醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任PPT課件.ppt

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醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任,學(xué)習(xí)與理解,施衛(wèi)星2010.10.26,Ⅰ.醫(yī)療事故處理條例,一、醫(yī)療事故處理條例的立法宗旨,1、正確處理醫(yī)療事故；2、保護雙方合法權(quán)益；3、維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全；4、促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。,調(diào)整內(nèi)容：1.醫(yī)療事故重在預(yù)防（防范、預(yù)案、減害、報告）；2.明確醫(yī)療事故賠償民事責(zé)任爭議的三種解決途徑；3.擴大醫(yī)療事故內(nèi)容；4.將行政處理與專業(yè)技術(shù)鑒定嚴格區(qū)分開來；5.按民法精神確定賠償具體事宜；6.加大醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；7.賦予患者更多的權(quán)利。,二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類,（一）醫(yī)療事故的概念及構(gòu)成要件醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：1、主體：醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)，且發(fā)生在規(guī)定的診療護理等醫(yī)療過程中；2、行為有違法性；3、主觀上必須有過失；4、有法定的不良后果，造成患者人身損害；5、違法過失行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。,醫(yī)療過失：過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。①疏忽大意過失：指醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見而且可以預(yù)見到自己的行為可能造成對病員的危害結(jié)果，因為疏忽大意而未能預(yù)見，或應(yīng)當(dāng)能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見是指醫(yī)護人員按其職稱和崗位要求有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見。有責(zé)任預(yù)見、能夠預(yù)見是必備條件。,②過于自信過失：指醫(yī)護人員已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能給病員導(dǎo)致危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的失誤，致使對病人造成危害后果發(fā)生。③醫(yī)療技術(shù)過失：是根據(jù)醫(yī)護人員的職稱和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力不足、經(jīng)驗不及、無法預(yù)見或避免危害后果的出現(xiàn)而發(fā)生失誤。,（二）醫(yī)療事故的分級《條例》在此做了兩個重大的調(diào)整。一是取消了醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的分類（問題）。二是在分級上從三級分為四級，醫(yī)療事故的范圍擴大，內(nèi)涵增加。醫(yī)療事故的分級主要是為了解決病人因人身等侵害的經(jīng)濟賠償（補償）問題和作為事故責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小的依據(jù)。,一級醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾；二級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；三級醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。（醫(yī)療事故的一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。）,《醫(yī)療事故處理條例》配套文件：1.醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)；2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法；3.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定；4.重大醫(yī)療過失行為和事故的上報程序；5.病歷的書寫規(guī)范；,三、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置,1、強化法律與道德的教育、培訓(xùn)等。2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或配備專職人員。3、重點抓好醫(yī)療文書及相關(guān)資料的規(guī)范化管理。4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預(yù)防,醫(yī)療文書的規(guī)范化管理a.規(guī)范書寫病歷（12字原則）。病歷書寫資格。b.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。c.重急?；颊叩牟v須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。d.病人有權(quán)索取、復(fù)印復(fù)制病歷資料。e.應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，但應(yīng)避免對患者的不利后果。,關(guān)于病歷的涂改：涂改指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或病人在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性、違背客觀事實所進行的涂沫、修改，目的是為逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)利益。病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點，對責(zé)任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。要與正常的病歷修改嚴格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。,病歷完成時限：門診病歷即時完成；住院病歷24小時內(nèi)完成；首次病程錄和術(shù)后首次病程錄要及時記錄。急救病人要重點記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救病歷。這是判斷責(zé)任的重要依據(jù)。病歷復(fù)制：①客觀性病歷資料，患者可以復(fù)印；②主觀性病歷資料不復(fù)印。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。,病歷復(fù)印的資格條件：資格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或代理人；3.保險機構(gòu)。證明材料：①申請人及各關(guān)系人的有效身份證；②申請人及各代理關(guān)系的法定證明；③患者死亡證明；④各保險合同復(fù)印件、本人或者其代理人同意的法定證明文件。,醫(yī)療事故的報告與控制a.嚴格及時的報告制度。重大醫(yī)療過失：①導(dǎo)致患者死亡或可能為二級醫(yī)療事故：②導(dǎo)致三人以上人身損害的。12小時內(nèi)上報。b.努力減輕和避免對患者的身體健康的傷害，防止損害的擴大。c.發(fā)生醫(yī)療事故時，醫(yī)患雙方對相關(guān)資料、實物的封存、啟封。d.對不能確定死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，要在死后48小時內(nèi)尸檢。說明告知的義務(wù)；非口頭。拒絕、拖延一方要承擔(dān)責(zé)任。,四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定,1、鑒定機構(gòu)及受理組織A、由醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織鑒定。B、從三級鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級醫(yī)學(xué)會負責(zé)組織；再次鑒定是由省級醫(yī)學(xué)會組織。取消了縣級鑒定和省級終極鑒定的概念。如疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的可由中華醫(yī)學(xué)會組織技術(shù)鑒定工作。C、醫(yī)學(xué)會受理。,2、鑒定專家與專家?guī)霢、相應(yīng)專業(yè)技術(shù)高級職稱職務(wù)3年以上。B、法醫(yī)被明確進入專家?guī)?。C、專家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。D、醫(yī)患雙方對等隨機抽取E、專家鑒定組成員至少由3人組成；主要學(xué)科的專家不少于鑒定成員的二分之一。實行合議制。F、回避制度擴大、具體化。G、成員不得接受雙方當(dāng)事人的財物和利益。,3.醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為,①完全責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。②主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成。其他因素起次要作用。③次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起次要作用。④輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過失行為起輕微作用。,4、不屬于醫(yī)療事故的情況a.搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果；b.病情異?；蛱厥怏w質(zhì)而發(fā)生醫(yī)療意外的；c.現(xiàn)有醫(yī)技下無法預(yù)料、不能防范的不良后果的；d.無過錯輸血感染造成不良后果的；e.患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行醫(yī)造成不良后果的。,五、醫(yī)療事故的賠償,1、醫(yī)療事故爭議的解決途徑（1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；（2）衛(wèi)生行政調(diào)解或裁決；（3）直接向人民法院提起民事訴訟。,關(guān)于行政處理與民事訴訟①當(dāng)事人有權(quán)選擇行政或司法的程序中的任何一種途徑解決醫(yī)療事故爭議；②當(dāng)事人不能同時選擇這兩種途徑，否則衛(wèi)生行政部門不予受理；③在行政程序的任何階段可改選司法程序；④司法程序是解決醫(yī)療事故爭議的最終途徑；選擇進入司法程序也就意味著對行政程序的放棄?？梢酝ㄟ^司法程序的改變或撤銷違法的具體行政行為；而行政程序不能改變違法或不當(dāng)?shù)乃痉ㄐ袨椤?2、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩丌籴t(yī)療事故等級；②醫(yī)療事故在損害后果中的責(zé)任程度；③損害后果與患者原有疾病狀況的關(guān)系。,3、醫(yī)療事故賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)包括：醫(yī)療費、院工費、住院伙食補助費；陪所費；殘疾生活補助費；殘疾用具費；喪葬費；被扶養(yǎng)人生活費；交通費；住宿費；精神損害撫慰金。精神損害指精神性的人格損害（姓名權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)、尊嚴）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經(jīng)濟等）造成的精神痛苦。因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對象應(yīng)是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導(dǎo)致功能障礙的案件，賠償對象既包括受害患者，也應(yīng)包括受害者親屬。,最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》于2004年5月1日起正式實施。?以醫(yī)療侵權(quán)為訴因，可按《解釋》賠償；?賠償范圍擴大，明確“殘疾、死亡賠償金”；?賠償期滿，賠償權(quán)利人有再起訴的權(quán)利；?侵權(quán)損害賠償金額大幅度增加：①賠償年限由10年提高到20年；②以平均生活費而不是最低生活保障費作為被撫養(yǎng)人的生活費標(biāo)準(zhǔn)；③以人均可支配收入而不是平均生活費作為死亡賠償金。,六、其他1、舉證責(zé)任分配病人的舉證責(zé)任：受害人應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實和接受過醫(yī)療過程的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括病員①生命健康損害；②本人和家屬財產(chǎn)損害；③精神損害。接受醫(yī)療的事實主要由掛費、交費等診療手續(xù)來證明。,醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。第二、醫(yī)療機構(gòu)不存在醫(yī)療過錯（1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機構(gòu)無法預(yù)料的原因造成的損害后果或無法避免的醫(yī)療損害后果。（2）出現(xiàn)難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥（3）病員和家屬不配合治療。,2、與病家協(xié)議的簽訂醫(yī)療機構(gòu)以事先與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書作為免除侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)，依法不具有法律效力。3、調(diào)解與和解中的自認在訴訟中，當(dāng)事人為達到調(diào)解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對案件事實的認可，不得在其后的訴訟中作為對另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴）調(diào)解或和解中的自認不具有證據(jù)效力。,4、法律禁止性規(guī)定的證據(jù)以侵害他人合法權(quán)益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。①故意違反社會公共利益和社會公德侵他人隱私而侵害他人合法權(quán)益。②以竊聽等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。,Ⅱ.醫(yī)療損害責(zé)任,,——《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日實施,一、背景與意義,第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則確定為：過錯責(zé)任原則(推定過錯為補充原則)。醫(yī)療機構(gòu)有過錯才需承擔(dān)賠償責(zé)任，無過錯就無需承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施后，將成為解決醫(yī)療損害責(zé)任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權(quán)威。,醫(yī)療損害責(zé)任制度的二元化,一是醫(yī)療損害責(zé)任訴因的雙軌制；——醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過錯責(zé)任二是醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制；——醫(yī)療事故—《條例》—數(shù)額低——醫(yī)療過錯—人身損害—數(shù)額高三是醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制；——醫(yī)學(xué)會—事故鑒定；——司法機構(gòu)—醫(yī)療過錯責(zé)任鑒定,二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度的弊端,1、分割完整的醫(yī)療損害責(zé)任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。2、加重醫(yī)療機構(gòu)舉證責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。,重構(gòu)我國醫(yī)療損害責(zé)任制度,1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任概念2、確定醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型和歸責(zé)原則3、確定醫(yī)療過失的一般標(biāo)準(zhǔn)—違反注意義務(wù)。4、確定醫(yī)療損害舉證責(zé)任規(guī)則。5、適用統(tǒng)一人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。（上海12/50）6、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)為司法鑒定。,今后患方在醫(yī)療損害案件中要想勝訴，應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯，或者至少證明醫(yī)療機構(gòu)存在法定的三種情形之一的過錯。這在一定程度上減輕了以往因舉證責(zé)任倒置給醫(yī)方帶來的壓力。但是，不排除在此后的細則中會進一步明確，繼續(xù)采用舉證責(zé)任倒置。本條沒有規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。對目前醫(yī)改中倡導(dǎo)的“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”過程中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在責(zé)任劃分上留下一個空白，有待于根據(jù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實行后，根據(jù)實際情況進一步完善。,二、醫(yī)療損害責(zé)任類型與舉證,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任醫(yī)療倫理損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任（略）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時醫(yī)療水平的醫(yī)療過失，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。,醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任(特征),以醫(yī)療過失為前提;過失是醫(yī)療技術(shù)的過失;過失的認定方式主要是原告證明;損害事實只包括人身損害事實。醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的分擔(dān)形態(tài)是替代責(zé)任。,醫(yī)療倫理損害責(zé)任,醫(yī)療倫理損害責(zé)任：指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，違背告知或者保密義務(wù)等，具有醫(yī)療倫理過失，造成患者人身損害以及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責(zé)任。,醫(yī)療倫理損害責(zé)任的法律特征,1、以過失為前提；2、過失是倫理過失；3、醫(yī)療倫理過失認定方式是過錯推定；4、包括人身損害以及其他民事權(quán)益損害。類型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務(wù)、違反管理規(guī)范的損害責(zé)任。,關(guān)于過失,過失是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。醫(yī)療過失認定通常采用客觀標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療過失違反診療義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時醫(yī)療水平或者違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理。醫(yī)療技術(shù)過失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務(wù)。認定以當(dāng)時醫(yī)療水平為準(zhǔn)，即國家標(biāo)準(zhǔn)加差別。醫(yī)療倫理過失就是未善盡告知、保密等法定義務(wù)，本身就構(gòu)成醫(yī)療過失。,三、說明告知義務(wù)與知情同意,第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,知情同意權(quán)，是指在診療活動中具備意思表達能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的診療信息，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)務(wù)人員制定的診療計劃自愿作出選擇的權(quán)利。知情同意書是醫(yī)療機構(gòu)的重要文件，是醫(yī)療訴訟中醫(yī)務(wù)人員是否履行說明義務(wù)的主要證據(jù)。,告知（說明）義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其作出正當(dāng)合理的判斷為標(biāo)準(zhǔn)。因此，決定是否向患者說明某一特定醫(yī)療風(fēng)險信息的標(biāo)準(zhǔn)是其對患者決策是否具有實質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風(fēng)險都必須披露。（反復(fù)溝通）,患者知情同意權(quán)的限制,對患者知情同意權(quán)的過度保護將導(dǎo)致患者權(quán)利的濫用，最終會損害患者自己的利益、公共利益及其他第三人的合法利益。1、患者的拒絕或放棄；2、基于公共利益的強制治療行為，如傳染病人、精神病人、吸毒人員強制治療時的知情同意權(quán)。3、醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)的自由裁量行為。,理解要點：首先，這是醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的一個基本義務(wù)，貫穿整個診療活動中。其次，醫(yī)務(wù)人員對于特定患者還有特殊說明的義務(wù)。⑴提高時效性要求；⑵側(cè)重醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案；⑶必須書面同意。再次，對絕癥、危重患者，說明對象不再就是患者本人，而往往是患者的近親屬。（？）,明確了未盡到說明義務(wù)就是過錯?；颊弑救诵兄橥鈨?yōu)先的原則?？赡艹霈F(xiàn)認識的爭議。(如闌尾炎手術(shù)、放棄權(quán))確定對患者造成了損害。（書面證據(jù)，無須鑒定）醫(yī)生告知的內(nèi)容和形式明確。（替代醫(yī)療方案）,四、緊急情況下告知義務(wù)的例外,第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（重要）,一般情況下醫(yī)務(wù)人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說明。在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益時，醫(yī)療機構(gòu)可以對患者實施相應(yīng)的救治措施。（體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。）但醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，采取的措施應(yīng)該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。,緊急救治義務(wù)的特征（又稱緊急決策權(quán)）,1、法定性：醫(yī)療機構(gòu)不能以沒有約定而不立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施的義務(wù)?；颊叩木o急救治權(quán)優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權(quán)利。2、緊急性：病情危重、嚴重威脅生命時才享有。3、補充性：是對知情同意權(quán)的補充；4、免責(zé)性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險，應(yīng)由患者承擔(dān)。,理解的關(guān)鍵點,首先，在診療過程中必須首先尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員不能基于自己的專業(yè)判斷而擅自對患者進行診療。其次，醫(yī)方緊急決策權(quán)的行使必須同時符合兩個條件：第一，患者已經(jīng)處于生命垂危的危急狀態(tài)，需要進行搶救；第二，不能取得患者或其近親屬的意見。,緊急決策權(quán)應(yīng)用程序,1、立即征詢患者意見；2、患者無法表達時征詢在場近親屬意見并取得書面同意；3、當(dāng)患者沒有近親；或近親難以聯(lián)系到；或能聯(lián)系但卻不愿作出判斷；或患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益的情況下，醫(yī)療機構(gòu)需行使緊急決策權(quán)，以自身的專業(yè)判斷作出決定；4、如患者或近親明確表示拒絕治療措施的實施，那么由此引起的后果則由其自身承擔(dān)。,五、高度注意義務(wù)（診療義務(wù)）,第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,診療義務(wù)（醫(yī)療注意義務(wù)）診療義務(wù)是醫(yī)療過程中的一種法定義務(wù)。是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)是法律考量的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任與否的充分條件。未盡到相應(yīng)診療義務(wù)的就是過錯。,1.一般診療義務(wù)，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能追求上的精益求精等。2.特殊診療義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。尤其對于患者在診療中所引起生命健康上的危險性，應(yīng)具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險注意的義務(wù)。,診療義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn),判斷醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)采取客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，即“當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別”原則。應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療行為進行時我國一般醫(yī)務(wù)人員注意能力作為判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員的個人學(xué)識、技術(shù)能力、個人研究水平、從業(yè)經(jīng)驗差異等，不能成為減輕其診療義務(wù)的理由。否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推卸責(zé)任的借口。,醫(yī)務(wù)人員違反診療義務(wù)的情形,1、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)。2、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的規(guī)避和防止義務(wù)。3、是否違反醫(yī)療活動中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)，包括轉(zhuǎn)醫(yī)說明的義務(wù)和轉(zhuǎn)醫(yī)運送的義務(wù)。4、其他,六、過錯推定的規(guī)定,第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。（二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,1、違法本來就是嚴重的過錯。2、做病歷“文章”就是過錯。3、法官即可直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯而不需要進行任何鑒定；,醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任一般適用過錯責(zé)任原則。過錯推定原則是特定情況的應(yīng)用和補充。對醫(yī)療實踐中的嚴重不當(dāng)行為，其行為本身便可以說明違反了醫(yī)方的診療義務(wù)，事實十分清楚，有一般醫(yī)學(xué)知識的人都可以確認，法律可直接推定醫(yī)方存在過錯，患者受到損害的便可直接向醫(yī)療機構(gòu)主張損害賠償。,法律規(guī)定的三種行為對任何患者都是一個巨大的隱患和嚴重威脅，極有可能帶來生命健康的危險，且妨礙證明，是嚴重不法行為，應(yīng)直接推定存在過錯。即使尚未發(fā)生糾紛，只要醫(yī)療機構(gòu)從事了偽造、篡改或銷毀病歷資料的行為，日后如果造成患者損害的，就直接認定其存在過錯。醫(yī)療機構(gòu)難以反證。,關(guān)于鑒定制度,醫(yī)療損害責(zé)任鑒定屬司法鑒定。應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)學(xué)會和司法鑒定行政管理部門共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過錯鑒定體制。鑒定的組織可由醫(yī)學(xué)會進行—人員由醫(yī)學(xué)會推薦——資質(zhì)由司法鑒定管理部門授予——司法鑒定部門建立醫(yī)療過錯鑒定專家?guī)臁b定人員兼職執(zhí)業(yè)——鑒定人員接受雙重監(jiān)督管理。明確鑒定人員出庭作證義務(wù)，完善鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序。,第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。（醫(yī)療產(chǎn)品損害）,七、醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的情形,第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。,與《醫(yī)療事故處理條例》的免責(zé)理由一致（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；⑵（提醒?。ǘ┰卺t(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；⑶（當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別）（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；⑶（當(dāng)時的國家標(biāo)準(zhǔn)+差別）（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（產(chǎn)品責(zé)任等）（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；⑴（六）因不可抗力造成不良后果的。（民法總則免責(zé)）,患者不能要求醫(yī)務(wù)人員對于任何疾病都有治愈的義務(wù)。在搶救生命的緊急狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)是搶救，而非平常狀態(tài)下對患者的治療（反復(fù)斟酌、副作用最小等）、不能要求醫(yī)務(wù)人員具有和平時一樣的注意義務(wù)，只要按緊急救治的醫(yī)療操作規(guī)范盡到合理診療義務(wù)，即使造成患者的損害，其也可以免于承擔(dān)責(zé)任。,合理診療義務(wù),1、醫(yī)務(wù)人員對生命垂危的患者診斷正確；2、當(dāng)時采取的急救治療措施是合理的；3、藥品的使用合理；4、將急救可能造成的損害盡量控制在合理限度之內(nèi)；5、急救前履行了告知義務(wù)，或正確行使了緊急情況下的決策權(quán)。,判斷——①醉酒者意識不清，無法與家屬取得聯(lián)系，如果醉酒者不聽從醫(yī)生的建議留院觀察，醫(yī)院放任其離開醫(yī)院，患者最終因嘔吐窒息而死亡在路上。②新生兒父母對病危新生兒要求醫(yī)院停止搶救，醫(yī)院停止搶救，最終導(dǎo)致新生兒死亡。③急癥患者或家屬由于“誤解”作出“明顯”有沖突、不一致的意思表示，醫(yī)院遂停止對其搶救。④對可實施強制治療的部分法定傳染病、嚴重精神障礙者治療遭到患者拒絕時，醫(yī)院遂停止對其治療。⑤自殺者拒絕醫(yī)院的搶救，醫(yī)院遂停止對其搶救。⑥患者或家屬要求醫(yī)生實施沒有任何手術(shù)指征的創(chuàng)傷性手術(shù)。,八、病歷的保管與復(fù)制,第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,條款中“等病歷資料”的“等”字，是否包括主觀資料？患者是否具有復(fù)制權(quán)利？（傾向于可以復(fù)制，否則就無法判斷醫(yī)療機構(gòu)是否具有過錯。）判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在醫(yī)療過錯時的鑒定時，需要提交的病歷資料包括了主觀資料和客觀資料。故醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將主、客觀資料公開給患者。在醫(yī)療訴訟案件中，因為醫(yī)療機構(gòu)將主觀病歷作為證據(jù)使用時，患方可以依據(jù)證據(jù)規(guī)則復(fù)印主觀病歷。希望司法解釋能夠明確。,注意三點判斷,1、病歷資料可能嚴重傷害患者時（絕望、拒絕治療、自殺傾向等）可作例外；2、某些資料可能傷害患者，就僅限于拒絕患者查閱該部分病歷資料，而不能擴展到所有病歷資料；3、患者授權(quán)親屬查閱對自己不利后果的,由于患者不會直接受傷害，應(yīng)向親屬提供。但親屬不應(yīng)將該病歷內(nèi)容轉(zhuǎn)告患者。因家屬不當(dāng)轉(zhuǎn)告造成的損害，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。,病歷中存在的主要問題,1、篡改病歷；2、后補病歷；3、夾雜其他患者的病歷；4、檢查結(jié)果無依據(jù)；5、對醫(yī)療行為未記錄；6、涂改不符合規(guī)定；7、記錄時間有誤；8、病歷記錄與實際情況不符；9、病歷內(nèi)容不全；10、非醫(yī)務(wù)人員制作病歷；11、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容；12、簽名資質(zhì)不符。,九、患者的隱私權(quán),第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,患者的隱私權(quán)概念,患者的隱私權(quán)是指在醫(yī)療活動中患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權(quán)利。,侵犯患者隱私權(quán)的情形,1、超出知情范圍刺探患者的隱私；2、故意泄露、公開傳播或直接侵擾患者隱私；3、醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而知悉患者隱私；4、直接侵入患者身體侵犯隱私；5、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料；（壓力、社會評價）6、醫(yī)方擅自允許學(xué)生觀摩對患者的治療過程。（權(quán)利/義務(wù)）,隱私權(quán)的限制,患者隱私權(quán)在下列可作必要的讓渡和放棄：1、公共利益；2、與本人有密切聯(lián)系的第三者利益的限制。如不適宜結(jié)婚的疾病，不能以隱私為借口。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制；4、特定情況下患者隱私權(quán)的限制。如拒絕治療決定的保密。,發(fā)展醫(yī)學(xué)與保護隱私,在將某病歷資料作為醫(yī)學(xué)范例研究討論時，首先是應(yīng)當(dāng)隱去患者個人特征的身份標(biāo)識，使外人通過閱讀無法判斷當(dāng)事人的身份；然后再征求患者的意見。醫(yī)療機構(gòu)在未征求患者同意的情況下，不得擅自組織安排見習(xí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生觀摩。,十、過度檢查行為,第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,過度醫(yī)療行為,過度醫(yī)療行為指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反基本診療護理規(guī)范、常規(guī)，以獲取非法經(jīng)濟利益、規(guī)避責(zé)任為目的，故意采取超越個體疾病診療需要的手段，給患者造成人身損害或財產(chǎn)損失的行為。,過度檢查的原因,一是醫(yī)療機構(gòu)為盡量減少或避免治療失敗的風(fēng)險，以發(fā)現(xiàn)任何病癥，以求治療方案完備穩(wěn)妥，避免日后糾紛中處于不利地位。二是為了多收費用。①增加患者醫(yī)療費用成本；②耗費患者時間精力；③給患者身體帶來不必要損害。,適度醫(yī)療：1、符合患者實際需求；2、療效最好；3、經(jīng)濟消費最少；4、對患者侵害最?。唬ㄗ畎踩?、最便捷。,防御性醫(yī)療,是指醫(yī)生在診療疾病過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險和訴訟風(fēng)險而采取的防御性醫(yī)療措施。一是積極性防御醫(yī)療：過分熱情、繁多檢查、多套治療方案、積極邀請會診。二是消極性防御治療：主要表現(xiàn)為醫(yī)生對較大風(fēng)險的危重病人，拒絕為他們治療。,第六十四條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。1、本條意在打擊醫(yī)鬧。屬于宣示性規(guī)定，還是要借助其他法律規(guī)定來執(zhí)行。杜絕“醫(yī)鬧”現(xiàn)象有待于醫(yī)療鑒定的公正性和透明度的提高，有待于人們的醫(yī)療知識普及化和可及性的提高，政府的責(zé)任等。2．本條規(guī)定可以對少數(shù)無理患者和部分醫(yī)鬧起到威懾作用。但真正的功效……有待檢驗。,謝謝！THANKYOU,13857157777,