不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練對腦卒 ppt課件

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不同時間及強度康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù) 的臨床研究,,概述,腦卒中主要包括急性腦梗死和腦出血。在我國是一發(fā)病率高、病死率高的疾病，是第一位的致殘因素。中國腦卒中發(fā)病率大約是2‰，每年新發(fā)卒中病人約150萬。近幾年來由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中的病死率下降，生存率提高，但由于對腦卒中后康復(fù)治療的重要性認(rèn)識不足，錯過了康復(fù)治療的最佳時機，以致腦卒中的致殘絕對數(shù)增加，致殘率高達(dá)60％至80％，50%的患者會遺留有中度功能障礙，30～45%的人會留下嚴(yán)重的殘疾，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人、家庭、社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。防止和減少腦卒中的致殘是急待解決問題。,,藥物治療在急性期雖能挽救患者的生命，但是對腦卒中后肢體偏癱治療上也沒有確切有效的方法，而康復(fù)訓(xùn)練能彌補這一不足，已經(jīng)證實，康復(fù)訓(xùn)練能夠改善偏癱患者肢體運動功能，明顯提高生活自理能力，縮短疾病恢復(fù)時間，改善生存質(zhì)量、生活滿意度。 因此，腦卒中偏癱后的康復(fù)成為目前研究的熱點。但在康復(fù)訓(xùn)練的時間強度上，多方報道不一致。 本研究通過觀察不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱肢體功能恢復(fù)的臨床療效，旨在探討一種更具臨床指導(dǎo)意義的康復(fù)訓(xùn)練強度。,概述,概述,腦卒中的康復(fù)治療是使病人殘存的機能極大地恢復(fù)，防止、減少致殘的有效手段，在治療體系中占有極其重要的地位。在西方國家，積極開展腦卒中的康復(fù)治療已取得了顯著效果。在我國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)已有二十余年，其在腦卒中的重要性正逐漸被充分認(rèn)識，并且康復(fù)治療的作用與療效隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)被世界醫(yī)學(xué)所認(rèn)可。,概述,腦卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害后，其對應(yīng)腦區(qū)的功能會有不同程度的恢復(fù)，提示神經(jīng)元具有潛在的修復(fù)功能，神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系可以重建，即“腦的可塑性”。 腦功能重組一般不會自動發(fā)展，而有賴于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。康復(fù)治療就是為患者建立這種代償功能而設(shè)置的，其利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組的原理，促進(jìn)上位中樞對運動控制，抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，對抗痙攣形成，重建正常的運動模式，同時增強肌力，包括運動功能再學(xué)習(xí)和訓(xùn)練等。,概述,目前國內(nèi)有分別從腦卒中后康復(fù)時機、方法、預(yù)后等方面進(jìn)行研究，不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱肢體功能的恢復(fù)研究尚未見報道。本研究通過傳統(tǒng)康復(fù)和強化康復(fù)訓(xùn)練治療后肢體運動功能和日常生活能力改善方面，探討不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中所致偏癱的效果，為康復(fù)訓(xùn)練尋找最佳時間強度，為臨床推廣應(yīng)用奠定理論與實踐依據(jù)。填補了國內(nèi)該領(lǐng)域研究的空白。,概述,威海市文登中心醫(yī)院自2005年神經(jīng)康復(fù)病區(qū)成立以來，對腦卒中、腦外傷、骨關(guān)節(jié)病等患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，極大改善了患者的預(yù)后，縮短了治療時間，取得了滿意的臨床療效。尤其對腦卒中后偏癱患者進(jìn)行了臨床研究，對有適應(yīng)證患者隨機分為傳統(tǒng)組和強化康復(fù)A、B、C四組進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，并通過強化康復(fù)訓(xùn)練，改善了很多卒中后嚴(yán)重癱瘓患者肢體功能，提高了患者的日常生活能力及生活質(zhì)量，減輕家庭與社會的負(fù)擔(dān)，也為患者在社會交往中增添了信心，成果顯著。,研究取得的主要結(jié)果,1.強化康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療后患者肢體運動功能和日常生活能力方面均有顯著改善。 2.對于腦卒后偏癱患者，無論癱瘓程度輕重，強化康復(fù)訓(xùn)練組治療后肢體運動功能和日常生活能力改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，在強化康復(fù)的基礎(chǔ)上延長康復(fù)時間有利于肢體功能的恢復(fù)；在強化康復(fù)治療，延長康復(fù)時間的基礎(chǔ)上增加康復(fù)次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復(fù)。 3. 本研究從臨床角度探討了腦卒中偏癱后進(jìn)行康復(fù)治療的更有效時間強度，并探討了其機制。,資料與方法,共選取2005年2月至2008年12月間在我院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)病區(qū)住院的200例腦卒中患者。 康復(fù)治療過程中，22例患者因并發(fā)其他疾病、治療時間周期長或其他原因而退出。,資料與方法,資料與方法,入選標(biāo)準(zhǔn)： （1）全部患者均符合第四屆全國腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （2）系首次發(fā)生腦梗死或腦出血。 （3）伴有一側(cè)肢體運動功能障礙。 （4）無嚴(yán)重智力障礙。 （5）未經(jīng)過溶栓治療，不合并有影響功能恢復(fù)的神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，無昏迷及嚴(yán)重的心、肝、腎、肺部疾患 （6）GCS>8分。,資料與方法,排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）需絕對安靜的重癥患者。 （2）體溫在38℃以上。 （3）發(fā)作后處于不穩(wěn)定狀態(tài)的心肌梗死患者。 （4）持續(xù)的或不穩(wěn)定型心絞痛患者。 （5）安靜時有心絞痛發(fā)作者。 （6）安靜時脈搏超過100次/分。,資料與方法,（7）安靜時血壓舒張壓在120mmHg以上，或收縮壓在200mmHg以上。 （8）心肌疾患發(fā)作在10日以內(nèi)者。 （9）重度心律不齊。 （10）體位變化或運動時血壓的反應(yīng)顯著異常者。 （11）心力衰竭失代償狀態(tài)，有心源性哮喘癥狀，呼吸困難，全身浮腫，胸水、腹水患者。 （12）游離性大動脈瘤。 （13）劇烈疼痛。,資料與方法,將患者隨機分為四組 傳統(tǒng)康復(fù)組（40min,1次/d） 強化康復(fù)組： 強化康復(fù)A組（80min,1次/d） 強化康復(fù)B組（40min,2次/d） 強化康復(fù)C組（60min,2次/d） 四組患者在性別、年齡、病變部位及病程上差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。,資料與方法,★四組患者在急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。 ★當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，病情無繼續(xù)進(jìn)展時，缺血性卒中在48小時后、出血性卒中一般在一周后進(jìn)行 ★兩組患者均常規(guī)給予普通針灸和肌電生物反饋治療，同時一組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，一組進(jìn)行強化康復(fù)訓(xùn)練。 ★主要采用神經(jīng)促通技術(shù)，如Bobath療法，Brunnstrom技術(shù)，Rood技術(shù)，本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF) 等,文登中心醫(yī)院 詹霞,資料與方法,具體操作如下： 軟癱期，相當(dāng)于Brunnstrom分級為I～I(xiàn)I期，主要采用興奮性手法輸入正常的感覺刺激，包括 (1）良肢位擺放：①頭部和上肢：頭部側(cè)屈朝向患側(cè)，肩胛骨下墊枕頭，防止后撤，將伸展的上肢置于枕頭上；?②骨盆和下肢：患側(cè)骨盆下墊枕，患肢外側(cè)墊枕，防止外展、外旋，膝下墊毛巾卷兒避免出現(xiàn)伸肌痙攣，放置足托板保持踝關(guān)節(jié)背屈和外翻。③下肢有屈曲傾向：采取仰臥位。伴足內(nèi)翻伸肌張力高：采取健側(cè)或患側(cè)臥位。,文登中心醫(yī)院 詹霞,資料與方法,（2）進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動運動，拍、打、叩等手法的綜合運用。 如用軟毛刷快速擦、冰刺激和輕敲，可以刺激不同閾值的感覺神經(jīng)， 引起有關(guān)肌肉的收縮活動，快速牽伸肌肉在關(guān)節(jié)ROM伸到最大范圍時再快速牽伸一次。 在肌腹或肌腱上加壓、輕叩或推拿，以及肢體關(guān)節(jié)加壓（如患肢負(fù)重）可以刺激本體感受器，產(chǎn)生促進(jìn)或易化效應(yīng)，即鄰近關(guān)節(jié)的肌肉收縮活動。,文登中心醫(yī)院 詹霞,資料與方法,（3）仰臥位翻向側(cè)臥位： ①?翻身前的準(zhǔn)備動作：雙手掌對掌，十指交叉，患側(cè)拇指在上，肘關(guān)節(jié)伸展，雙手上舉，高于頭部，再回原位。 ?②?身體上部的旋轉(zhuǎn)動作：雙手上舉，肩部充分前伸，肘、腕關(guān)節(jié)保持伸展，向左右擺動。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（4）上肢訓(xùn)練? ①?活動肩胛帶：仰臥位或健側(cè)臥位，治療師被動向下、上、前方活動肩胛骨，再指示患者主動向前上方伸展上肢。 ?②?伸展患側(cè)軀干：仰臥，伸展患側(cè)上肢，高舉過頭，治療師一手持其手，另手扶其肩，讓患者做翻身動作，即從仰臥到側(cè)臥再到俯臥位。 ③?伸肘訓(xùn)練：讓患者用伸展的上肢主動推動治療師的手，促進(jìn)伸肘動作。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（5）準(zhǔn)備坐起和站立? ①?下肢屈曲動作的訓(xùn)練：治療師一手將患足保持在背屈、外翻位，腳掌放于床面，另手扶患側(cè)膝關(guān)節(jié)，維持髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，完成髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲動作。? ②?伸展下肢準(zhǔn)備負(fù)重的訓(xùn)練：患側(cè)下肢伸展，足背屈外翻，頂在治療師的大腿前部，治療師沿患者下肢長軸施加壓力，指示患者做小范圍的伸、屈膝動作。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,在痙攣期，相當(dāng)于Brunnstrom分級為Ⅲ一Ⅳ期的患者采用抑制性抗痙攣手法，包括骨盆的控制、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、主動運動及坐／站位下的平衡訓(xùn)練等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（1）在抑制上肢痙攣模式的訓(xùn)練中 患者仰臥位，治療者一手與患者相握，使其四指伸展，另一手控制患者肩關(guān)節(jié)上方，緩慢牽拉至肘關(guān)節(jié)伸直，保持患者呈腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展、肘關(guān)節(jié)伸展的體位2-4分鐘，然后輕提上肢，使肩關(guān)節(jié)向前伸出，同時完成肩關(guān)節(jié)上舉動作，并進(jìn)一步完成肩關(guān)節(jié)的各向運動 患者取坐位，Bobath握手，伸舉過頭，并指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋運動，肘關(guān)節(jié)做伸展、前臂旋后運動，腕關(guān)節(jié)進(jìn)行腕背伸、橈側(cè)偏及尺側(cè)偏訓(xùn)練，手指則進(jìn)行屈伸、拇指對指及外展練習(xí)等,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（1）在抑制下肢痙攣模式的訓(xùn)練中 治療者一手托住患側(cè)腳后跟，前臂抵住腳掌，使踝足充分背伸，同時使患者屈髖屈膝，并保持抗痙攣位置2-4分鐘，指導(dǎo)患者做相反方向的對抗訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí) 選擇性伸髖橋式運動, 同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練及起坐、坐立訓(xùn)練等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（3）在抑制軀干肌痙攣的訓(xùn)練中 讓病人向上抬起骨盆，保持骨盆前傾，以牽拉患側(cè)軀干 練習(xí)讓病人從仰臥翻身至俯臥位 雙手抱膝運動可同時抑制軀干和上下肢的肌痙攣等,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（4）站起和坐下訓(xùn)練? ①?站起訓(xùn)練:?患者雙手向前方伸展，同時軀干向前傾，在此位置上慢慢站起。 ?②?坐下訓(xùn)練：?慢慢下降臀部，當(dāng)臀部接近椅子再抬起，反復(fù)數(shù)次，再坐到椅子上。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（5）?患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練： ①?膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度，治療師被動伸展下肢，指示患者在各個角度進(jìn)行控制。 ②髖膝屈曲動作訓(xùn)練：立位，患者骨盆自然放松，屈曲膝關(guān)節(jié)，并向前方邁出。 ③?髖內(nèi)收膝屈曲動作訓(xùn)練：立位，患側(cè)下肢稍靠后方，健側(cè)下肢負(fù)重，指示患者將患膝靠近健側(cè)，練習(xí)髖內(nèi)收，膝屈曲動作。 ④?邁步前訓(xùn)練：治療師托患足底將其腿抬離地面指示患者提起小腿。 ⑤?足跟著地訓(xùn)練：指示患者屈曲膝關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，并向前移動下肢，再慢慢放下足跟。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,相對恢復(fù)期，相當(dāng)于Brunnstrom分級為V～VI期，此期患者出現(xiàn)分離運動，主要進(jìn)行異常模式的糾正和抑制，例如： （1）立位平衡訓(xùn)練：就是要求在各項活動中保持身體的平衡，可進(jìn)行一些難度較高的平衡能力訓(xùn)練。如患腿單獨平衡站立，走平衡木，在搖晃板上保持平衡。也可以在一些體育活動中：像投橡皮球、打羽毛球、乒乓球、踢毽子、跳繩等訓(xùn)練患者的平衡性、反應(yīng)性和靈活性。,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（2）步行訓(xùn)練?： ①?側(cè)方引導(dǎo)訓(xùn)練：治療師位于患者患側(cè)，持患側(cè)上肢抗痙攣位進(jìn)行控制，幫助患者運動重心，向前邁步。 ? ②?后方引導(dǎo)訓(xùn)練：患者雙上肢后伸，治療師持其雙手進(jìn)行控制。? ③?骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：治療師位于患者身后，雙手控制患者雙肩，邁右腿時，左手觸右腿，邁左腿時，右手觸左腿。,文登中心醫(yī)院 詹霞,,④?扶持步行訓(xùn)練? ⑤?直線步行? ⑥?上下階梯訓(xùn)練?1）上樓梯的訓(xùn)練：治療師位于患側(cè)后方，一手控制膝關(guān)節(jié)，另手扶持患側(cè)腰部，重心轉(zhuǎn)移到患側(cè)，指示健側(cè)足上臺階，重心前移，治療師協(xié)助患足抬起。?2）下樓梯訓(xùn)練：治療師位于患側(cè)，一手置于患膝上方，協(xié)助膝關(guān)節(jié)的屈曲及邁步動作；另手置于健側(cè)腰部，幫助身體向前移動。,,文登中心醫(yī)院 詹霞,方法,（3）日常生活活動訓(xùn)練，指導(dǎo)其更衣、進(jìn)食、洗漱、床／椅轉(zhuǎn)移等。,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,強化康復(fù)訓(xùn)練主要是對傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了內(nèi)容、強度、次數(shù)、及時間上的改進(jìn)與強化，包括： 1 增加了幾個特定難度動作練習(xí)： 1)上肢的控制訓(xùn)練 ： 將患者的上肢被動移到空間的某一位置，將腕關(guān)節(jié)背曲，手指伸展，拇指外展。然后逐漸將手放開，在指示患者將肢體控制在此位置保持不動，并練習(xí)上肢能在各個方向、各個角度、控住訓(xùn)練時保持上肢處于外旋及肘關(guān)節(jié)伸展位。,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,2）上肢定位放置訓(xùn)練： 當(dāng)患者上肢具備一定的控制能力時，可指示患者將控住的肢體由此位置向上或向下運動，然后再返回原位。 3）肘部控制訓(xùn)練 ： 坐位雙上肢屈曲，高過頭頂，然后屈曲肘部觸摸頭頂、對側(cè)肩、耳等部位，再將前臂緩慢伸直，治療師應(yīng)隨時注意幫助患者肩胛部位向前伸展，防止肩胛部位出現(xiàn)后撤動作。若在訓(xùn)練中，患者不能充分伸肘部，治療師可在肱三頭肌部位進(jìn)行拍打，以促進(jìn)肌肉的收縮,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,4）跪位訓(xùn)練 對于偏癱病人的治療是非常重要的，特別是用于抑制下肢伸肌痙攣模式及上肢支撐、平衡訓(xùn)練。高齡患者和體重過重的患者不宜在此體位下練習(xí)。 ▲手膝跪位訓(xùn)練 ： 使患者上肢處于抗痙攣體位并能充分負(fù)重，若需要，治療師可從患側(cè)肘部給與支撐來保護(hù)肘部的伸展，同時也要注意使手指伸展，拇指外展支撐在床面，指示患者向前后左右搖動軀干保持平衡。隨著患者手膝跪位平衡的加強，訓(xùn)練難度也要增加。如指示患者抬起健側(cè)上肢或下肢，使患側(cè)肢體充分負(fù)重，并且在此體位下保持身體的平衡。,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,▲雙膝跪位的訓(xùn)練： 治療師位于患者的患側(cè)，保持患側(cè)上肢抗痙攣體位，引導(dǎo)患者身體進(jìn)行左右重心的移動，應(yīng)盡可能向患側(cè)運動身體使之充分負(fù)重，但訓(xùn)練時要注意保持髖部伸展，隨時注意防止患側(cè)骨盆出現(xiàn)后撤動作。 ▲單膝跪位訓(xùn)練： 治療師幫助患者將患膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展髖部使之負(fù)重，指示患者向前向后邁出健側(cè)下肢。對于上肢屈肌緊張的患者，治療師可通過幫助患者上肢上舉進(jìn)行控制。,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,5）邁小步訓(xùn)練： 健足站立，治療師一只手控制患側(cè)骨盆，另一只手幫助患者足部保持外翻、背曲位，并指示患者屈髖屈膝向前、向后邁小步。前后邁步時，注意保持患者軀干骨盆放松，輕度屈髖屈膝，防止骨盆上提動作而形成的劃圈步態(tài)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,技術(shù)創(chuàng)新點,2 時間及次數(shù)上的改進(jìn)與強化 傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練每次治療時間為40min，每天治療1次，每周治療5天； 強化康復(fù)訓(xùn)練主要在每次治療時間上延長到80min，每天治療1次；40min和60min，每天治療2次，每周治療5天,文登中心醫(yī)院 詹霞,療效評定標(biāo)準(zhǔn),肢體運動功能評定采用簡式Fugl-Meyer積分法（FMA）, 日常生活活動能力的評定采用改良Barthel指數(shù)評分法。 所有患者首次評定在入選治療前24h進(jìn)行，再次評定于治療1個月后由同一醫(yī)師完成。,文登中心醫(yī)院 詹霞,統(tǒng)計學(xué)分析,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。所得數(shù)據(jù)以（x±ｓ）表示，進(jìn)行t 檢驗，P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié)果,,結(jié) 果,四組患者治療前后組間及組內(nèi)肢體運動功能和日常生活能力評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表3 四組患者治療前組間FMA運動評分和MBI評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前四組患者FMA評分和MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05),文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表4 四組患者治療前后各組內(nèi)FMA運動評分（上肢）比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表5 四組患者治療前后各組內(nèi)FMA運動評分（下肢）比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表6 四組患者治療前后各組內(nèi)MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表4、5、6結(jié)果顯示：四組經(jīng)治療后，其FMA評分和MBI評分較治療前均有提高（P<0.05）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義。強化康復(fù)C組提高更明顯。,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,四組患者治療后肢體運動功能和日常生活能力評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表7 傳統(tǒng)組與強化A組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表8 傳統(tǒng)組與強化B組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表9 傳統(tǒng)組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表7、8、9結(jié)果顯示：治療后強化康復(fù)A、B、C三組與傳統(tǒng)康復(fù)組比較，強化康復(fù)組的FMA評分和MBI評分較傳統(tǒng)康復(fù)組有提高（P<0.05）。強化康復(fù)C組提高明顯。,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表10 強化A組與強化B組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較 表10結(jié)果顯示強化康復(fù)A組與B組比較FMA評分和MBI評分無明顯差異（P>0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表11 強化A組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較 表11結(jié)果顯示強化康復(fù)A組與C組比較FMA評分和MBI評分有差異（P<0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,結(jié) 果,表12 強化B組與強化C組患者治療后FMA運動評分和MBI評分比較 表12結(jié)果顯示強化康復(fù)B組與C組比較FMA評分和MBI評分有差異（P>0.05）。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,大量研究證實，腦卒中后及時康復(fù)介入能夠改善偏癱肢體運動功能，提高日常生活活動能力。但在康復(fù)訓(xùn)練的時間上，多方報道不一致。 目前大部分研究報道為40min,1次/天，5-6次/周，也有人報道為30min,2次/天，5次/周。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,有研究發(fā)現(xiàn)大鼠一側(cè)大腦中動脈皮質(zhì)支閉塞不僅可造成相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)梗死，而且還可引起同側(cè)紋狀體、丘腦及對側(cè)皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束等區(qū)域繼發(fā)性改變 表明腦梗死后殘存的神經(jīng)組織可發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑。 腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù)，它主要發(fā)生在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,,神經(jīng)影像學(xué)和非侵入性刺激研究： ◆正電子發(fā)射體層攝影術(shù)、功能磁共振成像和經(jīng)顱磁刺激(TMS)已經(jīng)證實大腦皮質(zhì)在功能上和結(jié)構(gòu)上是動態(tài)可變的； ◆腦卒中后人類大腦皮質(zhì)會發(fā)生神經(jīng)的重組； ◆改變了的神經(jīng)活動模式和分子學(xué)變化影響著這種功能重組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，要提高功能恢復(fù)程度并使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨立生活，功能訓(xùn)練極為重要。 有人研究了功能重組與訓(xùn)練之間的關(guān)系。他們使5只猴手指運動皮質(zhì)區(qū)梗死，不進(jìn)行任何訓(xùn)練，3 -5個月后給予皮質(zhì)內(nèi)微電流刺激(ICMS),2個月后發(fā)現(xiàn)，未能在梗死臨近部位增大手指的代表區(qū)。后來他們重復(fù)上述實驗，增加了手指的技巧訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)在梗死區(qū)周圍手的運動皮質(zhì)區(qū)域有所擴(kuò)大。 由此推測，訓(xùn)練誘導(dǎo)了皮質(zhì)功能重組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,早期即刻基因的激活,中樞抑制作用的解除,神經(jīng)細(xì)胞膜興奮性改變,潛在突觸的啟用和側(cè)支芽生形成突觸的利用,,腦損傷后數(shù)分鐘至數(shù)月發(fā)生一系列神經(jīng)化學(xué)變化,活動依賴突觸改變突觸新聯(lián)系的形成,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,基于目前的研究，根據(jù)腦可塑性理論。腦損傷后恢復(fù)的可能機制包括： (1)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生發(fā)芽； (2)功能重組； (3)突觸的改變； (4)功能替代； (5)大腦皮質(zhì)興奮性改變； (6)特殊技巧學(xué)習(xí)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,目前已經(jīng)有很多的動物基礎(chǔ)研究從相關(guān)生化化學(xué)、基因組學(xué)及蛋白質(zhì)組學(xué)探討了康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中有效的具體機制。 ★微管蛋白（Tubulin）是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生的標(biāo)志蛋白 大腦中動脈閉塞模型大鼠tubulin陽性細(xì)胞于腦缺血3d后即已出現(xiàn)，7～21d有大量表達(dá)，14d達(dá)高峰；康復(fù)組于腦缺血7d和21d，tubulin陽性細(xì)胞的表達(dá)水平明顯高于造模對照組(P<0.05)。 ★康復(fù)訓(xùn)練還可能通過誘導(dǎo)VEGF及其受體的表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，并促進(jìn)血管新生，改善梗死灶周圍血液供應(yīng)，從而促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,運動康復(fù)訓(xùn)練可刺激腦缺血大鼠腦組織中IL-1O生成，而IL-10可以通過阻斷Caspase-3活性，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 腦梗死大鼠運動組腦組織血管生成素-1(angiopoietins，Ang-1)及其內(nèi)皮特異性酪氨酸激酶受體Tie-2的蛋白表達(dá)顯著高于靜止組與假手術(shù)組。而最近的研究認(rèn)為，Ang及其受體(Tie)調(diào)節(jié)通路是一種新發(fā)現(xiàn)的調(diào)節(jié)血管生成的重要信息途徑，它對促成血管形成后期的血管的成熟、穩(wěn)定性及重建方面扮演著非常重要的角色。,文登中心醫(yī)院 詹霞,,學(xué)習(xí)可增加腦源性神經(jīng)生長因子(brain—derived neurotrophic factor，BDNF) 及生長相關(guān)蛋白GAP一43表達(dá)。 堿性成纖維細(xì)胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)屬于成纖維細(xì)胞因子家族成員．可促進(jìn)細(xì)胞增生分化和血管生成，阻止細(xì)胞凋亡，修復(fù)損傷組織．在學(xué)習(xí)記憶與突觸可塑性中起重要作用。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,腦卒中后各種功能障礙的治療是醫(yī)學(xué)界的難點和研究熱點之一。隨著干細(xì)胞研究的深入，給腦卒中患者功能障礙恢復(fù)帶來了新的希望。但是，植入細(xì)胞較低的存活以及遷移和分化不足又困擾著干細(xì)胞治療效果的提高。 有學(xué)者通過將腦梗死大鼠放人豐富的生存環(huán)境中飼養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，豐富的環(huán)境增加了腦梗死大鼠腦室下區(qū)和海馬神經(jīng)下細(xì)胞數(shù)量，這些新生的神經(jīng)干細(xì)胞更多地遷移到缺血紋狀體區(qū)。 又有學(xué)者將移植有外源性神經(jīng)干細(xì)胞的腦梗死大鼠也放入豐富的生存環(huán)境中飼養(yǎng)，并給予每周一次的滾籠訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)豐富的環(huán)境和一定的運動訓(xùn)練可以使移植的神經(jīng)干細(xì)胞存活增加．并大多遷移至缺血部位。而且大鼠的神經(jīng)功能比對照組明顯改善。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,受此啟發(fā)，賈杰等通過對大腦中動脈缺血5d的大鼠進(jìn)行神經(jīng)干細(xì)胞移植后給予電動跑臺運動訓(xùn)練。觀察植入神經(jīng)干細(xì)胞在腦內(nèi)的存活和遷移情況。并與大鼠的神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行對照研究。 發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練可以促進(jìn)移植的神經(jīng)干細(xì)胞遷移、分化，并提高移植細(xì)胞在腦內(nèi)的存活率。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,上述基礎(chǔ)研究提示 康復(fù)訓(xùn)練誘發(fā)腦梗死后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的代償與重組主要是通過影響各種基因與蛋白的表達(dá)來實現(xiàn)的。 而不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練將誘導(dǎo)不同程度的蛋白表達(dá)，因此，必然出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,基于上述理論依據(jù)， 我們將178例腦卒中后一側(cè)肢體偏癱患者隨機分為四組進(jìn)行不同時間強度康復(fù)訓(xùn)練， 我們的臨床研究結(jié)果證實，治療后四組患者肢體運動功能和生活自理能力較治療前有明顯提高(P<0.05)，各強化康復(fù)訓(xùn)練組療效均優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組(P<0.05)， 強化康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比,在提高腦卒中偏癱患者運動功能和ADL積分方面效果更好，在強化康復(fù)的基礎(chǔ)上延長康復(fù)時間有利于肢體功能的恢復(fù)；在強化康復(fù)治療，延長康復(fù)時間的基礎(chǔ)上增加康復(fù)次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復(fù)，強化康復(fù)訓(xùn)練：60min,2次/d效果最佳。,文登中心醫(yī)院 詹霞,討論,推論其機制可能是 由于康復(fù)治療時間的延長正相調(diào)控了中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)蛋白質(zhì)的表達(dá)，促進(jìn)了血管與神經(jīng)的修復(fù)與再生， 強化了中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的代償與重組。 康復(fù)訓(xùn)練可誘導(dǎo)腦梗死灶周圍BDNF的表達(dá)，通過其穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境以及促進(jìn)樹突中的某種蛋白合成，引起突觸重塑等方面的作用，從而推動腦梗死后神經(jīng)功能的恢復(fù)。,文登中心醫(yī)院 詹霞,,但是，過度延長治療時間，患者不能耐受，易疲勞，并產(chǎn)生厭倦情緒，效果不理想。 我們呈設(shè)計一組病人進(jìn)行過度強化康復(fù)訓(xùn)練（80min,2次/d），最終均因病人不能堅持而放棄。,文登中心醫(yī)院 詹霞,小結(jié),,小 結(jié),本研究通過選取178例腦卒中肢體偏癱患者 其中40人進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 138人進(jìn)行強化康復(fù)訓(xùn)練，強化康復(fù)訓(xùn)練又隨機分為A、B、C三組。,文登中心醫(yī)院 詹霞,,結(jié)果發(fā)現(xiàn) ★強化康復(fù)訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療后肢體運動功能和日常生活能力均有顯著改善； ★強化康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練相比,在提高腦卒中偏癱患者運動功能和ADL積分方面效果更好， ★在強化康復(fù)的基礎(chǔ)上延長康復(fù)時間有利于肢體功能的恢復(fù)；在強化康復(fù)治療，延長康復(fù)時間的基礎(chǔ)上增加康復(fù)次數(shù)更有利于卒中患者偏癱肢體的功能恢復(fù)， ★時間強度康復(fù)訓(xùn)練值得臨床推廣應(yīng)用。,文登中心醫(yī)院 詹霞,Thank You !,www.themegallery.com,文登中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,康復(fù)創(chuàng)造奇跡,