第二章 醫(yī)院感染管理制度

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1、 第二章 醫(yī)院感染管理制度 本章主要介紹醫(yī)院感染管理相關(guān)的制度，包括醫(yī)院趨于管理制度、門（急）診預(yù)檢篩查消毒隔離管理制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度、臨床各科室消毒制度、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度、消毒藥械管理制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度、職工健康保護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染控制獎(jiǎng)懲制度等。 第一節(jié) 醫(yī)院趨于管理制度 一、區(qū)域管理 傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，嚴(yán)格區(qū)域管理 二、區(qū)域管理要求 1、住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，嚴(yán)禁進(jìn)入清潔區(qū)和半污染區(qū)，如診斷、治療或其他需要，原則上沿污染路線通行。 2、醫(yī)院職工不得

2、穿隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)，不得穿白大衣、工作服等走出醫(yī)院大門。 3、接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，遇有特殊情況，可臨時(shí)穿外出服沿清潔路線通行。 4、進(jìn)入病區(qū)工作4H以上的工作人員，應(yīng)更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣，戴帽子、以用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入不同病種病室應(yīng)加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴(yán)格消毒洗手。 5、總務(wù)管理部門維修工人及職能科室工作人員進(jìn)入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、鞋套，戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去污染防護(hù)用品，嚴(yán)格洗消雙手后，方可進(jìn)入清潔區(qū)。 6、從污染區(qū)搬運(yùn)物品到清潔區(qū)必須嚴(yán)格消毒，運(yùn)送清潔物品沿清潔路線通行，運(yùn)送污染

3、物品沿污染路線通行。 7、醫(yī)院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。 8、來院探視家屬，作為清潔對(duì)象，原則上沿清潔路線通行。陪護(hù)家屬按污染對(duì)象嚴(yán)格管理。 9、院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必須做好經(jīng)常性的隨時(shí)消毒，并進(jìn)行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴(yán)格把好這三關(guān)。 第二節(jié) 門（急）診預(yù)檢篩查消毒隔離制度 一、 預(yù)檢篩查管理 在門（急）診入口處設(shè)專人管理，對(duì)突發(fā)傳染病疫情患者進(jìn)行預(yù)檢篩查。 二、 診室要求 設(shè)獨(dú)立診室及備用診室，篩查門診應(yīng)遠(yuǎn)離普通門診。 三、 防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，所以出診

4、人員要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。 1、 隔離診室醫(yī)務(wù)人員根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離防護(hù)措施，接觸高致病性呼吸道傳染需穿白大衣。工作褲、工作鞋和鞋套，戴醫(yī)用口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣、戴護(hù)目鏡。 2、 接診每位患者后，均應(yīng)洗手或采用快速手消毒劑消毒雙手。 3、 接診疑似或確診突發(fā)傳染病病人后，應(yīng)立即更換全部防護(hù)用品。 4、 搶救病人時(shí)應(yīng)加穿防水圍裙，戴乳膠手套和防護(hù)面具，以防病人血液、液體噴濺污染。 5、 下班時(shí)應(yīng)洗頭、洗澡，清潔口、鼻、外耳道等。 四、 消毒隔離 1、 保證隔離門診及診室具備良好的通風(fēng)條件，設(shè)置非手觸式流的水洗手設(shè)備，配備快速手消毒劑；診室入口處放置隔離衣、醫(yī)用口罩、手套

5、、護(hù)目鏡等。 2、 醫(yī)療用品專室專用，診療完畢后需將所有物品用500mg/l有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒。 3、 空氣層流凈化規(guī)范管理，回風(fēng)口每日消毒。 4、 地面堅(jiān)持濕式清掃，墩布等用具用后隨時(shí)消毒，地面保持清潔，有體液、血液污染立即用500mg/l有效氯消毒液或0.5%過氧乙酸消毒侵潤消毒處理。 5、 污染區(qū)產(chǎn)生的廢物均按醫(yī)療廢物處理，損傷性醫(yī)療廢物裝入利器盒，其他醫(yī)療廢物裝入雙層黃色包裝袋進(jìn)行處理。建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄資料保留三年。 6、 病人排泄、嘔吐物直接棄入廁所，經(jīng)污水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒。 7、 床單、被套、枕套一人一用一更換；診桌、診椅，診床等每日清潔，凡被患者血液、

6、液體污染后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。 8、 每日診療病人結(jié)束后，診室應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 五、 督查 醫(yī)院感染管理科要加強(qiáng)日常消毒隔離工作的檢查監(jiān)督，有記錄和反饋。 第三節(jié) 醫(yī)院感染病例檢測報(bào)告制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)告制度 1、 各級(jí)醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報(bào)告人，對(duì)醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。 2、 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進(jìn)行討論確定是否為醫(yī)院感染，當(dāng)時(shí)不能確診者藥密切觀察其病情變化。 3、 醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，并于24H內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，認(rèn)真填寫醫(yī)院感染病例登記表審核、把關(guān)

7、簽字。 4、 臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，主動(dòng)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和感染控制措施的實(shí)施。 二、定期匯總 各臨床科室每月應(yīng)總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。 三、處罰 為防止醫(yī)院感染謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生，及由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎(jiǎng)懲制度給予相應(yīng)的處罰。 第四節(jié) 臨床各科室消毒制度 一、 環(huán)境消毒 1、 治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒2次，治療室每周徹底清潔、消毒1次。 2、 物體

8、表面每日用500mg/l有效氯消毒液擦拭消毒2次。 3、 地面每日濕式擦拭2次。 二、 醫(yī)療用品消毒 1、 使用后的聽診器、血壓計(jì)等診療用品放在紫外線照射消毒箱內(nèi)進(jìn)行消毒（經(jīng)常翻動(dòng)，使其全部照射到）。 2、 使用后的濕化瓶等用超聲清洗機(jī)清洗，沒有清洗機(jī)用500mg/l有效氯消毒液侵泡消毒30min后用清水沖洗干凈晾干備用。 3、 體溫表使用后用0.5%過氧乙酸消毒液浸泡消毒。 三、 床單位消毒 1、 病床每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時(shí)更換。 2、 病人出院，床單位進(jìn)行終末消毒 四、 手的清洗消毒 醫(yī)務(wù)人員接觸病人后使用快速

9、手消毒劑或流動(dòng)水清洗雙手。 第五節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 一、 培訓(xùn)部門 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)由繼續(xù)教育管理部門負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理協(xié)助同完成。 二、 培訓(xùn)與考核 1、 醫(yī)務(wù)人員必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。 2、 對(duì)新上崗人員、進(jìn)行生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 3、 對(duì)重點(diǎn)科室有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 4、 醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染知識(shí)試卷問答，每年1次。 第六節(jié) 消毒藥械管理制度 醫(yī)院消毒室預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染

10、的重要措施之一，消毒藥械是否有效，消毒方法是否合理，能否達(dá)到預(yù)定的消毒效果，消毒藥械的正確選用至關(guān)重要。為使臨床應(yīng)用有效地消毒藥械，確保醫(yī)療安全，參照《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》制定消毒藥械使用管理制度 一、 管理部門職責(zé) 1、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。 2、 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)，對(duì)其儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。 3、 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要及時(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，確保進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)

11、量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記 二、 消毒藥械存放、使用及管理要求 1、 消毒藥械衛(wèi)生許可批件的有效滿期，采購部門應(yīng)及時(shí)向供貨單位索要新證件的復(fù)印件。 2、 消毒藥械的命名，標(biāo)簽（含說明書）應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行消毒藥械要有中文標(biāo)識(shí)。 3、 消毒藥應(yīng)于干燥、通風(fēng)、避光的物架上保存，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm,距離屋頂≥50cm,近效期先用，遠(yuǎn)效期后用。 4、 醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 5、 各科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制

12、方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。 6、 使用部門對(duì)應(yīng)中的消毒劑定期進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日檢查呢，并按要求登記；醫(yī)院感染管理科進(jìn)行生物監(jiān)測，每季度1次。 7、 引進(jìn)、購買新的消毒藥械，由使用單位、醫(yī)院感染管理科和采購中心共同簽署消毒藥械購買申請(qǐng)三聯(lián)單 第七節(jié) 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度 為加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品（器械）的監(jiān)督管理，國務(wù)院、衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局均已下發(fā)重要文件，為規(guī)范一次性醫(yī)療用品的購入、儲(chǔ)存、使用及用后處理等各環(huán)節(jié)的管理，保證產(chǎn)品使用安全有效，維護(hù)廣大患者的合法權(quán)利，消除醫(yī)療安全隱患，特制定

13、如下制度 1、 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由采購中心統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 2、 醫(yī)院應(yīng)從具有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品 3、 采購中心采購一次性無菌醫(yī)療用品必須索取下列證件： （1）從生產(chǎn)企業(yè)購入時(shí)要查驗(yàn)的證件 1）、加蓋本企業(yè)印章的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》《衛(wèi)生許可證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證。 2）、加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件、委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍。 3）銷售人員的身份證。 4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。進(jìn)口一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)

14、有衛(wèi)生部的備案憑證。 （2）從經(jīng)營企業(yè)購入時(shí)要查驗(yàn)的證件 1）加蓋本企業(yè)印章的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》的復(fù)印件及產(chǎn)品合格證。 2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書原件、委托授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)范圍。 3）銷售人員的身份證。 4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。進(jìn)口一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)有衛(wèi)生部的備案憑證 4、器械管理部門應(yīng)建立一次性無菌醫(yī)療用品驗(yàn)收制度，嚴(yán)格執(zhí)行并做好記錄。嚴(yán)格采購未經(jīng)注冊(cè)、無合格證、過期或者淘汰的產(chǎn)品。質(zhì)量驗(yàn)收包括以下項(xiàng)目。 1）訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致。 2

15、）查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等；進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中午標(biāo)識(shí)。 3）產(chǎn)品包裝有無破損，標(biāo)識(shí)不清等。 5）醫(yī)院庫存保管部門應(yīng)專人負(fù)責(zé)，并建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、供需雙方經(jīng)辦人簽字等。按照記錄應(yīng)能追查到每批一次性醫(yī)療用品的進(jìn)貨來源。 6）一次性醫(yī)療用品應(yīng)存放陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。 二、一次性使用醫(yī)療用品的使用管理 1、使用科室于

16、庫房保存部門要建立嚴(yán)格的使用登記制度。 2、使用科室在使用前應(yīng)檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的小包裝有無破損；失效；產(chǎn)品有無不潔凈等。防止過期、不合格產(chǎn)品用于臨床 3、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和器械設(shè)備采購部門。 4、醫(yī)院使用一次性無菌醫(yī)療用品發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，應(yīng)在事件發(fā)生后24H內(nèi)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 5、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，封存，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門。不得擅自做退、換藥處理。 三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理 一次性使用輸血器（袋）、輸

17、液器、注射器、血液透析用的透析器、透析管路，與體液、血液直接接觸的各種介入性管道等可放入雙層黃色包裝袋直接焚燒；注射器針頭、各種穿刺針應(yīng)放入利器盒焚燒處理。 第八節(jié) 職工健康保護(hù)制度 1、 教育處對(duì)全體職工進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)、預(yù)防醫(yī)院感染及安全生產(chǎn)的培訓(xùn)教育，并納入教育項(xiàng)目，每年至少一次，特別是對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)責(zé)任人要有針對(duì)性地培訓(xùn)，保證培訓(xùn)率達(dá)到100%。 2、 對(duì)在職職工每兩年進(jìn)行一次健康體檢，對(duì)重點(diǎn)部門職工（透析室、導(dǎo)管室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室、輸血科、醫(yī)療廢物暫存處）每年進(jìn)行一次體檢。對(duì)新職工進(jìn)行崗位體檢，建立、保存職工健康檔案 3、 通過健康體檢，對(duì)職工的健康

18、狀況進(jìn)行評(píng)估，以作為合理安排、調(diào)整或限制工作的參考依據(jù) 4、 對(duì)新來院職工進(jìn)行乙肝疫苗的免疫接種。對(duì)重點(diǎn)部門，如透析室、內(nèi)鏡室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、血庫、洗衣房、醫(yī)療廢物暫存處等的職工進(jìn)行乙肝疫苗的免疫復(fù)種。在流感高發(fā)季節(jié)，對(duì)門診部等窗口職工和感染性疾病科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗免疫接種。 5、 受到職業(yè)暴露的職工應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)的填寫職業(yè)暴露登記表并主動(dòng)上報(bào)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)職業(yè)損傷報(bào)告進(jìn)行登記，并進(jìn)行原因分析，根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)采取防范措施，以避免類似事件發(fā)生。 6、 職工門診對(duì)遭受感染或職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員按照處理流程進(jìn)行定期的追蹤隨訪，并登記存檔。 三、 醫(yī)院職工遭受

19、感染或職業(yè)暴露后的緊急處理規(guī)定 1、 白班職工遭受感染或職業(yè)損傷后應(yīng)首先報(bào)告本科室主任或護(hù)士長，科主任或護(hù)士長在職業(yè)暴露確認(rèn)單（表1-2-1）上進(jìn)行簽字確認(rèn)，盡快安排到職工門診接受緊急處理（局部處理和預(yù)防性投藥），夜班或節(jié)假日在班的職工發(fā)生職業(yè)暴露后由總值班護(hù)士長簽字確認(rèn)，立即到門診部接受緊急處理（局部處理和預(yù)防性投藥），并填寫職業(yè)暴露登記表（表1-2-2）。 表1-2-1職業(yè)暴露確認(rèn)單 班次 簽字 醫(yī)務(wù)科主任 財(cái)務(wù)科

20、 備注 姓名 科室 時(shí)間 （白班/夜班） （科主任/總護(hù)士長） 簽字 簽字 2、 將職業(yè)暴露損傷情況納入護(hù)士長早班內(nèi)容，護(hù)士長督促職業(yè)暴露損傷人員填寫好職業(yè)暴露登記表，登記表由醫(yī)院感染管理科設(shè)計(jì)，交由護(hù)理部管理下發(fā)，填好的登記表由醫(yī)院感染管理科收取存檔。 3、 在發(fā)生職業(yè)暴露后由職工門診將暴露情況記入職工健康檔案，職工門診應(yīng)及時(shí)安排必要的預(yù)防接種或服藥（門診部和皮膚感染門診應(yīng)配備一定

21、數(shù)量的藥品和疫苗），并進(jìn)行追蹤、隨訪、監(jiān)測該職工的健康狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對(duì)該職工工作安排、調(diào)整或工作限制提出建議，并報(bào)告主管院長。記錄資料并存檔。 4、 職工發(fā)生職業(yè)暴露后，本人先墊付預(yù)防用藥和相關(guān)檢查的費(fèi)用，待處理完畢后，持職業(yè)暴露確認(rèn)單核繳費(fèi)單據(jù)由醫(yī)務(wù)部主任簽字后報(bào)銷。 5、 醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查遭受感染或職業(yè)暴露原因，提出具體預(yù)防控制措施，及時(shí)與教育處協(xié)商是否需要對(duì)有關(guān)職工進(jìn)行的教育或培訓(xùn)的意見，并報(bào)告主管院長。 四、 醫(yī)務(wù)人員感染防護(hù)管理制度 1、 醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供安全發(fā)熱工作環(huán)境和可靠的防護(hù)用品。 2、 醫(yī)院采用多種形式定期對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，將職業(yè)

22、暴露防護(hù)納入進(jìn)修生、畢業(yè)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容，將有效控制醫(yī)院感染和防止職業(yè)暴露作為醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)。 3、 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療操作常規(guī)、服務(wù)流程和防護(hù)措施，防止因違規(guī)操作或防護(hù)不當(dāng)造成的人身傷害以及醫(yī)院感染的發(fā)生?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真進(jìn)行日常安全工作督察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正各種違規(guī)現(xiàn)象。對(duì)違反操作規(guī)程造成的職業(yè)暴露者給予處罰。 4、 醫(yī)院感染管理科制定嚴(yán)格、規(guī)范和可行性強(qiáng)的職業(yè)暴露保護(hù)制度以及處理流程。 5、 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)職工職業(yè)暴露登記表的匯總和分析，并將分析結(jié)果報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心，門診部則負(fù)責(zé)將情況報(bào)告屬地疾病預(yù)防控制中心（CDC） 四 醫(yī)院職工遭受

23、感染或職業(yè)暴露后的報(bào)告流程 遭受感染或職業(yè)暴露的職工 所在科室領(lǐng)導(dǎo)或總護(hù)士長 醫(yī)院感染管理科 醫(yī)務(wù)部簽字報(bào)銷 職工門診或門診部 主管院長和上級(jí)衛(wèi)生行政部門 屬地CDC 第九節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度 依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》以及有關(guān)醫(yī)療廢物處理文件精神，制定醫(yī)療廢物管理制度。 一、 醫(yī)療廢物管理責(zé)任人 醫(yī)療廢物處理堅(jiān)持屬地管理原則，行政第一把手為責(zé)任區(qū)域的責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。 二、 醫(yī)療廢物管理 1、 嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類收集 2、 醫(yī)療廢物的運(yùn)送，

24、堅(jiān)持服務(wù)流程，嚴(yán)防遺撒。 3、 收集醫(yī)療廢物人員做好個(gè)人防護(hù)。 4、 醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施、管理達(dá)標(biāo)。 5、 醫(yī)療廢物交接手續(xù)齊備。 6、 建立醫(yī)療廢物處理監(jiān)督檢查制度，防止違法管理規(guī)定的行為發(fā)生。 7、 督查工作中發(fā)現(xiàn)問題視情節(jié)輕重給予處罰。具體實(shí)施辦法見《醫(yī)院感染控制降成本制度》。 第十節(jié) 醫(yī)院感染控制獎(jiǎng)懲制度 為進(jìn)一步強(qiáng)化規(guī)章制度的實(shí)施，定期考評(píng)醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)通報(bào)、反饋考評(píng)結(jié)果并給予獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰。 一、 考評(píng)內(nèi)容和指標(biāo) 1、《醫(yī)院感染管理辦法》 2、《消毒技術(shù)規(guī)范》 3、《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督促內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)》 4、中華人民共和國衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)

25、生局、北京市環(huán)保局、豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局、豐臺(tái)區(qū)環(huán)保局等相關(guān)文件精神。 二、考評(píng)制度 1、醫(yī)院感染管理科與護(hù)理管理部門每月進(jìn)行考評(píng)一次。 2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每半年進(jìn)行一次考評(píng)。 3、特殊情況隨時(shí)考評(píng)。 三、獎(jiǎng)勵(lì) 1、全年醫(yī)院感染工作考評(píng)總分前三名者，給予通報(bào)表揚(yáng)并適當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。 2、在普及醫(yī)院感染知識(shí)宣教中，積極參加培訓(xùn)，認(rèn)真完成答卷，考評(píng)中獲得先進(jìn)的科室，給予表揚(yáng)或經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。 3、重視醫(yī)院感染工作，認(rèn)真填寫、匯總、上報(bào)各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病原，主動(dòng)尋找引起感染的各種隱患，及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，避免醫(yī)院感染暴發(fā)流行者給予重獎(jiǎng)。 4、在醫(yī)院感染監(jiān)控工

26、作中，努力探索，積極開展科學(xué)研究，發(fā)表有關(guān)論文者，參照醫(yī)院論文獎(jiǎng)勵(lì)辦法予以獎(jiǎng)勵(lì)。在醫(yī)院感染性疾病研究方面獲獎(jiǎng)?wù)?，按院方?guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì) 四、處罰 1、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)，每天為達(dá)標(biāo)扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。 2、違反無菌操作規(guī)程者，扣罰一定數(shù)額獎(jiǎng)金。 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或苗頭，為及時(shí)查找原因和采取相應(yīng)控制措施，造成醫(yī)院感染擴(kuò)散者，追究相關(guān)科室或個(gè)人責(zé)任，經(jīng)濟(jì)上給予重罰。 4、對(duì)醫(yī)院感染聚集發(fā)生，故意謊報(bào)、瞞報(bào)造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，對(duì)醫(yī)院造成惡劣影響者，依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，給予行政處分或追究法律責(zé)任。 五、獎(jiǎng)罰程序 1、醫(yī)院感染督查實(shí)施現(xiàn)場督查筆錄制度，雙方簽字方可生效。 2、醫(yī)院感染管理科室負(fù)責(zé)填寫“醫(yī)院感染控制督查獎(jiǎng)懲通知單”，經(jīng)討論，視情節(jié)輕重給予獎(jiǎng)懲。 3、醫(yī)院感染獎(jiǎng)懲通知單送交經(jīng)管部前，被檢查科室主任簽字后執(zhí)行。