產(chǎn)科護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析.ppt

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產(chǎn)科護(hù)士換錯(cuò)液體不良事件評(píng)析,產(chǎn)科 邵紅俠,不良事件經(jīng)過,實(shí)習(xí)護(hù)士 誤將次日液體為當(dāng)日更換 液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 錯(cuò)誤結(jié)果 兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體，兩瓶液體作用為：補(bǔ)液、補(bǔ)充能量,不良事件后果,患者引起精神緊張，溝通后緩解 滿意責(zé)任護(hù)士道歉。 產(chǎn)婦正常出院，對(duì)科室滿意 定性：三類不良事件(未造成后果的事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。),原因分析,1.護(hù)士長(zhǎng)：1）日常工作督查不到位 2.責(zé)任護(hù)士： 1）責(zé)任心不強(qiáng)。 2）帶教不到位。缺乏經(jīng)驗(yàn)。 3）未嚴(yán)格三查九對(duì)。 4）工作機(jī)械化.5）未按時(shí)巡視 3.環(huán)境： 1）制度流程 不合理。2）治療 室液體安排不合理。 3 ）貼次日液體時(shí)間不合理 患者以及家屬：對(duì)自己每日輸液情況不了解,,整改1：護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控,1.護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日常工作督導(dǎo) 2.選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師，規(guī)范帶教老師培訓(xùn) 3.高危時(shí)段護(hù)理管控，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),①手把手的教，以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主， ②放手不放眼，以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主， ③放手不放心，以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主（但要適時(shí)進(jìn)行檢查，放手不放心）,整改2：放手不放眼,,“三步曲”帶教,傾注真情，改善獨(dú)生子女自我意識(shí),整改3：規(guī)范今日輸液和明日輸液放置,,整改4：改變明日輸液貼瓶時(shí)間,1.不良事件之前：貼次日液體瓶是連班貼，一般16:00之前完成 2.不良事件之后：貼次日液體瓶是白班貼，16:00到18:00完成,警鐘長(zhǎng)鳴：培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神,每個(gè)職業(yè)都需要“慎獨(dú)”，護(hù)士工作性質(zhì)不同，面對(duì)的是人，關(guān)系到生命，更需要慎獨(dú)。護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)則是護(hù)理道德的最高境界，是護(hù)士在沒有任何外界監(jiān)督時(shí)，仍然能夠嚴(yán)于律己。一方面護(hù)理工作具體、緊張，需極其細(xì)致、耐心和一絲不茍的操作，另一方面護(hù)理工作多數(shù)時(shí)間是個(gè)體獨(dú)立承擔(dān)。因此，護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量。,警鐘長(zhǎng)鳴：端正工作態(tài)度,護(hù)士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)才是良好的動(dòng)因，也是最佳出發(fā)點(diǎn).責(zé)任意識(shí)對(duì)護(hù)士來說不是可有可無的，而是必須自我內(nèi)修、點(diǎn)滴養(yǎng)成這種意識(shí)。責(zé)任意識(shí)與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的,高危時(shí)段的護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)調(diào)配與高效管控能力 把關(guān)各層級(jí)護(hù)士各班次、各項(xiàng)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 提升巡視質(zhì)量，做到過程管控 增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué)，更換液體關(guān)鍵操作指導(dǎo)及驗(yàn)證 培養(yǎng)帶教老師的責(zé)任及榮譽(yù)感,建議,謝謝聆聽,成熟的節(jié)節(jié)高升 新生的蓄勢(shì)待發(fā),