⅳ型變態(tài)反應），以及藥物熱。藥物熱的特點：1、應用抗菌藥物后，感染得到控制，體溫下降后又再上升；2、原有感染所致發(fā)熱未被控制，應用抗菌藥物后，體溫反而比未用前為高；3、發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無繼發(fā)感染的證據?；颊唠m有高熱，但其一般情況良好；4、某些患者常伴有其他變態(tài)反應，如皮疹、嗜酸性細胞增多癥；5、停用抗菌藥物后熱度迅速下降或消退。毒性反應與藥物用量呈正相關，導致機體嚴重損害。如氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎臟損害;氯霉素引起再生障礙性貧血和灰嬰綜合征;大環(huán)內酯類引起肝臟損害;喹諾酮類的嚴重胃腸道反應;青霉素腦病等。,抗菌素藥物不良反應重在防治：1、嚴格掌握適應征，提倡合理應用，杜絕濫用；2、每個醫(yī)務人員應熟悉掌握藥物的特性及不良反應，以及防治對策；3、對特殊人群如新生兒、老年人、孕婦、體弱及過敏體質者，加強藥物選擇及用藥后監(jiān)測；4、注意給藥途徑及給藥濃度，尤其是注射藥物，避免各種體腔內用藥；5、慎用損害重要臟器的藥物；6、用藥前了解既往用藥史，對過敏藥物禁用，需做試驗藥物一定做過敏試驗；7、注重藥物的配伍或藥物相互作用引起不良反應；8、發(fā)現不良反應，應根據情況停藥、減量、改藥及針對搶救。,在臨床上對于使用抗菌素治療效果不佳的疾患，應及時尋找根源，排查影響藥物療效因素，及時修定治療方案，使其藥到病除。影響抗菌素藥物療效的因素：1、診斷錯誤?？咕貎H適用于由細菌和部分其它微生物引起的炎癥，病毒感染非抗菌素適應癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、流感等治療有害無益。在臨床工作中不要錯誤認為抗菌素可防治一切感染，如病毒或細菌都可引起感冒，病毒引起感冒是不需要用抗生素的，抗生素只對細菌性感冒有用，所以在診斷上要加以鑒別。臨床醫(yī)生還要注意不要認為一見到發(fā)熱病人就是用抗生素，因為很多發(fā)熱患者并非都是細菌引起的，其它原因引起發(fā)熱（如結締組織病、血液病、過敏性疾病、寄生蟲感染等）應視為抗生素使用禁忌癥，用抗生素是無效的。,八、排除影響抗菌素藥物療效因素,2、細菌對選藥不敏感。如膽系感染使用氯霉素、多粘菌素等治療，療效不佳，是因為此類藥物在膽汁濃度低，不宜作膽系感染的首選藥物；紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，而選用苯唑西林藥物。3、給藥不當、劑量不足、配伍錯誤。如青霉素和慶大霉素在聯(lián)合應用時應分別肌注和靜滴，不易將兩者在同一輸液瓶中配伍，因青霉素中β—內酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失去活性；氨基糖苷類藥物不能直接靜注；四環(huán)素與制酸藥如碳酸氫鈉合用，由于胃內PH值增高，可使四環(huán)素類吸收減少，活性降低；大環(huán)內酯類藥物應避免與β—內酰胺類藥合用，也不宜與作用部位相近的氫霉素或林可霉素類合用，以免產生拮抗。,4、選藥不當。近年來有兩種錯誤的觀點，認為“新的抗菌素比老的好，貴的抗生素比便宜的好”，其實抗菌素的療效并不取決于藥物新老，價格貴賤。對于新藥要正確對待，不可盲目的迷信和濫用，因新藥未經過長時間的臨床實踐、往往推廣使用一個相當長的時間內才能逐步地認識其治療效果和不良反應。不要認為新藥優(yōu)于老藥。價格高的藥物也不一定對各種疾病都有較好的療效，如不對癥，不僅沒有效果、浪費藥物、也可由于不良反應給機體產生不必要的損害，所以不要認為價格貴的藥物比便宜的好。,5、致病菌耐藥。如葡萄球菌能產生β—內酰胺酶滅活青霉素G，而對青霉素G產生耐藥性，現統(tǒng)計對青霉素耐藥性多達80%以上，遇見耐藥情況應更換藥物。6、化膿性病灶未被發(fā)現或處理。如膿腫未及時切開，污染創(chuàng)面未徹底清創(chuàng)等。7、加雜感染未被發(fā)現和處理。如傷寒合并血吸蟲病時，只使用氯霉素治療傷寒，而未用吡喹酮藥物治療血吸蟲病。8、全身綜合性治療措施不力。如患者存在有失水、貧血、酸堿平衡失調、全身免疫功能差等情況，如與此有關，只要對這些原因予以調整和改善，療效就會提高。,病案討論,發(fā)熱—亞急性、細菌性心內膜炎？ 男性，46歲，因發(fā)熱、咳嗽、氣短3月余于2012年6月11日入院?；颊呷朐呵?個月，感冒后咳嗽、心慌、氣短。T38-40℃，胸透“左側胸水”，治療上抽水5次，同時給予鏈霉素1.0g/a和雷米封300mg/d,2個月后病情好轉，胸水完全吸收，以后未按結核繼續(xù)治療。入院前1個月經常低熱，服中藥無效。,既往1996年發(fā)現“心臟增大”，1999年診斷為“風濕性心臟病”，未治療。查體T37.4℃、P72次/分、BP90/60mmHg，慢性病容，頸無抵抗。心界向兩側擴大，HR124次/分，心律不齊，二尖辨區(qū)2/6收縮期吹風樣和3/6舒張期隆隆樣雜音，兩肺底少許濕啰音，肝肋下4.5厘米，脾肋下3厘米。 室驗室：Hb.11.2g/L.WBC 11.4 109/L.血沉18毫米/h，尿內有大量紅細胞，痰找抗酸桿菌一次（一）。心電圖示心房纖顫，左心室肥厚。入院后經強心治療，心衰好轉;5天后，診斷考慮亞急性細菌性心內膜炎，使用青霉素、慶大霉素治療3周，病情無好轉。住院一個月后出現尿頻、尿急以致尿失禁，并有頭痛，神志逐漸朦朧，時有譫語，頸有抵抗，眼底檢查不能除外脈絡膜結核結節(jié)。腦脊液，WBC.9x106/L,糖2mm01/L,蛋白0.4g/L,氯化物84mg01/L,即給予異煙肼600mg/d,利福平600mg/d,對氨水楊敏納12g/d靜滴，同時給予皮質激素和甘露醇治療，病情一度好轉，2周后出現黃疸，病情逐日惡化，于2012年8月23日死亡,討論： 診斷為何疾病、診斷依據 誤診原因分析 亞急性的藥性心內膜炎與本病鑒別 死亡原因分析,謝謝！,