第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理教案【母嬰護理】【婦產(chǎn)科護理】吉大

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1、 吉林大學(xué)護理學(xué)院 教 師 教 案 （2009 —2010 學(xué)年第 一 學(xué)期） 課程名稱： 婦產(chǎn)科護理學(xué) 年 級： 2006級護理本科班 教 研 室： 婦產(chǎn)科護理教研室 任課教師： 安 力 彬 教 案 課程名稱：婦產(chǎn)科護理學(xué) 授課教師 安力彬 授課內(nèi)容 第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理 授課時間 2009年11月23日 1-2節(jié) 授課題目 第一節(jié) 良性滋養(yǎng)細胞疾病 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

2、第三節(jié) 化療病人的護理 課 型 理論課 使用教具 多媒體 教學(xué)目的 學(xué)生通過學(xué)習(xí)能夠掌握： 1．葡萄胎及侵蝕性葡萄胎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理程序。 2．絨毛膜癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理程序。侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別。 3．化療病人的護理要點。 教學(xué)重點和難點 重點：葡萄胎和侵蝕性葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理評估。絨毛膜癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)。化療病人的護理。 難點：葡萄胎和侵蝕性葡萄胎的病理。 參考教材 使用教材：《婦產(chǎn)科護理學(xué)》第四版，鄭修霞主編，人民衛(wèi)生出版社，2006 參考教材： 1．《婦產(chǎn)科學(xué)》（八年制），

3、豐有吉、沈鏗主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 2.《婦產(chǎn)科學(xué)》（五年制）第七版，樂杰主編，人民衛(wèi)生出版，2008 3．《實用婦產(chǎn)科護理學(xué)》，安力彬主編，人民軍醫(yī)出版社，2009 4．Women’s Health，Sarah Bekaert，Radcliffe Publishing，2007 5．Obstetrics and Gynecology Recall，Bourgeois，Lippincott Williams & Wilkins，2007 參考資料： 1．萬小云．葡萄胎的研究進展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17（1）：4 2．蔡惠蘭．1例原發(fā)性絨毛膜癌病人的護理[J]

4、．護理研究(下旬版)，2006，(09) 教 學(xué) 內(nèi) 容 時間分配及備注 復(fù)習(xí)、課程導(dǎo)入 第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理 Nursing Care of Patients with Gestational Trophoblastic Disease Gestational Trophoblastic Disease，GTD是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病。葡萄胎屬于良性病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。 第一節(jié) 葡萄胎 ( hydatidiform mole，HM) 絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫、形成大小不一

5、的水泡、水泡間借蒂相連成串，形如葡萄，也稱水泡狀胎塊（HM）。葡萄胎分完全性葡萄胎（占大多數(shù)）與部分性葡萄胎。 [病因] 流行病學(xué)調(diào)查顯示：葡萄胎的發(fā)生與地域、種族、營養(yǎng)狀況和社會經(jīng)濟因素有關(guān)。同時與妊娠年齡有關(guān)：大于40歲和小于20歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率均明顯高于年輕婦女，可能與異常受精有關(guān)。曾患葡萄胎的婦女再次患病的可能性是第一次患病的40倍。 [病理] 用鏡下圖片展示 完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學(xué)比較 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎兒組織 缺乏 存在 絨毛間

6、質(zhì)水腫 彌漫 局限 滋養(yǎng)細胞增生 彌漫 局限 絨毛輪廓 規(guī)則 不規(guī)則 絨毛間質(zhì)血管 缺乏 存在 [臨床表現(xiàn)] （一）停經(jīng)后陰道流血 最常見癥狀。一般在停經(jīng)8—12周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多，不及時治療，可導(dǎo)致貧血和感染。 （二）子宮異常增大、變軟 5分鐘 25分鐘 半數(shù)以上的子宮體積大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，并

7、伴有HCG的異常升高。少數(shù)與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。 （三）腹痛 陣發(fā)性下腹痛，常發(fā)生于陰道流血前。由于葡萄胎增長迅速、子宮快速擴張所致。 （四）妊娠嘔吐 多發(fā)生在子宮異常增大和HCG異常升高者。癥狀出現(xiàn)早、重，持續(xù)時間長。 （五）妊娠高血壓綜合征癥狀 多發(fā)生在子宮異常增大的婦女。在妊娠20周前即可出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。癥狀出現(xiàn)早、嚴重。 （六）卵巢黃素囊腫 大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。多為雙側(cè)性。 大小不等，活動度好，切面為多房，囊液清亮或呈琥珀色。 [處理原則] （一）迅速清除宮內(nèi)容物。 患者病情穩(wěn)定前提下，選用吸刮術(shù)。 優(yōu)點：

8、手術(shù)時間短、出血少、不易發(fā)生子宮穿孔。 先用大號吸管吸引，后用刮匙輕刮。 注意事項： 操作輕柔，適時應(yīng)用縮宮素，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈困難者，一周后再次刮宮，內(nèi)容物送病理。作好搶救準備。 取材：接近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。 （二）卵巢黃素化囊腫的處理 清除葡萄胎后會自行消退，一般不需處理。如果發(fā)生急性蒂扭轉(zhuǎn)，可穿刺抽液，囊腫多能自然復(fù)位；若扭轉(zhuǎn)并出現(xiàn)壞死，需手術(shù)切除該側(cè)附件。 （三）預(yù)防性化療 高危因素和隨訪困難者給予預(yù)防性化療。部分性葡萄胎一般不主張做預(yù)防性化療。 （四）子宮切除 年齡較大、無生育要求者，做全子宮切除，保留雙側(cè)卵巢。 [護理評估]

9、 （一）病史 病人的月經(jīng)史、生育史、滋養(yǎng)細胞疾病史；妊娠反應(yīng)、嘔吐、陰道流血等。 （二）身心狀況 感覺有無胎動、妊娠高血壓綜合征癥狀、水泡狀物質(zhì)自陰道排出等。 （三）診斷檢查 1．產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，軟； 2．B超檢查：宮腔內(nèi)見不到正常胎體，而充滿不均質(zhì)密集狀或條狀回聲，呈“落雪狀”，或“蜂窩狀”。 3．多普勒超聲：聽不到胎心音。 4．絨毛膜促性腺激素（HCG）測定： 正常孕10—12周達高峰后，逐漸下降。多數(shù)葡萄胎，隨子宮增大，HCG仍持續(xù)上

10、升。少數(shù)因絨毛退行性變而升高不明顯。 [可能的護理診斷] [預(yù)期目標] [護理措施] （一）心理護理 （二）觀察病情 （三）配合治療 （四）健康及隨訪指導(dǎo) 高蛋白、高纖維素、易消化飲食；正確留置尿標本：清晨第一次尿。 刮宮術(shù)后，禁止性生活1個月； 定期隨訪： * 第1次刮宮術(shù)后3個月內(nèi)：每周查1次血、尿HCG * 如果一直為陰性，改為2周1次，共3個月； * 連續(xù)陰性，改為每月1次，持續(xù)半年； * 第2年起，每半年1次，共隨訪2年。 隨訪HCG同時還應(yīng)注意：有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移癥狀。 2年內(nèi)作好避孕，避免用宮內(nèi)節(jié)育器及避孕藥。 第二節(jié)

11、 侵蝕性葡萄胎 （invasive mole） 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia）包括：侵蝕性葡萄胎（invasive mole）、絨毛膜癌（choriocarcinoma）和胎盤滋養(yǎng)細胞腫瘤。 滋養(yǎng)細胞腫瘤：60% 繼發(fā)于葡萄胎；30% 繼發(fā)于流產(chǎn)；10% 繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。 侵蝕性葡萄胎（invasive mole）是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。 5-20%的葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎；大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)。 常見轉(zhuǎn)移部位為：陰道、肺部和腦部 [病理] 大體：可見子宮

12、肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織，病灶侵及漿膜層，子宮表面可見紫蘭色結(jié)節(jié)。 鏡下：可見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛陰影。 [臨床表現(xiàn)] （一）陰道流血 葡萄胎排空后，仍有持續(xù)陰道流血；或月經(jīng)正常數(shù)月后又出現(xiàn)流血。 （二）子宮復(fù)舊不全 葡萄胎排空4-6周后，子宮未恢復(fù)到正常大小。 （三）卵巢黃素化囊腫 滋養(yǎng)細胞腫瘤分泌HCG的持續(xù)作用，葡萄胎排空后，囊腫持續(xù)存在。 （四）腹痛 病灶穿破子宮漿膜層引起腹腔出血及腹痛 （五）假孕癥狀 由于HCG和雌、孕激素的作用，表現(xiàn)為：乳房增大、乳頭及乳暈著色，陰道宮頸著色等。 （六）轉(zhuǎn)移癥狀 [處理原則] 采取以化療為主，手術(shù)和放療為輔的

13、綜合治療。 耐藥病灶或穿孔出血可切除子宮；生育年齡婦女可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。 無生育要求的、無轉(zhuǎn)移的患者初次治療也可首選子宮切除。 [護理評估] （一）病史 陰道不規(guī)則流血、葡萄胎刮宮病史、是否用過化療藥物、隨訪情況等。 （二）身心狀況 滋養(yǎng)細胞穿破子宮可引起腹腔出血及腹痛；陰道宮頸轉(zhuǎn)移破潰時可有大量出血。 （三）診斷檢查 1．血、尿HCG測定：葡萄胎排空后8周，HCG持續(xù)陽性或轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。 2．胸部X線攝片： 3．婦科檢查：子宮大、軟，宮頸陰道轉(zhuǎn)移可見紫蘭色結(jié)節(jié)。 [可能的護理診斷] [預(yù)期目標] [護理措施] 與絨毛膜癌的護理措施一起介紹。 第三節(jié)

14、 絨毛膜癌 （choriocarcinoma） 絨毛膜癌是滋養(yǎng)細胞疾病中惡性度最高的一種。發(fā)生轉(zhuǎn)移早。 * 50% 繼發(fā)于葡萄胎 * 少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠 * 也可發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女，由于滋養(yǎng)細胞具有長期隱匿性。 [病理] 大體：多原發(fā)于子宮，子宮增大、質(zhì)軟，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或漿膜，沒有固定形態(tài)，分界清，質(zhì)脆，暗紅色，常伴出血壞死。 鏡下：滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，極度不規(guī)則增生，廣泛侵入肌層和血管，造成出血和壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和血管。 [臨床表現(xiàn)] （一）陰道流血 最主要癥狀。于產(chǎn)后、流產(chǎn)后、葡萄胎刮宮術(shù)后不規(guī)則陰道

15、流血。 （二）盆腔包塊 （三）腹痛 （四）轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) [處理原則] 以化療為主，手術(shù)為輔。需手術(shù)者也先化療，減少因手術(shù)而引發(fā)的病灶擴散。 肝臟和腦部轉(zhuǎn)移可進行放射治療。 [護理評估] （一）病史 陰道不規(guī)則流血、葡萄胎刮宮病史、是否用過化療藥物等。 （二）身心狀況 病人的心理負擔、焦慮、絕望等，希望得到幫助和支持。 [診斷檢查] （一）組織學(xué)檢查 見大量滋養(yǎng)細胞和出血壞死，沒有絨毛結(jié)構(gòu)。 （二）血、尿HCG測定 在葡萄胎排空、流產(chǎn)、異位妊娠、分娩后HCG呈持續(xù)高水平，或有上升。排除再次妊娠或妊娠物殘留。 （三）有轉(zhuǎn)移癥狀時，做相應(yīng)檢查 X線檢查、 CT或MR

16、I檢查 [可能的護理診斷及合作性問題] [預(yù)期目標] [護理措施] （一）提供信息，增強信心 （二）觀察腹痛和陰道流血，記錄出血量 （三）減輕不適 （四）做好治療配合 （五）健康教育 [侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別] 侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后絨毛膜癌繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏罄^發(fā)于葡萄胎排空半年以內(nèi)多為侵蝕性葡萄胎,一年以上多為絨毛膜癌。 侵蝕性葡萄胎惡性度不高，多為局部侵犯，少有遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。 絨毛膜癌惡性度極高，早有血行轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移廣泛，預(yù)后差。 [病理] 侵蝕性葡萄胎鏡下可見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛陰影。 絨毛膜癌鏡下沒有絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)。 侵蝕性葡萄胎大體

17、可見子宮肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織。 絨毛膜癌大體可見腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，分界清，質(zhì)軟而脆。 第四節(jié) 化療病人的護理 滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療敏感。 [藥物作用機制] （一）影響DNA合成 （二）干擾RNA復(fù)制 （三）干擾mRNA的轉(zhuǎn)錄 （四）阻止紡錘絲的形成 （五）組織蛋白質(zhì)的合成 [常用藥物種類] （一）烷化劑 細胞周期非特異性藥物?？沽鲂陆?、抗瘤芥 （二）抗代謝藥物 細胞周期特異性藥物，干擾核酸代謝。甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶。 （三）抗腫瘤抗生素 細胞周期非特異性藥物。放射菌素-D即更

18、生霉素。 （四）抗腫瘤植物藥 細胞周期特異性藥物。長春新堿。 [常見藥物毒副反應(yīng)] 啟發(fā)學(xué)生敘述應(yīng)用化療藥物可能導(dǎo)致的毒物反應(yīng) （一）骨髓抑制 外周血白細胞和血小板計數(shù)減少，停藥后可自然恢復(fù)。 （二）消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐最常見，可有消化道潰瘍，停藥后好轉(zhuǎn)。消化道潰瘍。 （三）腎功能損傷 （四）藥物中毒性肝炎 血轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后恢復(fù)。出現(xiàn)黃疸，未恢復(fù)時不能繼續(xù)化療。 （五）皮疹與脫發(fā) 甲氨蝶呤易引起皮疹；更生霉素易致脫發(fā) [護理評估] （一）病史 化療史、藥物過敏史、腫瘤病史等。 （二）身心狀況 一般生命體征；注意觀察皮膚粘膜和淋巴結(jié)； *測量體重，以正確

19、計算和調(diào)整藥量。劑量過大，發(fā)生中毒；劑量過小，影響療效； （三）實驗室檢查 血尿常規(guī)、肝腎功能、血小板計數(shù)等，白細胞低于4.0×109/L，不能用藥。用藥過程中注意監(jiān)測白細胞。 [可能的護理診斷] [預(yù)期目標] 病人水分、營養(yǎng)得到保證、沒有感染、維持良好自尊。 [護理措施] 引導(dǎo)學(xué)生提出相應(yīng)護理措施 （一）心理護理 恐懼、自卑、焦慮以及一些副反應(yīng)不適等。 （二）衛(wèi)生健康指導(dǎo) 預(yù)防感染、增強體質(zhì)。 （三）用藥護理 1．注意溫度：常溫不超過1小時。氮芥類 2．注意避光：避光罩或黑布。順鉑等 3．注意保護靜脈 從遠端開始，減少次數(shù)；先注入鹽水，再注入藥物。發(fā)現(xiàn)外滲

20、，立即停藥，防止局部壞死。 4．注意滴速：減少對靜脈刺激。 5．注意變動體位 腔化療病人經(jīng)常變動體位，保證療效。 （四）病情觀察 1．觀察體溫 2．觀察出血傾向 3．觀察消化道反 4．觀察肝腎功能 5．觀察皮膚反應(yīng) 6．觀察神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) （五）藥物毒副反應(yīng)護理 1．口腔潰瘍的護理 2．預(yù)防電解質(zhì)紊亂 3．監(jiān)測白細胞計數(shù) [護理評價] 小結(jié): 1．葡萄胎及侵蝕性葡萄胎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理程序。 2．絨毛膜癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)、處理原則和護理程序。侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別。 3．化療

21、病人的護理要點。 課后思考： 1.滋養(yǎng)細胞疾病有哪些？ 2.如何對葡萄胎清宮術(shù)后的患者進行隨訪指導(dǎo)？ 3.化療患者用藥護理應(yīng)注意哪些方面？ 15分鐘 20分鐘

22、 20分鐘 5分鐘 板 書 設(shè) 計 第十五章 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理 第一節(jié) 葡萄胎 [病因] [病理生理] [臨床表現(xiàn)] [處理原則] [護理程序 第二節(jié) 侵蝕性葡萄胎 [病理] [臨床表現(xiàn)] [處理原則] [護理程序] 第三節(jié) 絨毛膜癌 [病理] [臨床表現(xiàn)] [處理原則] [護理程序] [與侵蝕性葡萄胎鑒別] 第四節(jié) 化療病人的護理 [藥物作用機制] [常用藥物種類] [常見藥物毒副反應(yīng)] [護理程序]