內(nèi)科護(hù)理學(xué) 消化系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)
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. 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第一節(jié) 胃炎 指任何病因引起的胃黏膜炎癥,常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生,是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一,一般分為急性和慢性兩大類(lèi)。 一、 急性胃炎 分急性幽門(mén)螺桿菌胃炎,出幽門(mén)螺桿菌之外的急性感染性胃炎和急性糜爛出血性胃炎,其中以急性糜爛出血性胃炎最常見(jiàn),是由各種病因引起的、以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變,常伴有胃黏膜出血,可伴有一過(guò)性淺表潰瘍形成。 1. 病因: A.藥物:非甾體類(lèi)抗炎藥 B.急性應(yīng)激:各種嚴(yán)重的臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、顱腦病變和休克等,甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血,胃黏膜缺血、缺氧。 C.乙醇 2.臨床表現(xiàn):多數(shù)病人表現(xiàn)不明顯,有癥狀患者主要表現(xiàn)上腹不適或隱痛,上消化道出血是該病突出的臨床表現(xiàn),突發(fā)的嘔血和或黑便為首發(fā)癥,體檢可有上腹不同程度的壓痛。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查: A.糞便檢查:糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 B.胃鏡檢查:胃鏡檢查一般應(yīng)在大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,鏡下可見(jiàn)胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍 4.治療要點(diǎn):去除誘因;常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌;用硫糖鋁和米索前列醇等保護(hù)胃黏膜;治療并發(fā)癥,如上消化道出血等 5.護(hù)理診斷及措施: A:知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí):飲食護(hù)理,進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、有規(guī)律,不可暴飲暴食,避免辛辣刺激食物。一般進(jìn)少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。 B:潛在并發(fā)癥:上消化道出血 二、慢性胃炎 1.病因:A.幽門(mén)螺旋桿菌感染:慢性胃炎最主要的病因 B.飲食和環(huán)境因素 C.自身免疫 D.其他因素:長(zhǎng)期飲濃茶、烈酒、咖啡,食用過(guò)冷過(guò)熱過(guò)于粗糙的食物,服用大量非甾體類(lèi)抗炎藥等 2.臨床表現(xiàn):70%-80%的病人無(wú)任何癥狀,部分有上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、噯氣、反酸、惡心和嘔吐等非特異性的消化不良表現(xiàn)。體征多不明顯,有時(shí)可有上腹輕壓痛。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查: A.胃鏡:最可靠的診斷方法,慢性非萎縮性胃炎可見(jiàn)紅斑,慢性萎縮性胃炎可見(jiàn)粘膜血管顯露 B.幽門(mén)螺旋桿菌健側(cè) C.血清學(xué)檢查 D.胃液分析 4.治療要點(diǎn): A.根除幽門(mén)螺旋桿菌感染:適用于B型胃炎活動(dòng)期,Hp感染陽(yáng)性。多采用三聯(lián)療法,即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑加上兩種抗生素,2周為1個(gè)療程。 B.對(duì)癥處理:使用制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥;抗膽汁反流藥,如氫氧化鋁凝膠;促胃腸道動(dòng)力藥,如潘立酮、西沙比利等 C.自身免疫性胃炎的治療:惡性貧血可肌注維生素B12 D.胃黏膜異型增生的治療:輕中度異型增生關(guān)鍵在于定期隨訪,肯定的重度異型增生可選擇預(yù)防性內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù) 5.護(hù)理診斷與措施 A.疼痛:腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān) 休息與活動(dòng),可用轉(zhuǎn)移注意力法;熱敷,以解除胃痙攣,減輕腹痛;用藥護(hù)理,膠體鉍劑宜在餐前半小時(shí)服用,服用過(guò)程中可使齒、舌變黑,可用吸管直接吸入,部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑等,抗菌藥物中甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),應(yīng)在餐后半小時(shí)服用 B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào): 第二節(jié) 消化性潰瘍 主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)。 臨床上DU比GU多見(jiàn),兩者之比約為3:1。DU好發(fā)于青壯年,GU多見(jiàn)于中老年,男性患病較女性多。秋冬和冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)。 1. 病因:幽門(mén)螺旋桿菌感染,是確認(rèn)幽門(mén)螺旋桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因;非甾體類(lèi)抗炎藥;胃酸和胃蛋白酶,是潰瘍形成的直接原因;其他因素,胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,部分GU病人胃排空延緩,可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜;部分DU病人胃排空增快,可使十二指腸酸負(fù)荷增加。 2. 臨床表現(xiàn):典型的消化性潰瘍有以下臨床特征:慢性過(guò)程;周期性發(fā)作;,多在秋冬或冬春之交發(fā)病;發(fā)作時(shí)呈節(jié)律性上腹痛。 A.癥狀:腹痛,上腹部疼痛是本病的主要癥狀,可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛,或呈饑餓樣不適;疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左,多數(shù)病人疼痛有典型節(jié)律;DU表現(xiàn)為饑餓痛,即餐后2-4小時(shí)和或午夜痛,進(jìn)食后可緩解,GU則表現(xiàn)為飽餐痛,躲在餐后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),經(jīng)1-2小時(shí)后逐漸緩解;部分病人無(wú)上述典型疼痛,僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律性的上腹隱痛不適。也可伴有厭食、反酸、惡心、嘔吐等消化不良癥狀,多見(jiàn)于GU。 B.體征:潰瘍活動(dòng)期可右上腹部固定而局限的壓痛,DU壓痛點(diǎn)常偏右,緩解期無(wú)明顯體征。 C.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍:復(fù)合性潰瘍,指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍,多數(shù)DU先發(fā)生于GU;球后潰瘍,指發(fā)生于十二指腸球部一下的潰瘍,多位于十二指腸乳頭的近端,其夜間痛和背部放射性痛較為多見(jiàn);球后潰瘍≠球后壁潰瘍。 D.并發(fā)癥:出血,最常見(jiàn)的并發(fā)癥,約50%的上消化道大出血是由于消化性潰腸所致,表現(xiàn)為嘔血、黑便;穿孔,分急性、亞急性、慢性三類(lèi),以急性最常見(jiàn),急性穿孔可引起急性彌漫性腹膜炎(急性腹膜炎三聯(lián)征:腹肌強(qiáng)直,有明顯壓痛和反跳痛,腸鳴音減弱),慢性穿孔表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變,變的頑固而持久,疼痛常放射至背部;幽門(mén)梗阻,主要有DU或幽門(mén)管潰瘍引起急性梗阻多為暫時(shí)性,隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解,慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性,幽門(mén)梗阻患者可感上腹飽脹不適,且有反復(fù)大量嘔吐,嘔吐物為酸腐味宿食,體檢可見(jiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波,清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音及抽出胃液量>200ml是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn);癌變,長(zhǎng)期GU病史,年齡在45歲以上,經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4-6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者,應(yīng)懷疑癌變。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A.胃鏡和胃黏膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。 B.X線鋇餐檢查:適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者,潰瘍的X線直接征象是龕影,間接正想是切際。 C.幽門(mén)螺旋桿菌檢查 D.糞便隱血試驗(yàn):陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)。 4.治療要點(diǎn): A.降低胃酸的藥物:包括抗酸藥和抑制胃酸分泌藥兩類(lèi)。前者常用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等,后者有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩類(lèi),H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。 B.保護(hù)胃黏膜的藥物:硫糖鋁和枸櫞酸鉍鉀,此外前列腺藥物米索前列醇可增加胃十二指腸的防御能力,但可引起腹瀉和子宮收縮,孕婦忌服。 C.根除幽門(mén)螺旋桿菌治療:推薦三聯(lián)療法,即以PPI或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素,每天分兩次服用,療程7-14天;根除幽門(mén)螺旋桿菌療程結(jié)束后,繼續(xù)給予PPI或膠體鉍劑常規(guī)劑量1個(gè)療程。 D.手術(shù)治療:對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門(mén)梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。 5.護(hù)理措施及依據(jù): A.疼痛-腹痛: a.去除病因:對(duì)服用NSAID者,若病情允許應(yīng)停藥;避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物;對(duì)嗜煙酒者,勸其戒除. b.指導(dǎo)緩解疼痛: c.休息與活動(dòng):病情較輕者,鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)以分散注意力 d.用藥護(hù)理:抗酸藥,應(yīng)在飯后和睡前服用,片劑應(yīng)嚼服,乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻,抗酸藥應(yīng)避免與奶制品同時(shí)服用,酸性食物及飲料不宜與抗酸藥同服,氫氧化鋁凝膠可引起磷缺乏癥,長(zhǎng)期大量服用還可引起嚴(yán)重便秘,若服用鎂制劑則易引起腹瀉;H2受體拮抗劑,應(yīng)在餐中或餐后即刻服用,也可把一天的劑量在睡前服用,若需同時(shí)服用抗酸藥,則兩藥應(yīng)間隔1小時(shí)以上,若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度,速度過(guò)快可引起低血壓和心律失常;質(zhì)子泵抑制劑(PPI),奧美拉唑可引起頭暈,特別是用藥初期,應(yīng)囑病人用藥期間避免開(kāi)車(chē)或做其他必須高度集中注意力的工作,蘭索拉唑主要不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常等,泮托拉唑偶可引起頭痛和腹瀉;其他要物,硫糖鋁宜進(jìn)餐前1小時(shí)服用,可有便秘、嗜睡等 B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 a.進(jìn)餐方式:規(guī)律進(jìn)餐,少食多餐,每天進(jìn)餐4-5次,使胃酸分泌有規(guī)律,細(xì)嚼慢咽 b.食物選擇:癥狀較重的患者以面食為主 c.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè):定期測(cè)量體重、檢測(cè)血清清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 第三節(jié) 炎癥性腸病 炎癥性腸?。↖BD)專(zhuān)指病因未明的炎癥性腸病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩?。–D)。 潰瘍性結(jié)腸炎:一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性病變,多見(jiàn)于20-40歲。 1. 病理:病變位于大腸,呈連續(xù)性、彌漫性分布,范圍多自肛端直腸開(kāi)始,逆行向近端發(fā)展,甚至累及全結(jié)腸及末段回場(chǎng),病變一般僅限于黏膜及黏膜下層。 2. 臨床表現(xiàn):起病多數(shù)緩慢,病程長(zhǎng),呈慢性經(jīng)過(guò)。 A. 癥狀:消化系統(tǒng)表現(xiàn):主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便與腹痛。腹瀉和黏液膿血便見(jiàn)于絕大多數(shù)病人,輕者每天排便2-4次,可混有黏液、膿血,便血輕或無(wú),重者腹瀉每天可達(dá)10次以上,大量膿血,甚至呈血水樣糞便;腹痛,為左下腹或下腹陣痛,亦可涉及全腹,有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律,多伴有里急后重,若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或腹膜炎,測(cè)腹痛持續(xù)且劇烈;其他癥狀,可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。 全身表現(xiàn):中、重型病人活動(dòng)期有低熱或中等熱度發(fā)熱,高熱多提示有并發(fā)癥或急性暴發(fā)型,重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低清蛋白血癥、水和電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。 腸外表現(xiàn):口腔粘膜潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,外周關(guān)節(jié)炎,壞疽性膿皮病,虹膜睫狀體炎等。 B. 體征:慢性病容,重者癥消瘦貧血貌,輕者僅有左下腹壓痛,重者常有明顯腹部壓痛和鼓腸,若有反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱等應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸和腸穿孔。 C. 并發(fā)癥:中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血、急性腸穿孔、腸梗阻等。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A. 血液檢查:可見(jiàn)RBC、Hb減少,活動(dòng)期WBC增多。紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志,重癥患者可有血清清蛋白下降。 B. 糞便檢查:有助于排除感染性結(jié)腸炎,是本病診斷的一個(gè)重要步驟。 C. 自身抗體檢測(cè):有助于UC和CD的診斷和鑒別。 D. 結(jié)腸鏡檢查:是本病診斷的重要手段之一,可直接觀察病變腸黏膜并進(jìn)行活檢。 E. X線鋇劑灌腸檢查:結(jié)腸袋消失,呈鉛管狀。 4. 治療要點(diǎn): A. 氨基水楊酸制劑:柳氮磺吡啶(SASP)是治療本病的常用藥物,適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。 B. 糖皮質(zhì)激素:對(duì)急性發(fā)作期有較好療效,適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人,特別是重型活動(dòng)期病人及急性暴發(fā)型病人。其作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。常用藥為潑尼松,可口服和靜滴。 C. 免疫抑制劑:硫唑嘌呤和巰嘌呤。 D. 手術(shù)治療:并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴有嚴(yán)重毒血癥狀者可選擇手術(shù)治療。 5. 護(hù)理診斷及措施: A. 腹瀉:病情觀察;用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑給予SASP、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療,注意藥效及不良反應(yīng),應(yīng)囑病人餐后服藥,服藥期間定期復(fù)查血象 B. 疼痛-腹痛:病情監(jiān)測(cè),見(jiàn)腹痛護(hù)理 C. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):飲食護(hù)理,忌食牛乳和乳制品;營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) D. 第四節(jié) 肝硬化 肝硬化:是一種不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病,病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生,正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成,臨床表現(xiàn)主要為肝功能損害和門(mén)靜脈高壓,主要病因?yàn)椴《拘愿窝缀烷L(zhǎng)期大量飲酒。 35-59歲為發(fā)病的高峰年齡,出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。 診斷依據(jù)為肝功能減退與門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn);肝功能試驗(yàn)異常;假小葉形成 1. 病因: A. 病毒性肝炎:在我國(guó)最常見(jiàn),主要為乙型、丙型和定型肝炎病毒感染,經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化,甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。 B. 慢性酒精中毒:長(zhǎng)期大量飲酒 C. 膽汁淤積:高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞,導(dǎo)致膽汁性肝硬化 D. 肝靜脈回流障礙:慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血,肝細(xì)胞缺氧壞死和纖維組織增生,最后發(fā)展為肝硬化。 E. 其他:遺傳和代謝性疾病,免疫紊亂,血吸蟲(chóng)病等 2. 臨床表現(xiàn): 代償期肝硬化:早期無(wú)癥狀或癥狀輕,主要表現(xiàn)為乏力、納差、低熱,可伴腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等,病人營(yíng)養(yǎng)狀況一般貨消瘦,肝輕度大,質(zhì)地偏硬,可有輕度壓痛。 代償期肝硬化:主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。 肝功能減退臨床表現(xiàn): A. 全身癥狀和體征:精神不振、乏力,營(yíng)養(yǎng)狀況較差啊,消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮膚干枯粗糙,部分病人有不規(guī)則熱。 B. 消化系統(tǒng)癥狀:食欲減退為最常見(jiàn)癥狀,有時(shí)伴惡心、嘔吐,稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉等。。 C. 出血傾向和貧血:由于肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加導(dǎo)致凝血功能障礙,常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等,女性常有月經(jīng)過(guò)多。由于營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)等因素,病人可有不同程度的貧血。 D. 內(nèi)分泌失調(diào):雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少,男性病人常有性功能減退、不育、男性乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落等,女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等,部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣,主要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域,手掌大小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱(chēng)為肝掌,腎上腺皮質(zhì)功能減退,表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著;胰島素增多,嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生低血糖。 門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn):正常門(mén)靜脈壓力為5-10mmHg,當(dāng)門(mén)靜脈壓力持續(xù)>10mmHg時(shí)稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓,其三大臨床表現(xiàn)為脾大、側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水。 A. 脾大:脾功能亢進(jìn)時(shí),脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加,使外周血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。 B. 側(cè)枝循環(huán)的建立和開(kāi)放:臨床上重要的側(cè)枝循環(huán)有—食管下段和胃底靜脈曲張,主要是門(mén)靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、奇靜脈等溝通開(kāi)放,曲張的靜脈破裂出血是可出現(xiàn)嘔血、黑便及休克;腹壁靜脈曲張,以臍為中心向上級(jí)下腹壁延伸;痔核形成,破裂時(shí)引起便血。 C. 腹水:是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn),可發(fā)生臍疝,出現(xiàn)呼吸困難、心悸等。腹水形成的主要因素有門(mén)靜脈壓力增高,血漿膠體滲透壓降低,肝淋巴液生成過(guò)多,有效循環(huán)血量不足等。 肝臟情況:正常肝臟,軟硬度如嘴唇;早期肝臟增大,表面平滑,質(zhì)中等硬(鼻子);晚期肝臟縮小,表面可呈結(jié)節(jié)狀,質(zhì)地堅(jiān)硬(額頭)。 3. 并發(fā)癥: A. 上消化道出血:由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致,出現(xiàn)嘔血、黑便,可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。 B. 感染:如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,是腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不減等。 C. 肝性腦病:是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥,也是肝硬化病人最常見(jiàn)的死亡原因。 D. 原發(fā)性肝癌:肝硬化病人短期內(nèi)病情迅速惡化,肝臟進(jìn)行性增大,持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。 E. 肝腎綜合征:又稱(chēng)功能性腎衰竭。 F. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 G. 肝肺綜合征和門(mén)靜脈血栓形成 4. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A. 化驗(yàn)檢查:血常規(guī)檢查,貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少;尿液檢查;肝功能試驗(yàn),轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高,清蛋白降低,球蛋白增高,清蛋白/球蛋白比值降低或倒置;免疫功能檢查;腹水檢查。 B. 影像學(xué)檢查:X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在黏膜上分布不均,顯示蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損;CT和MRI檢查可示肝、脾、肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。 C. 內(nèi)鏡檢查:上消化道內(nèi)鏡檢查;腹腔鏡檢查。 D. 肝活組織檢查:B超引導(dǎo)下穿刺(右邊)活組織可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 5. 治療要點(diǎn): A. 腹水治療:限制鈉和水的攝入;利尿劑,保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶,排鉀利尿劑有呋塞米和氫氯噻嗪;提高血漿膠體滲透壓,定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白;難治性腹水的治療------大量放腹水加輸注白蛋白,適應(yīng)癥為大量腹水需放液減壓、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,每次在1-2小時(shí)內(nèi)排放腹水4-6L,同時(shí)靜脈輸注白蛋白8-10g/L;腹水濃縮回輸;經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。 B. 門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療 C. 并發(fā)癥的治療 D. 肝移植:肝移植是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。 6. 護(hù)理診斷及措施: A. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):飲食護(hù)理,限制水和鈉的攝入,避免損傷曲張靜脈,飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,嚴(yán)禁煙酒,適當(dāng)攝入脂肪,動(dòng)物脂肪不宜過(guò)多攝入,并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整;營(yíng)養(yǎng)支持;營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。 B. 體液過(guò)多:體位,平臥位,應(yīng)多臥床休息,大量腹水者臥床時(shí)可采取半臥位;避免腹內(nèi)壓驟升,如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等;限制鈉和水的攝入;用藥護(hù)理;腹腔穿刺放腹水的護(hù)理;病情觀察。 C. 潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病 D. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 第五節(jié) 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌,簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌,指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的唉,為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。 在城市,僅次于肺癌;在農(nóng)村,僅次于胃癌。 1. 病因:病毒性肝炎(乙型、丙型);肝硬化;黃曲霉毒素;飲用水污染;其他 2. 臨床表現(xiàn): 癥狀 A. 肝區(qū)疼痛:最常見(jiàn),半數(shù)以上人有肝區(qū)疼痛,多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛;如腫瘤生長(zhǎng)緩慢,則無(wú)或僅有輕微鈍痛;當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰,可表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛。 B. 消化道癥狀:食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐等。 C. 全身癥狀:乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良,晚期病人可呈惡病質(zhì)。 D. 轉(zhuǎn)移灶癥狀:轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽和咯血;轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水;轉(zhuǎn)移至骨骼和脊柱,可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀;轉(zhuǎn)移至顱內(nèi),可有相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征。 體征 A. 肝大:進(jìn)行性肝大為最常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬,表面及邊緣不規(guī)則,常呈結(jié)節(jié)狀,有不同程度壓痛。 B. 黃疸:一般在晚期出現(xiàn),多為阻塞性黃疸,少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。 C. 肝硬化征象:脾大、靜脈側(cè)枝循環(huán)形成及腹水等,腹水一般為漏出液。 并發(fā)癥:肝性腦病,上消化道出血,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,繼發(fā)感染。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A. 癌腫標(biāo)志物檢測(cè):甲胎蛋白(AFP),現(xiàn)已廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā);γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ(GGT2)。 B. 影像學(xué)檢查:超聲顯像;CT;MRI;肝血管造影。 C. 肝活組織檢查:是確診肝癌的最可靠方法 4. 治療要點(diǎn):早期首選手術(shù)治療;肝動(dòng)脈化療栓塞治療,中晚期非手術(shù)療法首選;放化療。 第六節(jié) 肝性腦病 肝性腦病過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷,指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征,其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 1. 病因:各型肝硬化,特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見(jiàn)的原因;其常見(jiàn)的明顯誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。 2. 臨床表現(xiàn):一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變可將肝性腦病的臨床過(guò)程分為四期。 A. 一期(前驅(qū)期):焦慮、睡眠倒錯(cuò)等輕度精神異常,可有撲翼樣震顫,肌張力增高,腦電圖多數(shù)正常。 B. 二期(昏迷前期):意識(shí)錯(cuò)亂、行為異常、書(shū)寫(xiě)及定向障礙,有撲翼樣震顫、肌張力增高,腦電圖有特異性異常。 C. 三期(昏睡期):昏睡,但可以喚醒,精神錯(cuò)亂,有撲翼樣震顫,肌張力增高,腦電圖明顯異常。 D. 四期(昏迷期):昏迷,不能喚醒,腱反射消失,肌張力降低,腦電圖明顯異常。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查:血氨;腦電圖檢查(節(jié)律變慢,出現(xiàn)三相波);心理智能測(cè)驗(yàn);影像學(xué)檢查。 4. 治療要點(diǎn):尚無(wú)特效療法,應(yīng)采取綜合治療措施。 A. 及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因 B. 減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收:導(dǎo)瀉或灌腸,禁用肥皂水;抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),可口服抗生素,常用新霉素、甲硝唑;乳果糖,可降低腸道pH,抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng),使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少,并減少氨的吸收;益生菌制劑。 C. 促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝:常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀等。 D. 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) E. 人工肝和肝移植 F. 并發(fā)癥治療:糾正電解質(zhì)失衡、維護(hù)有效循環(huán)血量、保證能量供應(yīng)及避免缺氧;保持呼吸通暢,深昏迷者,應(yīng)作氣管切開(kāi)排痰給氧;可用冰帽降低顱內(nèi)溫度,保護(hù)腦細(xì)胞功能;靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑,防治腦水腫。 5. 護(hù)理診斷及措施: 意識(shí)障礙 A. 病情觀察:密切注意肝性腦病的早期征象。 B. 去除和避免誘發(fā)因素:清除腸道內(nèi)積血;避免快速利尿和大量放腹水;避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等;保持排便通暢,防止便秘。 C. 生活護(hù)理:臥床休息,口腔護(hù)理,安全護(hù)理。 D. 心理護(hù)理 E. 用藥護(hù)理:服用新霉素,不宜超過(guò)一個(gè)月,用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力和腎功能;乳果糖,應(yīng)用時(shí)從小劑量開(kāi)始;谷氨酸鉀和谷氨酸鈉,應(yīng)用時(shí)谷氨酸鈉、鉀比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定;大量輸注葡萄糖時(shí),必須警惕低鉀血癥、心力衰竭。 F. 昏迷病人的護(hù)理:病人取仰臥位,頭略偏向一側(cè);保持呼吸道通暢;做好基礎(chǔ)護(hù)理。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) A. 給予高熱量飲食 B. 蛋白質(zhì)的攝入:急性期首日禁蛋白飲食;慢性肝性腦病病人無(wú)禁食蛋白質(zhì)必要;蛋白質(zhì)攝入量為1-1.g/(kg*d);植物和奶制品蛋白由于動(dòng)物蛋白。 C. 其他:不宜用維生素B6. 第七節(jié) 急性胰腺炎 急性胰腺炎指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類(lèi)。 1. 病因:膽石癥與膽道疾病;胰管阻塞;酗酒和暴飲暴食;手術(shù)與創(chuàng)傷;內(nèi)分泌與代謝障礙;感染;藥物。 2. 臨床表現(xiàn): 癥狀: A. 腹痛:為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀,疼痛劇烈而持續(xù),可有陣發(fā)性加劇,腹痛常位于中上腹,向腰背部呈帶狀放射。 B. 惡心、嘔吐及腹脹:吐后腹痛不緩解。 C. 低血壓或休克:重癥胰腺炎常發(fā)生,主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足。 D. 發(fā)熱:中度以上發(fā)熱,一般持續(xù)3-5天。 E. 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:脫水,代謝性堿中毒,重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒,伴血鎂、血鈣降低。 體征: A. 輕癥急性胰腺炎 B. 重癥急性胰腺炎:兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍(lán)色,稱(chēng)GreyTurner征;或出現(xiàn)臍周?chē)つw青紫,稱(chēng)Cullen征。 并發(fā)癥: A. 局部并發(fā)癥:胰腺膿腫和假性囊腫。 B. 全身并發(fā)癥:如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A. 白細(xì)胞計(jì)數(shù):多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和核左移。 B. 淀粉酶測(cè)定:血清淀粉酶一般在起病后6-12小時(shí)開(kāi)始升高,48小時(shí)后開(kāi)始下降,持續(xù)3-5天,血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚,在發(fā)病后12-14小時(shí)后開(kāi)始升高,下降緩慢,持續(xù)1-2周。 C. 血清脂肪酶測(cè)定:血清脂肪酶常在病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高,持續(xù)7-10天,對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。 D. 其他生化檢查和影像學(xué)檢查:可有暫時(shí)性低鈣血癥,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行,若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。 4. 治療要點(diǎn):治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。 A. 輕癥胰腺炎治療:禁食及胃腸減壓;靜脈輸液;止痛;抗感染;抑酸治療,靜脈給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。 B. 重癥胰腺炎治療:除上述治療措施外,還應(yīng):監(jiān)護(hù);維持水、電解質(zhì)平衡;營(yíng)養(yǎng)支持,早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng),如無(wú)梗阻,應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);抗感染治療;減少胰液分泌;抑制胰酶活性,常用藥物為抑肽酶。 5. 護(hù)理診斷及措施 腹痛 A. 休息與體位:應(yīng)絕對(duì)臥床休息,腹痛時(shí)協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。 B. 飲食護(hù)理:禁食和胃腸減壓;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 C. 用藥護(hù)理:禁用嗎啡,以防引起Oddi括約肌痙攣,加重病情。 潛在并發(fā)癥:低血容量性休克。 第八節(jié) 上消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道急性大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。 1. 病因:上胃腸道疾病,消化性潰瘍引起占第一位;門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)靜脈高壓性胃?。簧衔改c道鄰近器官或組織的疾??;全身性疾病。 2. 臨床表現(xiàn):取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度。 A. 嘔血與黑便:是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血量不大、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)時(shí),嘔血多呈咖啡色,黑便呈柏油樣,粘稠而發(fā)亮。 B. 失血性周?chē)h(huán)衰竭:病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等表現(xiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克狀態(tài)。 C. 貧血及血象變化:紅細(xì)胞、血紅蛋白下降,白細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量增多;肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增加。 D. 氮質(zhì)血癥:可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后,腸道中血液的蛋白質(zhì)消化吸收產(chǎn)物被吸收,引起血中尿素氮濃度升高,稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥,血尿素氮一般不超過(guò)14.3mmol/L,3-4天恢復(fù)正常,如病人血尿素氮持續(xù)增高超過(guò)3-4天,則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。 E. 發(fā)熱:多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,一般不超過(guò)38.5℃,可持續(xù)3-5天。 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查: A. 實(shí)驗(yàn)室檢查 B. 內(nèi)鏡檢查:是上消化道出血定位、定位性診斷的首選檢查方法,出血后24-48小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。 C. X線鋇餐造影檢查:一般主張?jiān)诔鲅V骨也∏榛痉€(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行檢查。 4. 治療要點(diǎn): A. 補(bǔ)充血容量:線束平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品,以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周?chē)h(huán)。 B. 止血:非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施,病因中以消化性潰瘍出血最常見(jiàn),措施有抑制胃酸分泌藥,止血過(guò)程需要pH>6.0時(shí)方能有效,臨床常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI),以抑制胃酸分泌,提高和保持胃內(nèi)較高的pH;內(nèi)鏡直視下止血;手術(shù)治療;介入治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,藥物有血管加壓素(首選垂體后葉素)和生長(zhǎng)抑素,非藥物有三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡直視下壓迫止血和手術(shù)治療,三腔二囊管壓迫止血其止血效果肯定,但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高,且只能用于食管胃底靜脈曲張破裂出血,故不推薦作為首選止血措施。 5. 護(hù)理診斷及措施: 上消化道出血的基本護(hù)理措施:潛在并發(fā)癥---血容量不足 A. 體位與保持呼吸道通暢:病人取平臥位并將下肢略抬高,以保證腦部供血;嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),防止窒息或誤吸。 B. 治療護(hù)理:立即建立靜脈通道,輸液時(shí)開(kāi)始宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。 C. 飲食護(hù)理:急性大出血班惡心、嘔吐者應(yīng)禁食;少量出血無(wú)嘔吐者,可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)食物。 D. 心理護(hù)理 E. 病情監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)指標(biāo)為生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、嘔吐物和糞便的性質(zhì)顏色和量等;周?chē)h(huán)狀況的觀察;出血量的估計(jì),大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量>5-10ml,出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml以上,胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)刻引起嘔血,一次出血量在400ml以下可不出現(xiàn)全身癥狀,出血量超過(guò)400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等全身癥狀,出血量超過(guò)1000ml出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn),嚴(yán)重者引起失血性休克;繼續(xù)或再次出血的判斷,反復(fù)嘔血,黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄,伴腸鳴音亢進(jìn),周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯等。 食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理:潛在并發(fā)癥---血容量不足 A. 飲食護(hù)理: B. 用藥護(hù)理:血管加壓素,冠心病病人忌用。 C. 三腔二囊管的應(yīng)用與護(hù)理:先向胃囊注氣約150-200ml,如單用胃囊壓迫以止血,測(cè)食管囊不必充氣,如未能止血,繼續(xù)向食管囊注氣約100ml;管外端以繃帶連接0.5kg沙袋,與水平面呈45,距地面30cm;出血停止后,放松牽引,放出囊內(nèi)氣體,保留管道繼續(xù)觀察24小時(shí),未再出血可考慮拔管;拔管前口服液狀石蠟20-30ml,潤(rùn)滑黏膜及管、囊的外壁,抽盡囊內(nèi)氣體;氣囊充氣加壓12-24小時(shí)應(yīng)放松牽引,放氣15-30分鐘,以防組織長(zhǎng)期受壓而壞死。 .- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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