醫(yī)療事故賠償協(xié)議書.doc

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合同范本/其它合同 醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 　　 　　甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 　　乙方：___________________（患方） 　　甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議： 　　一、患者基本情況： 　　姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________ 　　身份證號(hào)：______________________ 住院號(hào)：_____________________ 　　疾病診斷：________________________________________________________ 　　治療結(jié)果：________________________________________________________ 　　二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________ 　　三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________ 　　四、賠償數(shù)額 　　1、醫(yī)療費(fèi)：__________元； 　　2、誤工費(fèi)：__________元； 　　3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__________元； 　　4、陪護(hù)費(fèi)：__________元； 　　5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：__________元； 　　6、殘疾用具費(fèi)：__________元； 　　7、喪葬費(fèi)：__________元； 　　8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：__________元； 　　9、交通費(fèi)：__________元； 　　10、住宿費(fèi)：__________元； 　　11、精神損害撫慰金：__________元； 　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：__________元（不超過2人） 　　合計(jì)：__________元 　　五、賠償款給付時(shí)間：____________________ 　　六、違約責(zé)任 　　七、其他 　　1、出院處理：____________________ 　　2、如為死亡患者，尸體處理：______ 　　3、其他：________________________ 　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 　　甲方：_____________ 乙方：____________ 　　代理人：___________ 代理人：__________ 　　日期：_____________ 日期：____________ 　　見證人：___________ 日期：____________ 　　注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減 *