老年綜合評估r.ppt

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老年綜合評估 comprehensivegeriatricassessment CGA CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 CGA產(chǎn)生背景 軀體問題 多種慢性病 老年綜合征 功能損害 多藥合用 老年人心理問題 抑郁 癡呆 社會問題 獨居 無社會支持 受虐 三者相互作用一套更全面的評估方法 CGA 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題 傳統(tǒng)醫(yī)學評估僅限于疾病本身不能反映功能 心理 社會問題已滿足不了老年人評估的需要 共同影響老年人健康狀況 也增加了診療難度 采用多學科方法評估老年人的軀體 功能 心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量 不單純是評估 也包括評估后的處理 實際上是多學科診斷和處理的整合過程 CGA CGA定義 不同于傳統(tǒng)醫(yī)學評估醫(yī)學方面老年綜合征 多重用藥社會學智能量表非醫(yī)學方面社會服務康復醫(yī)學功能評估 傳統(tǒng)醫(yī)學評估 ?？?CGA 老年病科 醫(yī)療模式以疾病為中心以患者 人 為中心評估內(nèi)容疾病醫(yī)療 功能 心理 社會評估手段高新尖適當 CGA 評估重點診療功能 QOL 如何評估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評估的觀點關注老年綜合征量表評估病情進展和整體功能 CGA發(fā)展史 20世紀30年代英國Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院 700張床 無救 老年人適當康復20世紀70年代美國退伍軍人醫(yī)院住院老年人應用了CGA門診老年人應用了CGA1987年美國國家健康研究院組織相關專家共同制定了CGA并作為一種老年醫(yī)學的新技術推廣 多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1 3老年人康復出院 老年人在入住養(yǎng)老機構前都要接受全面評估與康復 CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復雜的醫(yī)療問題 干預后能夠降低醫(yī)療費用 提高患者的滿意度 詳細評估 CGA各種評估量表不斷修訂與完善 評估時間逐漸縮短已成為評估虛弱老年人整體健康的一種實用方法也是老年醫(yī)學有別于其他學科的特色之處西方國家已得到廣泛的應用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用 70 年發(fā)展 我國人口老齡化進展迅速 推廣CGA的應用 是我國老年病學發(fā)展的必由之路 評估目標 CGA 具體目標及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護理需求制定可行的治療干預策略隨訪療效和調(diào)整治療計劃安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務終極目標改善虛弱老年人的軀體 功能 心理和社會等方面的問題 評估意義 CGA最低的成本 卻為老年人提供相當多的益處 診斷準確性 病死率 生存率 改善ADL 認知功能QOL 醫(yī)療需求和費用 住院 轉養(yǎng)老院 用藥 居住適當性 居家保健和社會服務利用 評估對象 適宜對象有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲 老年綜合征 多種慢性疾病 功能障礙服多種藥物 多次住院 心理問題 抑郁 癡呆 從CGA獲益最多或社會問題 獨居 無社會支持 受虐 的老年人不適宜對象嚴重疾病 ICU 疾病晚期 重度癡呆 ADL依賴者 健康和少病老年人 重點疾病預防與健康促進 無法從CGA中獲益 評估時機 老年人情況發(fā)生變化CGA健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應激事件住院老年人宜在出院前做CGA 評估地點 老年病房 養(yǎng)老院門診 日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中 重中輕病人問題及需求的復雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳 差佳 可較佳適合評估對象有限制普通不限制評估人員全部團隊核心團隊核心成員評估范圍完整評估重點評估篩選問題并轉診花費較多中等較少醫(yī)院入院原因 急性病 出院時評價社會環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營養(yǎng)狀態(tài) 自理能力 移動 平衡能力家庭環(huán)境因素 功能狀態(tài) 社交方面 最佳場所養(yǎng)老院 多學科小組有較充足的時間備有床位 評估的側重點不同 評估人員 多學科小組 Geriatricinterdisciplinaryteam GIT 老年病醫(yī)師護師藥師康復師心理師營養(yǎng)師社會工作者 制訂目標分享資源承擔責任 多學科小組 靈活性高效的多學科小組的標志互相尊重始終關注老年人的需求和愿望多學科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效 1 1 2 是照顧老年人的一條捷徑 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 一 醫(yī)療評估 1 疾病評估傳統(tǒng)醫(yī)學評估急慢性疾病 定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 如不能行走 跌倒 譫妄 尿失禁等 且不能確定其發(fā)病部位 也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題 股骨頸骨折 心絞痛 關節(jié)炎 無法行走不能行走 immobility 跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負 不愿出門老年人患病的信號需及時診療失能 QOL 老年醫(yī)學的核心內(nèi)容 2 老年綜合征 老年綜合征 多學科團隊 老年醫(yī)學三大核心CGA 老年醫(yī)學的新技術 AnnInterMed1987 老年綜合征 老年醫(yī)學的核心內(nèi)容 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 如不能行走 跌倒 譫妄 尿失禁等 且不能確定其發(fā)病部位 也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題 老年綜合征多種病因一種表現(xiàn)傳統(tǒng)綜合征一種病因多種表現(xiàn) 皮質(zhì)醇 譫妄 老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別 癡呆 失水 嚴重疾病 感覺損害 藥物作用 睡眠障礙 增齡 滿月臉 水牛背 向心肥胖 近端肌無力 皮膚變薄 骨質(zhì)疏松 簡易老年醫(yī)學篩選評估表 Moore 1996 3 多重用藥 多重用藥 polypharmacy 病人同時使用5 7 種以上的藥物病人使用比臨床需要更多的藥物 強調(diào)不必要 不需要的藥物無指征用藥有指征但劑量不當無證據(jù)證明為有效藥物美國50 老年人用藥 5種 門診2 4種住院9 1種 最多36種養(yǎng)老院2 10種 ADR 老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性 消耗衛(wèi)生資源 備受學者關注 篩選問題 您每天用藥是否超過5種 您使用的藥物是否超過臨床需要 老年人所用藥物是否都是臨床必需的 是否都是利 弊 這些藥物是否安全 有無藥物不良反應 有無藥物 疾病相互作用 有無藥物 藥物相互作用 是否使用老年人不宜使用藥物 劑量是否恰當 腎 肝 認知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何 YES 二 功能評估 老年人在軀體 心理和社會方面所表現(xiàn)出來的日常生活活動獨立執(zhí)行的能力老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結果 認知身體心理環(huán)境社會經(jīng)濟精神 功能 功能 功能評估CGA的重點內(nèi)容 判斷老年人心身健康和是否需要各項服務的重要指標 傳統(tǒng)醫(yī)學評估對疾病診療十分有用 但不能反映功能狀態(tài) 功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號 身體功能隨增齡而 但這種變化不會影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒 不能購物 上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn) 不會主動陳述老年人伴有認識損害或照顧者的疏忽 無法陳述即使就診 專科醫(yī)師只關注主訴或較重要的癥狀和疾病忽視了那些輕微的癥狀 失去早期診療機會 1 自理能力 BADL表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣 移動 洗漱 沐浴 入廁和進食等6項可用巴氏量表 Barthelindex 測定最早受損為沐浴 最后受損為進食IADL表示老年人獨立在家生活所需具備的能力如煮飯 購物 洗衣 做家務 使用交通工具 處理財務 打電話 自行服藥等8項可用Lawton量表測定依次為整理家務 旅行 購物 理財及準備事務AADL表示老年人完成家庭 社區(qū)和社會角色以及參與運動 休閑 娛樂 職業(yè)的能力了解老年人每天活動安排 級 無需他人幫助 可用助行器 即可完成老年人依賴程度 級 在他人幫助下才能完成 級 即使他人的幫助也無法完成功能評估ADL缺陷ADL補救最大限度維持老年人自理能力沐浴部分依賴家人幫助多項不能完成不能獨居 護工或養(yǎng)老院 為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題 建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙 呼吸困難者不能上樓心理障礙 能活動的老年人為了規(guī)避風險 如跌倒 而局限他們的活動 如坐輪椅 要鼓勵老年人學會照顧自己 比照顧者代勞要好的多代勞 老年人依賴性 殘存功能 無辜受害者 要樹立積極的信念 只要配合治療 病情就會改善 2 移動 平衡能力 步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見每年1 3居家老年人和1 2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒 10 25 后果嚴重跌倒可導致骨折 軟組織或腦損傷和死亡仔細評估能使接受干預的老年人獲益篩選問題您在近6 12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體 墻壁 椅子 移動 平衡能力的評估 老年人慢性致殘第三大原因 70 是老年人 yes 移動能力 計時 直立行走試驗 timed up and gotest 用于能行走的老年人 行走不便可用助步器方法讓病人從椅子 46cm高 旁站起來走3m然后轉身走回坐在椅子上 共6m 觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動情況行走時步態(tài)和穩(wěn)定度評價任何一環(huán)節(jié)有問題移動能力差 10秒自由活動 20秒獨立活動 30秒輕度依賴 30秒重度依賴 15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表 計時 平衡能力 Romberg試驗讓病人立正站好 分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙 走直線步態(tài) tandemgait 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象 前伸功能試驗 functionalreachtest 病人一側肩膀靠墻壁站直站穩(wěn) 盡量將拳頭前伸 往前伸 15cm仍保持平衡平衡能力佳前庭平衡功能量表 tinetti步態(tài)與平衡量表 每項0 2 3 分 0損傷最大 2 3 相當獨立性項目總分跌倒風險高跌倒可能步態(tài)測試712平衡測試91628 1919 24 進一步檢查 三 心理評估 1 認知功能認知功能 癡呆 譫妄 抑郁 語言障礙 注意力不集中 文化水平低下老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高 65歲6 80歲30 漏診率37 80 臨床未診斷 MMSE能檢出篩選量表簡易智能量表 mini mentalstatusexamination MMSE 檢測定向力 注意力 記憶力 計算書寫能力 語言能力 組織能力方法10 11項100 720 3倒念五個字成語或word評分總分30分文化水平 文盲 16分 小學 21分 中學 24分 認知能力 特點敏感性 80 90 高 操作容易應用最廣 癡呆 簡易認知評價 mini cognitiveassessment Mini cog 方法 聽3個不相關名詞 畫鐘試驗 clockdrawingtest CDT 2分 讓病人畫一個所有時點的鐘面 用箭頭標出8 20 11 10快速門診 文化水平影響小 單用效度低 復述3個名詞 3分 評分總分5分 0 2分 3 5分 評價效度 簡易智能狀態(tài)評估問卷 shortportablementalstatusquestionaire SPMSQ 比MMSE簡單 易記 方便 不需輔助器具10個問題定向力 個人史 近記憶 計算力等答錯 2題認知損害 分級臨床癡呆量表 clinicaldementalrating CDR 檢測認知功能6大領域 記憶 定向 判斷和解決問題 社區(qū)事務 家庭生活和愛好 個人照料 評價00 5123無可疑輕中重分型哈欽斯缺血量表 Hachiskiischemicscore HIS 鑒別ADor血管性癡呆評分每項1or2分總分AD血管性癡呆混合13項18 4 75 68項12 3 3 譫妄多種原因引起的急性 暫時性腦功能障礙 軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認知損害睡眠障礙醫(yī)源手術 藥物 定向障礙 幻覺煩躁 言語散亂焦慮 妄想 精神病院老年人40 60 綜合醫(yī)院老年人10 30 急癥手術老年人35 65 ICU老年人70 87 老年人并發(fā)癥 死亡率 高達20 護理負擔 住院時間 醫(yī)療費 視為內(nèi)科急癥及時識別譫妄原因眾多 有些是致命的需要對因?qū)ΠY治療才能緩解 篩查譫妄評估量表 Confusionassessmentmethod CAM 危害 發(fā)生率高 2 情感狀態(tài) 老年人抑郁癥常見社區(qū)老年人10 20 軀體疾病老年人50 篩選問題您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁 自評老年人抑郁量表 geriatricdepressionscale GDS 抑郁可能敏感性特異性GDS 20 11分84 95 GDS 15 7分72 57 GDS 4 1分他評漢密頓抑郁量表 Hamiltonratingscalefordepression HAMD 8分正常8 20分輕度抑郁20 35分中度抑郁 35分重度抑郁 四 社會評估 1 社會功能社會支持系統(tǒng)正式居家服務 養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織 老年大學 廟會組織非正式親屬 朋友 鄰居良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應和應對能力照顧者負擔內(nèi)容能力 工作量 被接受程度篩選問題在照顧這位老年人時 您最擔心的是什么事 必要時可用照顧者負荷量表 2 居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表增加門寬度 設置坡度 輪椅出行環(huán)境改造移除可能導致老年人跌倒的物品 如地毯 安裝扶手 拉桿 升降馬桶 防滑墊 電話 救命鈴 安全性IADL障礙老年人 醫(yī)療護理送餐服務需要何種生活服務整理家務提供所需幫助 維持獨立生活能力代購物品代繳稅款 環(huán)境安全性 資源可利用性 3 社會評估有無宗教或其他信仰 對健康有一定的影響經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低住院中有牧師的關懷可提高治療的信心預立意愿對老年人醫(yī)療服務有重要影響事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標和選擇 并定代理人死亡態(tài)度 臨終時是否接受高級生命支持 氣管插管 呼吸機 費用及意義尊重患者的知情權和自主權目的幫助患者減輕痛苦 有尊嚴的離開合理利用醫(yī)療資源 CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序 老年人問題是多方面的 且相互影響 要徹底評估一位老年人是費時費力的 為了使評估過程更有效 可采用以下方法 少而精的多學科團隊使用設計良好的問卷 在評估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機的評估表格個案管理與評價過程整合 一 尋找合適的患者在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對象年齡 75歲 多種慢性病老年綜合征多藥合用反復住院心理問題 抑郁 癡呆 社會問題 獨居 無社會支持 受虐 通常根據(jù) 多學科小組制定調(diào)查問卷專業(yè)人員進行調(diào)查將獲得的資料問題表 可隨病情和診斷隨時修改 問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長期醫(yī)療診斷和問題急性疾病慢性疾病的急性發(fā)作亞急性 慢性疾病老年綜合征 影響ADL的癥狀及其危險因子 即使不是疾病診斷 社會狀態(tài) 過去史 需要積極干預或?qū)硖幚碛杏绊懙囊蛩?如獨居 二 收集資料 主要對象具有復雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人會診目的 明確目前的健康問題重點針對影響預后的因素可治性問題 功能狀態(tài)老年人最佳處理尋找可治性問題并加以干預再多的康復 環(huán)境改善 同情心都無法彌補一個遺漏的診斷 擬定一個合理可行綜合的防治方案藥物 飲食 運動 康復 心理 環(huán)境 社會等避免不同專業(yè)的治療重復和沖突優(yōu)先安排主要措施 短期內(nèi)明顯見效的治療方法 50 70 老年人實施了防治計劃切實 可行 明確治療目標 判斷預后 三 多學科小組討論 四 防治計劃實施 根據(jù)擬定的防治計劃各專業(yè)人員進行相關治療醫(yī)務人員耐心指導獲取療效的關鍵患者積極參與家屬支持與監(jiān)督 五 追蹤隨訪 程度根據(jù)老年人問題治療方式隨訪時間與細節(jié)預期恢復情況無法達到預期目標分析原因 調(diào)整目標恢復情況超過預期目標調(diào)高目標或提前結束 評估要點 評估對象必需是虛弱老年人 根據(jù)每位老年人具體情況制定切實可行的防治計劃 醫(yī)務人員和家屬共同監(jiān)督防治計劃的實施 謝謝