醫(yī)療事故的防范及處理PPT課件.ppt

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醫(yī)學(xué)資源,1,醫(yī)療事故的防范及處理,臨澧縣第三人民醫(yī)院蘇瑞武E-mail:aoshuang68@,醫(yī)學(xué)資源,2,,第一節(jié)當(dāng)前的醫(yī)療形勢第二節(jié)醫(yī)療糾紛及其相關(guān)概念第三節(jié)防范醫(yī)療糾紛第四節(jié)解讀《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件第五節(jié)如何面對“舉證責(zé)任倒置”第六節(jié)醫(yī)療事故處理面臨新挑戰(zhàn),醫(yī)學(xué)資源,3,第一節(jié)當(dāng)前的醫(yī)療形勢,特點：規(guī)范、緊張、競爭、嚴(yán)峻、法治（一）醫(yī)學(xué)工作模式的重大改變主導(dǎo)：由疾病→健康中心：由個體患者→群體基礎(chǔ)：醫(yī)院→社會重點：診斷治療→預(yù)防保健目標(biāo)：疾病防治→身心健康、環(huán)境和諧,醫(yī)學(xué)資源,4,（二）醫(yī)學(xué)的進步與無奈1.醫(yī)學(xué)復(fù)雜：?一因一果，一因多果?多因一果，多因多果?同病異癥，異病同癥?同病異治，異病異果2．與生老病死的抗?fàn)幨遣豢赡娴?．中國目前總誤診率：30%左右4．高新科技帶來希望也帶來風(fēng)險5．1%成功與100%努力,醫(yī)學(xué)資源,5,（三）醫(yī)患關(guān)系緊張——有錢沒錢都得醫(yī)、有錯沒錯都得賠1.政府投入不足：政府投入占社會社會衛(wèi)生總支出比例：中國17%（2003），美國45.6%（2003），泰國56.3%（2000）,墨西哥33%(2002)。2.醫(yī)改基本不成功2000年WHO對191個成員國衛(wèi)生資源公平性及績效評估排序分列188位及144位，被列為世界上最不公平的國家。,醫(yī)學(xué)資源,6,3、醫(yī)療費用上漲過快近8年來平均每年門診費用增長13%，住院費用增長11%超過居民收增長。由于經(jīng)濟原因48.9%的群眾，有病不能就診，有29.6%患者應(yīng)住院而不住院,城鄉(xiāng)低收人群比例達41%,醫(yī)療收費成為新的“三座大山”之一。4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德滑波。5、患者醫(yī)藥知識、維權(quán)意識增強。6、信任危機,醫(yī)學(xué)資源,7,（四）醫(yī)療形勢嚴(yán)峻群眾維權(quán)意識覺醒——醫(yī)院面對挑戰(zhàn)醫(yī)患糾紛觸目驚心——比比皆是以前不是事的事，現(xiàn)在都是事。全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過用暴力對待醫(yī)生的事件,醫(yī)學(xué)資源,8,1、中華醫(yī)院管理學(xué)會對326家醫(yī)院調(diào)查顯示2000年發(fā)生醫(yī)療糾紛率為98.47%，醫(yī)院越大，糾紛發(fā)生率越高：發(fā)生糾紛較多科室依次為：外科、產(chǎn)科、骨科、婦科、內(nèi)科、兒科。醫(yī)院被打砸的為43.86%，對醫(yī)院設(shè)施直接造成破壞的有35.58%，醫(yī)務(wù)人員受傷的為34.46%。2、2001年北京醫(yī)師協(xié)會調(diào)查全市71家二級以上醫(yī)院結(jié)果表明，3年來共發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員事件502起，其中致殘者90人。,醫(yī)學(xué)資源,9,3、上海的醫(yī)醫(yī)療糾紛近年來以11.7%至18.8%速度遞增。4、湖北省衛(wèi)生廳2001年經(jīng)統(tǒng)計近二年半來，該省發(fā)生毆打醫(yī)務(wù)人員568起，398人被打傷，陳尸事件179起，全年醫(yī)療糾紛近2年幾乎增長10倍。5、據(jù)暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院傷害預(yù)防控制中心于2002年8月一2003年11月開展的一項“醫(yī)院場所暴力的發(fā)生現(xiàn)狀與危險因素研究”顯示，被調(diào)查的31所醫(yī)院7228名醫(yī)務(wù)人員，65%遭受過不同程度的心理和身體暴力。,醫(yī)學(xué)資源,10,04年初中國醫(yī)師協(xié)會對全國16省市醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境問卷調(diào)查顯示,醫(yī)學(xué)資源,11,6、2001年3月15日調(diào)查表明:最不滿意的服務(wù)中,醫(yī)療衛(wèi)生占前列,最不滿意的商品中,藥品居每2位。7、據(jù)不完全統(tǒng)計全國醫(yī)院一年醫(yī)療糾紛索賠金額估計達42億萬以上。醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣——全球醫(yī)生不高興醫(yī)療風(fēng)險化解無力——保險市場不成熟社會矛盾集散地——醫(yī)院招架不住醫(yī)療欠費賠償拖垮醫(yī)院——醫(yī)院背不了哈二院550萬天價醫(yī)療費的反思05年中華醫(yī)學(xué)會調(diào)查全國270家三甲醫(yī)院：每年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛30起左右,全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象，醫(yī)療糾紛賠償費年均達100多萬。誰是“弱勢群體”？,醫(yī)學(xué)資源,12,醫(yī)療糾紛中90%以上系醫(yī)患交流不當(dāng)所致。全國326所醫(yī)院問卷調(diào)查表明，由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)的糾紛占49.5%。南京醫(yī)大調(diào)查蘇、皖、魯、冀、滬30家醫(yī)院，病人對醫(yī)護人員是信任的僅10.38%。最可愛的人成了最可恨的人。血案凸顯醫(yī)患之痛。信任危機四伏，醫(yī)患關(guān)系降至冰點。,醫(yī)學(xué)資源,13,（五）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)日趨完善1．中華人民共和國民法通則(1986.6.4）生命健康權(quán)肖像權(quán)名譽權(quán)侵權(quán)的民事責(zé)任訴訟時效2.中華人民共和國消費權(quán)益保護(1993.10.31),醫(yī)學(xué)資源,14,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998.6.26）考試和注冊醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)對急?；颊卟坏镁芙^急救處理醫(yī)生的告知義務(wù)不得以醫(yī)謀私法律責(zé)任4．醫(yī)療機構(gòu)管理條例（1994.8.29衛(wèi)生部）5.最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋（2001.3.8）,醫(yī)學(xué)資源,15,6．中華人民共和國民事訴訟法（1991.4.9）7．最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2001.12.21）——舉證責(zé)任倒置。8．司法鑒定機構(gòu)登記管理辦法（2000.8.14司法部）9.其它:國家的《食品衛(wèi)生法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《職業(yè)病防治法》、《婚姻法》等。,醫(yī)學(xué)資源,16,（六）醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的定性與處理是世界各國的難題。最可怕的是醫(yī)療事故最懷疑的是醫(yī)療鑒定最難打的是醫(yī)療官司最尷尬的是醫(yī)療賠償,醫(yī)學(xué)資源,17,第二節(jié)醫(yī)療糾紛及其相關(guān)概念,1．醫(yī)療合同指患者就診時醫(yī)患雙方訂立、履行、變更、終止合同的權(quán)利和義務(wù)，一般認為從掛號開始就形成合同關(guān)系。2．醫(yī)療法律關(guān)系受患者委托或其它原因，由醫(yī)務(wù)人員對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。3．醫(yī)療糾紛是指醫(yī)務(wù)人員與患者對醫(yī)療服務(wù)方式，效果和（或）形成原因及如何解決等事宜，由于認識不同而發(fā)生的爭執(zhí)。4．醫(yī)患糾紛泛指醫(yī)方（醫(yī)、技、護、藥、后勤人員等）與患方（患者或其家屬）由于醫(yī)療或非醫(yī)療服務(wù)引起的爭執(zhí)。,醫(yī)學(xué)資源,18,5．高度（特殊）注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，對每個環(huán)節(jié)的醫(yī)療法律行為所具有的危險性都要保持專注狀態(tài)的具體要求。6．醫(yī)療故意行為人明知行為必然或可能發(fā)生危害后果而堅持醫(yī)療處置的行為。7．醫(yī)療損害醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反法律義務(wù)而造成患者損害，患者因此享有損害賠償請求權(quán)，此種損壞事實因醫(yī)療活動而發(fā)生，所以稱為醫(yī)療損害。,醫(yī)學(xué)資源,19,8．醫(yī)療意外醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中，由于不可抗拒或者不能預(yù)見的原因在客觀上造成了就診人死亡或嚴(yán)重傷害，但主觀上并無過失的行為。醫(yī)療意外在刑法理論上屬于意外事件，不屬于犯罪行為。醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故，不承擔(dān)民事責(zé)任。9．醫(yī)療事故罪根據(jù)《中華人民共和國刑法》第335條的規(guī)定，醫(yī)療事故罪是指醫(yī)務(wù)人員由于不負責(zé)任，造成患者死亡或者嚴(yán)重損害患者身體健康的行為，處三年以下有期徒刑或者拘役。10．非法行醫(yī)罪非法行醫(yī)是指未取得醫(yī)生資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。,醫(yī)學(xué)資源,20,11．醫(yī)療事故醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。12．醫(yī)療過失醫(yī)務(wù)人員由于自信或疏忽大意給病人造成醫(yī)療損害的結(jié)果的行為。13．醫(yī)療差錯不造成患者死亡、殘廢、功能障礙損害后果的醫(yī)療護理過失。分一般差錯和嚴(yán)重差錯。14．醫(yī)療并發(fā)癥在診療護理過程中，病員發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見卻難以避免和防范的不良后果。,醫(yī)學(xué)資源,21,15．醫(yī)療事故的分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。,醫(yī)學(xué)資源,22,醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的主要不同點：?責(zé)任人不同?涉及的事項不同?后果不同?處理方法不同?承擔(dān)責(zé)任的方式不同,,,,,事故,糾紛,醫(yī)學(xué)資源,23,（一）醫(yī)療糾紛分為：,醫(yī)學(xué)資源,24,1．非法行醫(yī)——觸犯刑法，構(gòu)成刑事犯罪2．利用醫(yī)療犯罪——故意殺人罪、故意傷害罪等3．其它醫(yī)患糾紛侵犯名譽權(quán)侵犯隱私權(quán)侵犯肖像權(quán)侵犯處分權(quán)未盡監(jiān)護責(zé)任使用不合格產(chǎn)品,（二）醫(yī)療糾紛與非醫(yī)療糾紛的區(qū)別,醫(yī)學(xué)資源,25,（三）我國處理醫(yī)療事故情況簡介1.嚴(yán)厲期2.混亂期3.寬宏期4.法治期（四）《消費者權(quán)益保護法》不適宜處理醫(yī)療糾紛。,醫(yī)學(xué)資源,26,第三節(jié)防范醫(yī)療糾紛,一、醫(yī)患糾紛增多原因（一）醫(yī)學(xué)本身1．復(fù)雜與高風(fēng)險醫(yī)療意外、并發(fā)癥、特殊體質(zhì)、無過錯輸血2．疑難病和誤診的增加中國誤診率28～36%，疑難病可高達40%3．高新技術(shù)開發(fā)帶來希望，也帶來風(fēng)險4．新興疾病不斷發(fā)生，人類不斷探索,醫(yī)學(xué)資源,27,（二）醫(yī)生方面1．醫(yī)德滑坡——馬虎失責(zé)、粗心大意和紅包問題2．缺乏溝通——人文關(guān)懷失落3．服務(wù)不到位——“生、冷、硬”4．墨守成規(guī)——不更新觀念5．風(fēng)險轉(zhuǎn)移不當(dāng)——夸大病情、危言聳聽6．自選動作——釀成大禍7．夜郎自大——我什么都會做,醫(yī)學(xué)資源,28,（三）患者方面生命質(zhì)量1、對健康期望值過高生存質(zhì)量生活質(zhì)量2、維權(quán)意識增強3、患者有限的專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)事業(yè)高速發(fā)展的差距4、不良的求醫(yī)行為5、個體差異,,醫(yī)學(xué)資源,29,（四）醫(yī)院方面1．醫(yī)學(xué)各法制教育沒跟上2．醫(yī)療行為或流程不規(guī)范3．醫(yī)院管理滯后過分強調(diào)經(jīng)濟收入(費用監(jiān)管)管理制度的缺陷(質(zhì)量監(jiān)管)過度診斷、過度治療（肝病、腫瘤、介入、產(chǎn)科、ICU……)服務(wù)差工作壓力太大醫(yī)療欺詐,醫(yī)學(xué)資源,30,（五）社會方面1．20年醫(yī)改基本不成功供需矛盾突出國家投入不足醫(yī)療費用增長近5年人均門診和住院費用年平均增長13%和11%，遠高于人均收城市8.9%，農(nóng)村2.4%市場經(jīng)濟沖擊管理體制的落后使我們賴以驕傲自豪的行業(yè)成為全國最落后的行業(yè)之一,醫(yī)學(xué)資源,31,2．法律意識大大提高3．生命、健康無價與賠償有限的矛盾4．衛(wèi)生知識普及5．醫(yī)療保險的機制不全6．新聞媒體不負責(zé)任的炒作7．法律法規(guī)滯后及不配套,醫(yī)學(xué)資源,32,二．醫(yī)療差錯知多少？1．國外發(fā)達國家統(tǒng)計數(shù)字美國醫(yī)學(xué)研究所1999年報告：美國每年估計有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯。這個數(shù)字遠遠超過美國每年死于工傷、車禍和愛滋病的人數(shù)，是美國社會第五位死亡原因，由此產(chǎn)生年度費用高達290億美元。英國倫敦2002年調(diào)查二家急診醫(yī)院1000多份記錄幾乎11%病人經(jīng)歷一次不良反應(yīng)事件，其中半數(shù)以上是可以預(yù)防的，至少三分之一導(dǎo)致殘疾或死亡。1995年澳大利亞28家醫(yī)院的住院病人16.6%遭受嚴(yán)重醫(yī)療事故，其中51%是可以避免的。,醫(yī)學(xué)資源,33,2．醫(yī)療事故如影相隨,醫(yī)療差錯駭人聽聞,有調(diào)查顯示住院病人副作用發(fā)生率3.5%～16.6%,平均每10個住院病人就有一人遭受可預(yù)防致殘,甚至致死的傷害.3．國內(nèi)目前沒有相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)字，可以肯定同樣是觸目驚心。4．醫(yī)療事故的定性與處理是世界共同的難題。,醫(yī)學(xué)資源,34,三．常見的醫(yī)療隱患1.有章不循，不執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制，把病人當(dāng)成“自留地”，甚至跨專業(yè)手術(shù)或收治病人。2.借口專業(yè)歸口，拒收急、危、重病員，不采取應(yīng)急措施，貽誤搶救時機。3.開刀誤區(qū)：可開可不開的手術(shù)堅決開，不該開的手術(shù)創(chuàng)造條件開。4.術(shù)前不討論，術(shù)中意外或誤傷，術(shù)后不嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)可以避免的并發(fā)癥。5.醫(yī)療文件不規(guī)范，不寫病歷，口頭醫(yī)囑，危重病情不記錄，家屬“偷”搶病歷資料留證據(jù)。,醫(yī)學(xué)資源,35,6.診錯病、發(fā)錯藥、開錯刀、輸錯血、打錯針……一錯再錯，觸目驚心的事實不僅屢見報端，有時就在我們身旁。7.違反助產(chǎn)、接產(chǎn)原則，造成產(chǎn)婦會陰三度破裂或產(chǎn)婦、嬰兒死亡。8.選錯麻醉方式、部位，用錯麻醉藥物或過量，不嚴(yán)密觀察用藥后變化，違反操作規(guī)程。9.護理工作不嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，不按規(guī)定交接班，不遵醫(yī)囑，不多巡視病人，護理不當(dāng)，違反操作規(guī)程。10.缺乏與病人、家屬溝通、解釋，對疾病轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥沒有思想準(zhǔn)備。,醫(yī)學(xué)資源,36,11.檢驗、影像、病理等醫(yī)技科室的漏報、錯報、拍錯、誤導(dǎo)臨床診治病人。12.行政、后勤、支持系統(tǒng)在搶救病人過程中，玩忽職守，造成停電、缺水、缺氧或電梯、救護車值班人員不到位，造成嚴(yán)重后果。醫(yī)療隱患是醫(yī)院潛在的殺手，而醫(yī)院工作人員輕微的疏忽往往就是引爆這些“地雷”的導(dǎo)火線，居安思危，排雷除患應(yīng)成為全院的共識。,醫(yī)學(xué)資源,37,四．服務(wù)理念出了問題1．醫(yī)患溝通不重視2．解釋疑問不認真3．語言表達不準(zhǔn)確4．交代預(yù)后不清楚5．事前告知不到位6．評論同行太隨便,醫(yī)學(xué)資源,38,五．杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛原則守法、感恩、敬業(yè)、溝通、克己、理解、安撫、解釋、個體、補臺,醫(yī)學(xué)資源,39,六、醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的措施1、開展以病人為中心活動，提高人文素質(zhì)，培養(yǎng)良好溝通能力。2、學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，普及醫(yī)學(xué)法學(xué)知識。（衛(wèi)生法律——人大，行政法規(guī)——國務(wù)院、地方法規(guī)）,醫(yī)學(xué)資源,40,3、規(guī)范落實醫(yī)院各項規(guī)章制度。（技術(shù)操作規(guī)范——中華醫(yī)學(xué)會，本院規(guī)章制度）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護理診治操作常規(guī)。狠抓“三基”、“三嚴(yán)”，練好基本功。嚴(yán)密觀察病情，1%疏忽對病人就100%傷害準(zhǔn)入制度——不采用不成熟技術(shù)。,醫(yī)學(xué)資源,41,4、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（技術(shù)、態(tài)度、費用、環(huán)境）5、維權(quán)與自律醫(yī)院知情告知制度及規(guī)范文本：同意不同意都得簽字。醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)醫(yī)務(wù)人員免責(zé)條款手術(shù)公證，律師查房不能防范醫(yī)療糾紛6、設(shè)備運行良好,醫(yī)學(xué)資源,42,七、醫(yī)院的高危時段1．節(jié)假日、三休時間，尤其是下半夜值班。2．病情突然變化，尤其是家屬首先發(fā)現(xiàn)。3．值班時間請進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師代崗。4．病人或家屬已有微詞或不滿。5．醫(yī)療、護理或支持系統(tǒng)出過差錯。6．醫(yī)療意外或嚴(yán)重并發(fā)癥。7．病人瀕?；蛲蝗凰劳觥?醫(yī)學(xué)資源,43,八、容易引發(fā)糾紛的人群酒后之人：患者或患者家屬酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭端。個別人借酒發(fā)瘋，制造事端，易引發(fā)糾紛。合并精神病的患者。勞改、保外就醫(yī)的患者或有打架斗毆前科者。有潛在生命危險的人。患多種疾病，與多科室有關(guān)的病人。經(jīng)濟拮據(jù)，無親人照看，語言交流困難。本院職工的熟人。患者家屬中有從醫(yī)人員者。有吸毒行為的患者。車禍或打架傷者和某些工傷者,醫(yī)學(xué)資源,44,九、易誤診而致醫(yī)療糾紛的病種1．心肌梗死或心律失常。2．腦出血。3．硬腦膜外血腫。4．刀刺損傷，創(chuàng)口小而深者。5．骨折。6．高危妊娠。7．復(fù)合傷8．內(nèi)出血由于上述疾病多變性的特點，在診治過程中易引起糾紛。,醫(yī)學(xué)資源,45,十、醫(yī)療事故（事件）的現(xiàn)場處理三個階段：接待與調(diào)查、協(xié)商與處理、鑒定與賠償具體做法：1、全力搶救病人，求得最好結(jié)果。2、保護醫(yī)務(wù)人員人身安全，避免醫(yī)院財產(chǎn)損失。3、安撫家屬，做好解釋工作。4、保留現(xiàn)場，封存有關(guān)物品和資料。5、及時逐級上報，重大糾紛應(yīng)立即書面報告。6、組織專人調(diào)查7、患者死亡，動員尸解,醫(yī)學(xué)資源,46,8、申請醫(yī)療事故鑒定9、處理原則誠懇冷靜疏導(dǎo)力爭協(xié)商解決訴諸法定程序堅持實事求是的原則和內(nèi)外有別的處理方法。堅持“三不放過”原則：問題沒查清不放過，當(dāng)事人沒接受教訓(xùn)不放過，改進措施不落實不放過。,醫(yī)學(xué)資源,47,十一、醫(yī)患協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的技巧1、協(xié)商是解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。2、允許患方渲泄，擺明真正意圖。3、動之以情，曉之以理——解釋并發(fā)癥及醫(yī)療意外。4、抓住關(guān)鍵，化解矛盾。5、及時道歉，爭取主動。6、堅持原則，減少損失。,醫(yī)學(xué)資源,48,十二、醫(yī)療糾紛（含醫(yī)療事故）報告及處理程序流程圖、醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)療事故程序流程圖,發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定處理,衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),同級公安部門備案,采取有效措施防止損害擴大,醫(yī)患雙方在場，按規(guī)定復(fù)印封存病歷資料，并由醫(yī)方保管,醫(yī)患雙方在場，封存現(xiàn)場實物，醫(yī)方保管（血—采供血機構(gòu)在場）,患者死亡的尸體立即移放太平間,,,,,,,,,應(yīng)訴,按程序報告,48小時至7日內(nèi)尸檢,按規(guī)定申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,按規(guī)定請衛(wèi)生行政部門處理,,,,,,,,,,,,,,,,超2周,醫(yī)學(xué)資源,49,惡性語言剌激會引起憤怒、憎恨、憂愁、悲傷、驚恐、焦慮、抑郁、甚至導(dǎo)致臉色蒼白、渾身乏力、血壓升高、心悸氣促、瞳孔縮小。結(jié)語：接診藝術(shù)應(yīng)該是醫(yī)生的品德、修養(yǎng)、知識、技術(shù)、能力、經(jīng)驗等各種積累高度濃縮的結(jié)果，正所謂“厚積薄發(fā)”。,醫(yī)學(xué)資源,50,十三、醫(yī)患糾紛的反思1．不該發(fā)生的事美國醫(yī)學(xué)研究所和疾病控制和預(yù)防中心統(tǒng)計顯示：醫(yī)療錯誤居患者死因第五位，造成每年4.8~9.6萬患者死亡，其中70%可以預(yù)防，6%有可能預(yù)防，不可預(yù)防僅占據(jù)24%（醫(yī)生占56%，護士占34%，藥師占10%2．不要怨天尤人——呼喚社會理解和信任之前，首先要給病人以信任和尊重。3．允許渲泄4．能用最低廉方法治好病人才是名醫(yī)高手.,醫(yī)學(xué)資源,51,5．熟人效應(yīng)理解萬歲翻臉不認人6．盡早面對矛盾——協(xié)商、談判的技巧醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)向社會承諾：七個工作日答復(fù)醫(yī)療7．每個糾紛偶然現(xiàn)象后面都隱藏著必然（墨菲法則）8．好好斟酌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話診療過度與不足夸大手術(shù)風(fēng)險現(xiàn)象普遍存在——生離死別？幾千塊錢就行——太輕松！以為簽了字就沒事。千萬別“戰(zhàn)前動員”，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。,醫(yī)學(xué)資源,52,重視術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后溝通?！靶〔艘坏薄p描淡寫。不要隨便說手術(shù)非常成功——留有余地。感染切口裂開、腸瘺……怎么辦？手術(shù)成功，病人死了？——手術(shù)順利更貼切些。放射輻射防護。一場“混戰(zhàn)”就是少了一句話。,醫(yī)學(xué)資源,53,9．醫(yī)療訴訟艱難《條例》——并發(fā)癥成了事故《舉證責(zé)任倒置》——醫(yī)方處劣勢？新《解釋》出臺，二元論沖擊醫(yī)院04年5月1日正式實施《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》——醫(yī)療過失致人損害就得賠，而且比《條例》賠得更多。,醫(yī)學(xué)資源,54,醫(yī)療服務(wù)對人處理醫(yī)療事故程序流程圖,發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,書面申請衛(wèi)生行政部門處理,知道或應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受損之日1年內(nèi),要求復(fù)印，封存病歷資料,要求48小時至7日內(nèi)尸檢,要求封存現(xiàn)場實物,要求復(fù)印、封存病歷資料,與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商解決,及時發(fā)現(xiàn),直接向人民法院提起訴訟,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)學(xué)資源,55,醫(yī)療事故報告程序流程圖,醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,患者或家屬向醫(yī)務(wù)人員提出醫(yī)療異議,所在科室負責(zé)人,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或?qū)＃妫┞毴藛T,調(diào)查核實,發(fā)生醫(yī)療事故,非醫(yī)療事故,向本機構(gòu)負責(zé)人報告,向患者通報、解釋,向本機構(gòu)負責(zé)人報告,三級及以下醫(yī)療事故,可能為二級及以上醫(yī)療事故、導(dǎo)致患者死亡、3人以上人身損害或規(guī)定的其他情形,向所在地衛(wèi)生行政部門報告,責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)采取必要救治措施，防止損失后果擴大,組織調(diào)查,醫(yī)療事故,不能判定,行政處理,按規(guī)定交醫(yī)學(xué)組織鑒定,,,,,,立即報告,及時報告,立即,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)學(xué)資源,56,醫(yī)療事故爭議處理程序,醫(yī)學(xué)資源,57,第四節(jié)解讀《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件,一、《條例》出臺的背景（概述）二、總則1．立法目的2．醫(yī)療事故的定義醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法律、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五大構(gòu)成要件（人、過程、行為、后果、關(guān)系）。,醫(yī)學(xué)資源,58,3．醫(yī)療事故的等級劃分一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織操作導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分為十二等級4．處理原則：公開、公平、公正、及時、便民。,醫(yī)學(xué)資源,59,三、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置1．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守：醫(yī)療衛(wèi)生法律行政法規(guī)部門規(guī)章職業(yè)道德,醫(yī)學(xué)資源,60,2．病歷的書寫及保管病歷資料，X光片、胎盤、病理切片和蠟塊……是屬于誰的？醫(yī)院？患者？認真書寫及時完成妥善保管3．患者有權(quán)復(fù)印客觀病歷資料4．知情權(quán)與告知義務(wù)5．防范與處理醫(yī)療事故的預(yù)案6．怎樣封存病歷及有關(guān)物品7．尸解的問題8．監(jiān)護責(zé)任(精神病人、嬰兒、限制行為能力人）,醫(yī)學(xué)資源,61,四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定鑒定程序的啟動方式鑒定機構(gòu)的設(shè)置——二級醫(yī)學(xué)會、必要時中華醫(yī)學(xué)會可介入專家?guī)斓慕＜诣b定組的形成及其回避制度鑒定所需材料的收集與提供鑒定的期限重新鑒定、多頭鑒定與異地鑒定,醫(yī)學(xué)資源,62,7．鑒定書應(yīng)寫明內(nèi)容①雙方當(dāng)事人的基本情況及要求②調(diào)查材料③醫(yī)療行為是否違法？違規(guī)？違章？④醫(yī)療過失行為與人身損害是否有因果關(guān)系⑤醫(yī)療過失行為在損害后果中責(zé)任度⑥醫(yī)療事故的等級⑦醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)建議,醫(yī)學(xué)資源,63,8．免責(zé)條款①在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；②在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；③在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；④無過錯輸血感染造成不良后果的；⑤因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。,醫(yī)學(xué)資源,64,免責(zé)關(guān)鍵：已盡風(fēng)險預(yù)見義務(wù)已盡風(fēng)險告知義務(wù)已盡風(fēng)險回避義務(wù)已盡風(fēng)險醫(yī)療救治義務(wù)9．鑒定費支付辦法,醫(yī)學(xué)資源,65,10.醫(yī)療事故鑒定、調(diào)解及行政處理程序圖,通知雙方當(dāng)事人提交有關(guān)材料,雙方當(dāng)事人共同委托鑒定,受理,衛(wèi)生行政部門提交鑒定,當(dāng)事人提交有關(guān)材料，書面陳述及答辨,按規(guī)定抽取鑒定專家,向雙方當(dāng)事人調(diào)查取證,組織鑒定,出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,當(dāng)事人提出再次鑒定申請,5日內(nèi),,,,,,,10日內(nèi),45日內(nèi),,,,,,,,醫(yī)學(xué)資源,66,衛(wèi)生行政部門行政處理程序流程圖,醫(yī)療機構(gòu)報告,當(dāng)事人書面申請?zhí)幚?可能為二級及以上的醫(yī)療事故、患者死亡或規(guī)定的其他情形,可能為三級及以下醫(yī)療事故,審查,移送上一級衛(wèi)生行政部門處理,不予受理，書面通知并說明理由,予以受理,書面通知申請人,交負責(zé)鑒定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定,當(dāng)事人申請再次鑒定,交省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會組織再次鑒定,審核鑒定結(jié)論,符合規(guī)定,不符合規(guī)定,行政處理及賠償調(diào)解依據(jù),要求重新鑒定,醫(yī)療事故鑒定結(jié)論,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10日內(nèi),7日內(nèi),5日內(nèi),7日內(nèi),醫(yī)學(xué)資源,67,11、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定的異同,醫(yī)學(xué)資源,68,結(jié)論：兩者在鑒定中功能與作用不存在孰高孰低，但當(dāng)出現(xiàn)矛盾時，司法機關(guān)有可能采信司法鑒定。,醫(yī)學(xué)資源,69,五、醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督1．違法、違規(guī)行政處理內(nèi)容行政處罰——警告、罰款、沒收非法所得及財產(chǎn)、（暫）吊銷執(zhí)照、停業(yè)……行政處分——警告、記過、記大過、降級、撒職、開除2．二級衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故爭議的關(guān)系3．醫(yī)學(xué)會、衛(wèi)生局與法院之間關(guān)系,醫(yī)學(xué)資源,70,4．醫(yī)療事故能“私了”嗎？“私了”的好處什么樣的“私了”沒有用“私了”后，患者可反悔嗎？怎樣“私了”“私了”的形式“私了”還要上報嗎？“私了”的弊端5．其它罰款,醫(yī)學(xué)資源,71,六、醫(yī)療事故的賠償1．“條例”第49條“不屬醫(yī)療事故不賠償”——是不可能的！2．賠償三大途徑：“私了”、調(diào)解和訴訟3．賠償數(shù)額：等級、因果關(guān)系和責(zé)任度4．賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金。5．最高法院對“人事傷害案件賠償”的司法解釋比《條例》擴大,醫(yī)學(xué)資源,72,七、其它罰則與附則,醫(yī)學(xué)資源,73,八、《條例》的實施與思考1．《條例》是主要保護患者的嗎？2．術(shù)前談話、病人或家屬簽字算不算數(shù)？3．《條例》能促進危重、急救醫(yī)學(xué)發(fā)展嗎？4．公平原則與自由裁量權(quán),醫(yī)學(xué)資源,74,第五節(jié)如何面對“舉證責(zé)任倒置”,一、紅色警燈的出現(xiàn)最高人民法院法釋［２００１］３３號《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，第四項中每八條規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。從２００２年４月１日起執(zhí)行。,醫(yī)學(xué)資源,75,二、“舉證倒置”的積極意義1．保護患者合法權(quán)益。2．規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。三、“舉證倒置”的挑戰(zhàn)。1．臨床醫(yī)學(xué)十分復(fù)雜，難以用對和錯來回答。2．醫(yī)院不能舉證的地方：(1)病人來就診前的情況不掌握如：聾兒病人、新生兒等；艾滋病人就診；特殊疾病的隱匿性(2)病人拒絕治療產(chǎn)生的后果無法舉證。①不同意手術(shù)，不配合進行的特殊檢查，無法查明病情原因；②死亡病人家屬拒絕解剖，無法查清病因；③自己陳述不真實，隱瞞藥物過敏史等；,醫(yī)學(xué)資源,76,(3)病人出院后情況不掌握。出院后病人使用何種藥物治療，產(chǎn)生何種疾病又到處就診，醫(yī)院無法監(jiān)控。(4)門診病歷本、Ｘ光片、ＣＴ片、病理片等有關(guān)資料都被病人拿走，拒不交出。(5)病人假冒他人姓名住院治療，醫(yī)院無法提交其真實姓名的病歷。(6)醫(yī)學(xué)發(fā)展受限，有一些病因和現(xiàn)象無法解釋，醫(yī)院本身難以說清。,醫(yī)學(xué)資源,77,四、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)。五、嚴(yán)格按診療護理常規(guī)辦事，一切按規(guī)定動作，不搞“自選動作”。六、“知情同意書”的實施。七、病歷資料是最重要的書證。八、留取物證也十分重要。九、為什么醫(yī)生不愿意多說話？十、舉證倒置的負面影響,醫(yī)學(xué)資源,78,十一、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度。十二、溝通有時甚至比救人還重要。十三、如何舉證自身清白？十四、難于舉證怎么辦？舉證不能----敗訴！十五、走出困惑，迎接挑戰(zhàn)。,醫(yī)學(xué)資源,79,第六節(jié)醫(yī)療事故處理面臨新挑戰(zhàn),（一）最高人民法院2003.3《通知》指出：醫(yī)療事故以外原因引起賠償糾紛的案件需依民法及相關(guān)法律解決。（二）最高人民法院《關(guān)于審理人身賠償案件適用法律若干問題的解釋》。（2004年5月1日起實施）（三）醫(yī)療鑒定與司法鑒定。（四）《消法》、《民法》、《刑法》在醫(yī)療糾紛事故處理實踐中的適用。,醫(yī)學(xué)資源,80,（五）比輸了官司更可怕的是失去公信（六）醫(yī)療保險、醫(yī)療責(zé)任險、醫(yī)療仲裁在化解醫(yī)療糾紛的作用。（七）建立和諧醫(yī)患關(guān)系是防范醫(yī)療糾紛的根本出路。,醫(yī)學(xué)資源,81,張孝騫說：“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?醫(yī)學(xué)資源,82,性命相托醫(yī)患一家,