梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀及梅毒熱點(diǎn)問題探討.ppt

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梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）解讀 及梅毒熱點(diǎn)問題探討,林昭春 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 &四川省人民醫(yī)院 皮膚病性病研究所,第一部分：梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn) （2016版）解讀 第二部分：梅毒熱點(diǎn)問題探討,各期梅毒表現(xiàn),檢測方法及意義,梅毒診斷依據(jù),點(diǎn)評,第一部分 目錄,1,2,3,4,（一）梅毒 定義,梅毒是蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性經(jīng)典的性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多臟器的損害，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致組織破壞、功能失常，甚至危及生命。,梅毒分類及分期,梅毒,,,根據(jù)傳染途徑,后天獲得性梅毒,胎傳梅毒（先天梅毒）,根據(jù)不同病期,,早期梅毒 （2年內(nèi)）,晚期梅毒 （2年以上）,,一期、二期梅毒,早期潛伏梅毒,三期梅毒,晚期潛伏梅毒,,一期梅毒,1、硬下疳： 潛伏期：一般為2~4周。 臨床表現(xiàn)： （1）淺在性潰瘍 （約1cm~2cm，圓形、橢圓形，界清、邊緣略隆起；多單發(fā)；觸診基底堅(jiān)實(shí)、浸潤明顯，軟骨樣硬度；無明顯疼痛或觸痛） （2）也可不典型，表現(xiàn)為多個潰瘍、深潰瘍、潰瘍表面有膿性滲出液、自覺疼痛等。 皮損部位：多見于外生殖器等性接觸部位。 2、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：無紅腫熱痛，孤立，質(zhì)硬，不化膿破潰。,,硬下疳,二期梅毒,臨床表現(xiàn)： 1、皮膚黏膜損害： 皮損呈多形性，常泛發(fā)對稱。 多無自覺癥狀，也可有瘙癢。 （1）梅毒疹：掌跖部易見暗紅斑及脫屑性斑丘疹 （2）扁平濕疣：外陰及肛周可見濕丘疹及扁平濕疣 （3）梅毒性脫發(fā)：可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā) （4）黏膜損害：口腔可發(fā)生黏膜斑,,2、全身淺表淋巴結(jié)可腫大。 3、可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)損害、眼損害、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。,三期梅毒,臨床表現(xiàn)： 1、晚期良性梅毒： （1）皮膚黏膜損害： A.結(jié)節(jié)性梅毒疹 B.近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié) C.樹膠腫 D.馬鞍鼻 （2）骨梅毒 （3）眼梅毒 （4）其他內(nèi)臟梅毒,,馬鞍鼻,,樹膠腫,2、神經(jīng)梅毒： （1）腦膜神經(jīng)梅毒 （2）腦膜血管梅毒 （3）腦實(shí)質(zhì)梅毒 （4）無癥狀性神經(jīng)梅毒,3、心血管梅毒： （1）單純性主動脈炎 （2）主動脈瓣閉鎖不全 （3）主動脈瘤 （4）其他,隱性梅毒（潛伏梅毒）,早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)： a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。 b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。 臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。,胎傳梅毒（先天梅毒）,1.早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病， 類似于獲得性二期梅毒。 臨床表現(xiàn)： (1)發(fā)育不良； (2)皮損常為水皰-大皰、紅斑、丘疹、扁平濕疣； (3)梅毒性鼻炎及喉炎； (4)骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎； (5)可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。,2. 晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病， 類似于獲得性三期梅毒。 臨床表現(xiàn)： （1）炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)等） （2）標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、腔口周圍皮膚放射狀裂紋等）,3.隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常。 早期隱性胎傳梅毒：小于2歲者 晚期隱性胎傳梅毒：大于2歲者。,（二）梅毒檢查方法、原理及意義,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查 2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查 3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查 4.梅毒血清學(xué)檢查 （1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) （2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn) 5.梅毒的組織病理,1.梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查,暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體白色發(fā)光，其螺旋較密而均勻。運(yùn)動規(guī)律，運(yùn)動性較強(qiáng)。 陽性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義：未檢出螺旋體不能排除梅毒。 陰性結(jié)果可能說明： ①螺旋體數(shù)量不足 ②患者已接受抗生素或 殺滅梅毒螺旋體的藥物治療 ③損害接近自然消退,2.梅毒螺旋體鍍銀染色檢查,結(jié)果：顯微鏡下觀察到梅毒螺旋體染成棕褐色。 陽性意義：梅毒螺旋體+典型臨床表現(xiàn)=確診梅毒 陰性意義：不能完全排除梅毒，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查。,3.梅毒螺旋體聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢查,臨床意義： PCR檢查的意義同暗視野顯微鏡檢查，但敏感性更高。 對梅毒螺旋體進(jìn)行核酸檢測, 在早期梅毒、神經(jīng)梅毒和先天梅毒等診斷中具有一定的價(jià)值。,4.梅毒血清學(xué)檢查,分類： （1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：VDRL、RPR、TRUST等 （2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：TPPA、FTA-ABS、ELISA、CLIA、RT等 意義： （1）血清學(xué)檢查是輔助診斷梅毒的重要手段； （2）可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件選擇任何一類血清學(xué)檢測方法作為篩查（初篩）試驗(yàn)； （3）初篩陽性需經(jīng)另一類梅毒血清學(xué)檢測方法復(fù)檢確證。,（1） 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),包括：VDRL、RPR和TRUST等。 臨床意義： 方法簡便、快速，敏感性和特異性較高。 敏感性：一期梅毒（74％～87％） 二期梅毒（100％） 三期梅毒（34％～94％） 特異性：96％～99％ 適用于各期梅毒的診斷。 可用于療效觀察、判愈、判定復(fù)發(fā)或再感染。 適用于人群的篩查、產(chǎn)前檢查及健康體檢等。,可出現(xiàn)“前帶現(xiàn)象”，應(yīng)在臨床上注意識別。 VDRL試驗(yàn)適用于神經(jīng)梅毒的腦脊液檢查, 特異性高，但敏感性低。 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)可在某些傳染病及膠原性疾病時(shí)出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此對陽性反應(yīng)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行鑒別，或作梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)。,（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),包括：TPPA、FTA-ABS、ELISA、RT等 臨床意義： 敏感性和特異性均高。 敏感性：一期梅毒（70％～100％） 二期梅毒（100％） 三期梅毒（95％～98％） 特異性：94％～100％ 多用作證實(shí)試驗(yàn)，特別是隱性梅毒及一些非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性而又懷疑為梅毒的患者。 但不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。 偶可出現(xiàn)生物學(xué)假陽性反應(yīng)。,梅毒螺旋體試驗(yàn)除上述經(jīng)典的TPHA、TPPA、FTA-ABS外，還有一些新的試驗(yàn)方法，如EIAs。多數(shù)EIAs可檢測IgG和IgM。 最近還有一些商業(yè)化分子探針技術(shù)。如ICE Syphilis?, Trepanostica?, Pathozyme Syphilis?, Enzygnost? Syphilis, Syphilis Bioelisa? 和Trep-Chek?等。這些方法敏感性和特異性64%~95%，且均可定量檢測。 Capita Syphilis M是針對IgM的免疫檢測。可用于診斷先天梅毒、早期梅毒（尤其是過去血清陰性的梅毒）。該試驗(yàn)可定量檢測，用于療效評價(jià)。,IgM抗體檢測,臨床意義： a. 檢測到IgM抗體有助于對胎傳梅毒、神經(jīng)梅毒及一期梅毒早期診斷。 b. 可用于非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)的血清陽轉(zhuǎn)前的早期感染患者的判愈試驗(yàn)、梅毒患者再感染的診斷。,5. 梅毒的組織病理,梅毒的基本病理變化：血管特別是小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與增生，血管周圍大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 二期梅毒后期和三期梅毒常見上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等組成的肉芽腫性浸潤。,（三）梅毒診斷依據(jù)及點(diǎn)評,1.1一期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)：硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查（單陽性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。如感染不足2～3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)：陽性。如感染不足2～3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查 。,1.2一期梅毒（確診病例）： 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性； 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。,1.3點(diǎn)評： （1）強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史的重要性； （2）疑似病例不能僅憑臨床表現(xiàn)，應(yīng)至少有RPR或TRUST結(jié)果陽性； （3）確診病例強(qiáng)調(diào)暗視野病原體的檢查意義（即確診意義），也強(qiáng)調(diào)特異性和非特異性檢測同時(shí)陽性的意義； （4）鑒別診斷強(qiáng)調(diào)與生殖器潰瘍及腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別。,2.1 二期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或有輸血史?？捎幸黄诿范臼罚〕淘?年內(nèi)。 （2）臨床表現(xiàn)：梅毒疹、扁平濕疣 、口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)等，全身淺表淋巴結(jié)腫大 。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 （單陽性）： 非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性 。 或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性 。,2.2 二期梅毒（確診病例）： 疑似病例+TP暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性； 或疑似病例+非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。,2.3 點(diǎn)評： （1）疑似病例似一期梅毒； （2）確診病例更強(qiáng)調(diào)病原學(xué)試驗(yàn)； （3）鑒別診斷涉及面更廣泛； （4）對早期神經(jīng)梅毒未述及； （5）特殊情況尤其合并HIV時(shí)可能有變化。,3.1三期梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 ?？捎幸黄诨蚨诿范臼?。病期2年以上。 （2）臨床表現(xiàn)：晚期良性梅毒（皮膚黏膜損害、骨梅毒、眼梅毒及其他內(nèi)臟梅毒），神經(jīng)梅毒，心血管梅毒 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,3.2三期梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性 或疑似病例+腦脊液檢查陽性 或疑似病例+組織病理檢查陽性。,3.3點(diǎn)評： （1）確診病例再次強(qiáng)調(diào)血清學(xué)雙陽性或病原學(xué)依據(jù) （2）神經(jīng)梅毒必須有腦脊液證據(jù) （3）強(qiáng)調(diào)病理診斷的重要性,4.1隱性梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 （2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,4.2 隱性梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性+腦脊液檢查（無明顯異常）,4.3點(diǎn)評： （1）過去隱性梅毒的早晚期很難界定。 （2）2016版診斷標(biāo)準(zhǔn)以2年內(nèi)有無高危性行為史為依據(jù)，更易判定； （3）病期不明均視為晚期隱性梅毒； （4）RPR或TRUST陽性僅作疑似診斷且需同時(shí)符合流行病學(xué)史和無臨床表現(xiàn)兩條標(biāo)準(zhǔn)； （5）確診隱性梅毒強(qiáng)調(diào)非梅毒螺旋體試驗(yàn)和梅毒螺旋體試驗(yàn)雙陽性。,5.1胎傳梅毒（疑似病例）： 所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。,5.2胎傳梅毒（確診病例）： （1）流行病學(xué)史：生母為梅毒感染者。 （2）臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒，晚期胎傳梅毒，隱性胎傳梅毒。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查（單陽性即可）： 暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查陽性 梅毒螺旋體核酸檢測陽性即PCR陽性 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性（詳見后） 梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)： a.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體試驗(yàn)陽性； b.出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度母親滴度的4倍，但在其隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性； c.隨訪至18月齡時(shí)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。,5.3點(diǎn)評： （1）胎傳梅毒疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬，即所有患梅毒母親所生患兒，出生時(shí)證據(jù)不足以診斷先天梅毒者； （2）病原學(xué)診斷引入更敏感的PCR方法對病原體核酸進(jìn)行檢測，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)皮損中TP檢測陽性的診斷意義； （3）強(qiáng)調(diào)RPR滴度≥母親滴度4倍的意義； （4）出生時(shí)新生兒RPR陰性，但由陰轉(zhuǎn)陽有診斷意義 （5）螺旋體試驗(yàn)持續(xù)陽性至18月齡者，或梅毒螺旋體IgM抗體陽性有重要診斷意義。,隱性梅毒,神經(jīng)梅毒,血清固定,妊娠梅毒,第二部分 目錄,1,2,3,4,5,6,先天梅毒,梅毒合并HIV感染,1. 隱性梅毒,臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。 早期隱性梅毒：病期在2年內(nèi)： a.在近2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。 b.在近2年內(nèi)，有一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療者。 c.在近2年內(nèi)，性伴有明確的早期梅毒感染史。 晚期隱性梅毒：病期在2年以上。無法判斷病期者亦視為晚期隱性梅毒處理。,1.1隱性梅毒（疑似病例）： （1）流行病學(xué)史：有多性伴，不安全性行為；或性伴梅毒感染史 。 （2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒性的癥狀和體征。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。 1.2 隱性梅毒（確診病例）： 疑似病例+梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性+腦脊液檢查（無明顯異常）,早期隱性梅毒的診斷要點(diǎn),梅毒診斷步驟,The reverse sequence algorithm 反向序列測試,即第一步進(jìn)行梅毒螺旋體試驗(yàn)，如果陽性，繼而用非螺旋體試驗(yàn)來驗(yàn)證。 自動化檢測的可行性增加，使得很多實(shí)驗(yàn)室開始 轉(zhuǎn)向RSA。 關(guān)于RSA的成本效益的研究數(shù)據(jù)不一致。有一個來自加拿大的研究表明RSA相對于傳統(tǒng)的方式是低成本的，另一個來自美國的數(shù)據(jù)顯示它的效益并不高。 盡管RSA可能導(dǎo)致更高的假陽性，但是RSA能幫助診斷潛伏梅毒。,使用RSA代替?zhèn)鹘y(tǒng)的非螺旋體試驗(yàn)將鑒別出一些血清學(xué)結(jié)果不一致的患者（例如：梅毒螺旋體試驗(yàn)陽性，而非梅毒螺旋體試驗(yàn)陰性）。 這種不一致可能出現(xiàn)在以下情況： 1）假陽性結(jié)果 2）較早的一期梅毒 3）前帶現(xiàn)象 4）既往充分治療的梅毒 5）持續(xù)長時(shí)間的未治梅毒 因?yàn)榉锹菪w試驗(yàn)滴度會隨著時(shí)間的推移而下降，甚至在缺乏治療時(shí)也會。 應(yīng)該用第二種梅毒螺旋體試驗(yàn)（與先前試驗(yàn)不同的抗體）來排除第一種可能。,梅毒的治療,研究發(fā)現(xiàn)血和腦脊液中青霉素的濃度0.018mg /L是殺滅梅毒螺旋體的濃度。 該濃度應(yīng)至少持續(xù)7-10天以覆蓋梅毒螺旋體分裂的時(shí)間。 芐星青霉素240萬U單劑肌注可以維持該濃度3-4周 普魯卡因青霉素單劑注射后持續(xù)抗梅時(shí)間尚未有定論。但至少較芐星青霉素短，有可能不足24小時(shí)。,青霉素應(yīng)用的幾十年，早期梅毒，尤其是合并HIV感染的最佳治療方案一直是熱議的話題。 青霉素仍然是所有階段梅毒的治療首選。 四環(huán)素和頭孢菌素是非妊娠患者的替代療法。 耐藥的出現(xiàn)已阻礙大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為早期梅毒的推薦選擇。 評價(jià)：這些指南對是否合并HIV感染的梅毒治療方案相似。,2.神經(jīng)梅毒,2.1定義： 指經(jīng)過早期梅毒階段、TP累及神經(jīng)系統(tǒng)； 引起腦脊液改變或有神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)； 一般指病程2年以上的梅毒。,2.2神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)： 如今，進(jìn)行性麻痹和脊髓癆已罕見。 美國CDC強(qiáng)調(diào)神經(jīng)梅毒更多表現(xiàn)為： 1.腦膜炎 2.缺血性腦卒中，尤其是40歲以下成人 3.快速進(jìn)展性癡呆，尤其是年輕人 4.本體感覺受損 5.聽力和視力障礙，特別是無法解釋的葡萄膜炎或突發(fā)性聽力喪失 歐洲和美國指南高度強(qiáng)調(diào)有上述表現(xiàn)者應(yīng)作梅毒篩查。,2.3神經(jīng)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查： 推薦用于腦脊液檢查的是VDRL。 RPR和USR不推薦用于CSF檢測。 CSF的VDRL檢測特異性高(99.8%),靈敏度僅50%(30%-70%)。 因此,CSF-VDRL陽性可以確診神經(jīng)梅毒，但陰性也不能完全排除神經(jīng)梅毒。,IUSTI和CDC均高度強(qiáng)調(diào)在CSF-VDRL陰性的病例中，應(yīng)考慮其他試驗(yàn)，如CSF常規(guī)、梅毒螺旋體特異性試驗(yàn)。如CSF的TPHA、FTA-ABS、EIA等。 這些實(shí)驗(yàn)敏感性高但特異性低。 這意味著，陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，但是陽性結(jié)果不能確診神經(jīng)梅毒。,CSF常規(guī)： WBC≥5cell/mm3（免疫正常者）， WBC≥20 cell/mm3（合并HIV感染者）， 蛋白45mg/dL，葡萄糖2.72mmol/L 當(dāng)CSF-VDRL陰性時(shí)，在神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)中上述指標(biāo)還沒有達(dá)到共識。但大多數(shù)專家認(rèn)為腦脊液細(xì)胞增多(即CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)是必要條件。,一直在探索神經(jīng)梅毒新的診斷方法。有文獻(xiàn)報(bào)道用CSF cxcl-13方法來診斷神經(jīng)梅毒，該法以B細(xì)胞為化學(xué)引物。 Marra等人檢測199例合并 HIV感染的早期梅毒血清和腦脊液中cxcl-13 的濃度。 cxcl-13 在CSF和血清中的比值1，其特異性可與CSF-VDRL媲美。,腦脊液檢查,大部分專家和指南不再推薦所有梅毒患者常規(guī)做腰穿。 目前CDC指南推薦以下情況應(yīng)做腰穿： 1）有神經(jīng)癥狀或體征 2）診斷為三期梅毒(心血管梅毒或皮膚良性晚期梅毒） 3）無癥狀但血清滴度在推薦治療后未下降至理想水平 4）無癥狀HIV感染者，CD4≤350cell/ml或RPR≥1:32（本條尚有爭議） 最后兩條標(biāo)準(zhǔn)是基于這類人群發(fā)生癥狀或無癥狀神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)加大。 目前，合并無癥狀HIV感染者的腦脊液檢查尚缺乏獲益證據(jù)，對這類人群還沒有一個合適的推薦方案。,2.4神經(jīng)梅毒的診斷：沒有金標(biāo)準(zhǔn) 血清學(xué)表現(xiàn)：RPR陽性、TPPA陽性 腦脊液改變：CSF蛋白及細(xì)胞數(shù)增高、CSF-VDRL陽性、CSF-FTA-ABS陽性,2.5 神經(jīng)梅毒的治療 推薦方案： 水劑青霉素 300萬~400萬U q4h ivgtt ×10~14天（CDC）/18~21天（IUSTI） 普魯卡因青霉素 120萬U或240萬U im qd＋丙磺舒500mg po qid×10~14天（CDC）/10~17天（IUSTI） 替代方案：強(qiáng)力霉素 200mg bid×28天 神經(jīng)梅毒的非青霉素治療效果差，所以在青霉素過敏時(shí)，脫敏治療很有必要。,2.6神經(jīng)梅毒的隨訪 IUSTI和CDC指出，神經(jīng)梅毒的隨訪應(yīng)在治療后根據(jù)CSF的檢查結(jié)果。 第一次腰穿應(yīng)在治療結(jié)束后6個月。 有效的治療反應(yīng)：腦脊液WBC數(shù)量減少 5 / mm3（免疫正常者）， 20 / mm3（HIV陽性者）。 當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí),必須重復(fù)治療。 下一次腦脊液檢查應(yīng)該在6個月之后。,治療反應(yīng)不足時(shí)的管理對策,2.7神經(jīng)梅毒研究進(jìn)展 有早發(fā)趨勢，一年左右梅毒有發(fā)生神經(jīng)梅毒的報(bào)道 無癥狀神經(jīng)梅毒在增加 合并AIDS者神經(jīng)梅毒發(fā)生的機(jī)率加大 診斷神經(jīng)梅毒，在無CSF-VDRL支持下，可選擇CSF-RPR替代 神經(jīng)梅毒治療中，勿過分參考血清TPPA滴度的變化，高滴度不代表梅毒活動性增高,3.血清固定,3.1定義： 梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和充分的隨訪 （一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度（一般≤1：8，但超過1：8也不鮮見）超過3月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽性等，即為梅毒血清固定。,3.2血清固定形成機(jī)制,尚未完全清楚。 目前認(rèn)為可能機(jī)制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生變異導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除,機(jī)體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等。 影響因素：如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)吉海反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時(shí)也可能與初治藥物種類、劑量及給藥途徑有關(guān)。,3.3臨床意義：與隱性梅毒的鑒別 相同點(diǎn)：梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均陽性且無臨床表現(xiàn)，診斷上容易混淆。 不同點(diǎn)：隱性梅毒患者既往無梅毒的診斷和治療史，而血清固定患者有這類病史。 因此應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史。,3.4危害及轉(zhuǎn)歸： （1）目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來評估梅毒血清固定的危害性； （2）也尚不確定梅毒血清固定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn)； （3）梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽性對患者主要是心理及精神的影響。,3.5處理：尚無明確有效的處理方法。 （1）建議對這類病人（尤其是非特異性試驗(yàn)滴度較高者）行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染 （2）排除其他如心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒 （3）梅毒血清學(xué)假陽性也應(yīng)該除外 （4）對患者做好病情解析和心理輔導(dǎo),（5）已接受過規(guī)范足量的抗梅治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無臨床癥狀復(fù)發(fā)，并排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長時(shí)間內(nèi)維持在1：8以下低滴度，可不必治療，但需定期（一般每6個月）隨訪。在隨訪過程中滴度升高4倍以上，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進(jìn)行治療。,有些情況下，長期血清隨訪是必要的。 晚期梅毒患者或合并HIV感染（未接受抗病毒治療）的患者表現(xiàn)出更緩慢的血清學(xué)變化。 基礎(chǔ)RPR滴度越低者似乎更容易出現(xiàn)血清固定。 CDC指南推薦血清固定需臨床和血清學(xué)隨訪，如果隨訪不能保證則應(yīng)進(jìn)行再治療。因?yàn)橹委熓】赡軐?dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,血清固定 個人認(rèn)為：只要排除神經(jīng)梅毒，持續(xù)低滴度陽性，對患者一般無大礙，可以正常生活。,爭議1,,,是否有傳染性？,血清固定 個人認(rèn)為：在一般情況下，血清固定不影響懷孕，即使受孕若為解決患者心理壓力，可以視為“妊娠梅毒”，給予孕婦抗梅治療，這樣對胎兒及母親都非常安全,爭議2,,,是否可以懷孕？,,梅毒的不同階段、性別、年齡、基線RPR滴度與血清治愈的關(guān)系,早期晚期梅毒患者血清治愈率的對比,4.妊娠梅毒,梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)?：,抗梅治療后RPR（或TRUST） 持續(xù)低滴度陽性，一般≤1：4， 可否妊娠？,,該情況一般視為血清固定，傳染性不強(qiáng)， 觀察半年左右，只要無血清滴度升高 （一般4倍），可以懷孕，且對胎兒無太大影響,梅毒合并妊娠處理熱點(diǎn)?：,婦女懷孕后發(fā)現(xiàn)染上梅毒， 僅RPR低滴度陽性或TPPA陽性， 且孕期＞三個月，如何處理？,,該病人按妊娠梅毒處理， 1～2個療程治療均可 或僅妊娠末三月一個療程治療。,妊娠梅毒的治療： 在妊娠早期，治療是為了使胎兒不受感染； 在妊娠晚期，治療是為了使受感染的胎兒在分娩前治愈，同時(shí)也治療孕婦； 對曾分娩過早期先天梅毒兒的母親，雖無臨床體征，血清反應(yīng)也陰性，仍需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟?治療原則與非妊娠病人相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素。,5.先天梅毒,多數(shù)先天梅毒為隱性梅毒，怎樣界定是否染上梅毒 在沒有條件做IgM抗體檢測的情況下，一定要堅(jiān)持新生兒RPR滴度高于母親4倍才能診為先天梅毒 否則定期隨訪10個月至一年，若滴度上升，及時(shí)按先天梅毒處理 母親梅毒屬非青霉素治療者，胎兒出身時(shí)RPR和TPPA均為陽性，建議可不受于滴度限制，優(yōu)先給予青霉素抗梅治療,新生兒出身時(shí)RPR陽性，多久可以陰轉(zhuǎn)？ 回答這個問題比較困難 一般講母親體內(nèi)的IgG抗體，在新生兒出生10個月后已大部分降低，包括一些保護(hù)性抗體 故理論上講，一年左右，一些出生時(shí)低滴度RPR陽性（1：1或1：2）者可能轉(zhuǎn)陰 但無論是否轉(zhuǎn)陰，不影響新生兒發(fā)育,6.梅毒合并HIV感染,潛伏期縮短，一般＜4周 一期、二期梅毒同時(shí)出現(xiàn) 血清滴度異常升高，一般≥1:16，甚至1:128 較早出現(xiàn)神經(jīng)梅毒，以眼梅毒多見或出現(xiàn)CSF改變 對芐星青霉素治療部分抵抗，以頭孢曲松鈉合并芐星青霉素治療較果更佳,梅毒合并HIV感染者的治療： CDC和IUSTI均強(qiáng)調(diào)，對合并HIV感染的梅毒患者抗梅治療尚缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)。 免疫功能嚴(yán)重受抑（CD4+計(jì)數(shù)≤350/ul）的HIV患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。 對這類病人，腰穿非常必要，應(yīng)根據(jù)CSF檢查結(jié)果再進(jìn)一步治療。,一般情況下，早期梅毒推薦芐星青霉素240萬μ im QW×2次 實(shí)際應(yīng)用過程中，多為240萬μ im QW×3次 上述治療仍有不少的病人發(fā)生治療抵抗 表現(xiàn)為血清滴度下降慢 或下降后又出現(xiàn)滴度上升,針對這類病例，本人認(rèn)為： 應(yīng)先排除神經(jīng)梅毒之可能，尤其病程達(dá)2年者 推薦方案：頭孢曲松鈉 1.0g im QD×15天然后追加芐星青霉素 240萬μ im QW×3次 完成治療后三個月復(fù)查，多數(shù)病例下降1～2個滴度，也有轉(zhuǎn)陰病例。,該方案說明： 所謂對芐星青霉素治療不理想，實(shí)際上反映部分因無癥狀神經(jīng)梅毒所致； 采用頭孢曲松鈉治療，可以透過血腦屏障，取得治療效果。,梅毒治療后隨訪,梅毒治療有效的標(biāo)準(zhǔn)： 1）癥狀的消失 2）VDRL滴度比基礎(chǔ)滴度下降至少4倍（一期、二期、早期潛伏梅毒治療6個月時(shí)；合并HIV感染的梅毒患者在治療6-12個月時(shí)；晚期潛伏梅毒或者不明時(shí)期的梅毒在24月時(shí)）,治療后隨訪,預(yù)防性服藥,人群預(yù)防性服藥可在高危人群中開展。 有研究表明，50%的MSM愿意每天服藥來降低感染梅毒的風(fēng)險(xiǎn)。75%的人愿意通過每日服藥，以減少同性戀群體的梅毒感染。 有人建議可以在高危人群中預(yù)防性口服多西環(huán)素。 最近的研究（小樣本同性戀人群）已顯示該方法的可行性，但尚無有力的證據(jù)表明該法可以影響梅毒的發(fā)病率。 這是一種十分有趣的預(yù)防策略，但還需更大樣本資料的研究。,謝謝大家！,