2型糖尿病的手術(shù)治療
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,,,,,,,2型糖尿病的手術(shù)治療,手術(shù)源于減肥術(shù)式,1980年,Pories等在行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時發(fā)現(xiàn),合并T2DM的病人術(shù)后血糖可恢復(fù)正常,且部分病人不再服藥。 2009年美國糖尿病協(xié)會首先把這個手術(shù)方法寫進(jìn)了糖尿病的治療指南中。 2011年,國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。 2004年,由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在國內(nèi)率先開展。,適應(yīng)癥,胰島素自身抗體,谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb) 對診斷T1DM及成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA)有重要價值。新發(fā)T1DM患者中,GADAb的陽性率為74%,病程長者為67%。有報道指出,T2DM患者中GADAb的陽性率約10%,且在發(fā)生磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效的T2DM患者中有更高的陽性率(25%)。,胰島素自身抗體,胰島細(xì)胞抗體(ICA) ICA能早于T1DM發(fā)病前8年被檢測出來,可作為早期預(yù)報指標(biāo)。在新發(fā)T1DM中,ICA陽性率均為70%左右,后隨病程延長而降低。在T2DM中,ICA陽性率較GADAb低,約7%。在正常人群中僅有0.1%-0.2%的陽性率。與GADAb相比,T1DM中陽性ICA陽性出現(xiàn)較早,但持續(xù)時間短;靈敏度低,但特異性高。ICA陽性提示以后可產(chǎn)生嚴(yán)重的β細(xì)胞損害,ICA是T1DM的免疫標(biāo)志物。,胰島素自身抗體,抗胰島素抗體(IAA) IAA有兩種,一種與糖尿病的發(fā)病有關(guān),在糖尿病發(fā)病之前就存在,為抗胰島素自身抗體;另一種是糖尿病發(fā)病之后,使用了外源胰島素造成的。IAA首先發(fā)現(xiàn)于胰者陽性率為40%-50%,經(jīng)胰島素治療的患者其陽性率更高。但I(xiàn)AA不是糖尿病的特異性抗體,它在胰島素自身免疫綜合征和甲狀腺疾病中也可出現(xiàn),甚至33%正常人群也為陽性。因此,單純的IAA陽性不能作為T1DM的標(biāo)志,僅表明有進(jìn)展為糖尿病的自身免疫傾向。,糖耐量試驗、C肽、胰島素釋放試驗,清晨空腹坐位采血,5分鐘后喝下250ml含75克無水葡萄糖的水溶液后分別于0.5、1.0、2.0、3.0小時采血。整個過程不可吸煙、喝咖啡、喝茶和進(jìn)食。,病人入選標(biāo)準(zhǔn),,手術(shù)方式,目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種: 腹腔鏡Roux—en—Y胃旁路術(shù) 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),腹腔鏡Roux—en—Y胃旁路術(shù),建立容積200cm,可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整(臨床經(jīng)驗表明,旁路腸袢越長,術(shù)后效果越好)。,,腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),完整游離大彎側(cè)胃網(wǎng)膜,充分游離胃底 ,距幽門2~6cm開始切割,保留胃小彎側(cè)管型胃,容積約100~200ml,完全切除胃底,移去切除的大彎側(cè)胃囊。,腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù),在賁門后方形成隧道,把可調(diào)節(jié)束帶牽引繞過賁門 可調(diào)節(jié)束帶有單一方向鎖扣,內(nèi)側(cè)有水囊通過管道連接單向閥埋于腹部皮下,可注水從而收緊束帶,在賁門部形成小胃囊,使患者進(jìn)食減少。,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),保留近端胃囊約100cm,曠置大多數(shù)的小腸,僅保留末端回腸50~100cm的消化液和食物共同通道,十二指腸轉(zhuǎn)位是在袖狀胃切除的基礎(chǔ)上十二指腸近端與遠(yuǎn)端回腸吻合,其共同通道也是50~100cm。,手術(shù)作用機理,1.食物攝入較術(shù)前減少 使得乙二腈水平增高(它具有提高胰島素敏感性的作用);同時,肌間的乙酰輔酶A氧化酶(具有降低胰島素敏感性的作用)的表達(dá)下降,總體提高了胰島素的敏感性。低水平的游離脂肪酸能夠改善甚至提高胰島素的敏感度。 2. 前腸學(xué)說 認(rèn)為前腸可能存在2型糖尿病的致病因素,當(dāng)食物通過前腸能分泌抑制胰島素活性的激素,導(dǎo)致血糖升高。行腹腔鏡Roux-enY 胃旁路術(shù)、腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)+十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)后減少了食物對前腸的刺激,使2型糖尿病緩解。,手術(shù)作用機理,3. 后腸學(xué)說 認(rèn)為遠(yuǎn)端小腸可分泌某些促進(jìn)胰島素活性的激素,如胰高血糖素樣肽-1( GLP-1) 等,GLP-1 分泌增加可促進(jìn)胰島素分泌,從而降低血糖。行腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)后食物刺激遠(yuǎn)端小腸可刺激 GLP-1 的分泌,胰島素分泌增高,血糖降低。 4 .“脂肪-胰島軸”學(xué)說 有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),瘦素等脂肪因子參與糖、胰島素代謝的調(diào)節(jié)。瘦素可抑制食欲從而減輕體重,改善餐后葡萄糖代謝,恢復(fù)肝臟、外周組織對胰島素的敏感性,表明術(shù)后瘦素水平的下降與 2 型糖尿病的緩解密切相關(guān)。,手術(shù)作用機理,5 .炎癥介質(zhì)假說與異常信號機制等學(xué)說 需進(jìn)一步研究探討。 6. 腸道菌群的作用 腸道菌群在糖尿病患者與正常人體內(nèi)有所不同,將血糖控制正常后這種差異會得到改善,也證實了腸道菌群在一定程度上影響了糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。減重手術(shù)后胃腸道激素的分泌會發(fā)生變化,解剖結(jié)構(gòu)、腸道菌群也發(fā)生變化,進(jìn)而影響血糖的變化。 7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 基因、免疫系統(tǒng)也參與肥胖癥的發(fā)病過程,游離脂肪酸等代謝物質(zhì)可引起中樞及外周的神經(jīng)沖動變化并調(diào)節(jié)代謝,飽和脂肪酸會干擾下丘腦參與能量代謝平衡神經(jīng)元的神經(jīng)沖動。,手術(shù)禁忌癥,(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿??; (2)胰島D細(xì)胞功能已基本喪失,血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平; (3)BMI<25.0者目前不推薦手術(shù); (4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人; (5)濫用藥物或酒精成癮或患難以控制的精神疾?。?手術(shù)禁忌癥,(6)智力障礙或智力不成熟,行為不能自控者; (7)對手術(shù)預(yù)期不符合實際者; (8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險; (9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變,依從性差者; (10)全身狀況差,難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。,臨床結(jié)局評判標(biāo)準(zhǔn),(1)無效:血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)與術(shù)前相比無明顯改善;降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。 (2)明顯改善:降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少;術(shù)后HbAlc<7.5%。 (3)部分緩解:術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖;6.5HbAlc<7.0%;空腹血糖(FPG)5.6~6.9mmol/L,且餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L;須保持1年以上。 (4)完全緩解:術(shù)后無需服用降糖藥,僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖;HbAlC<6.5%;FPG<5.6mmol/L,且餐后2h血糖<7.8mmol/L;須保持1年以上。 (5)長期緩解:達(dá)到完全緩解,并維持5年以上。,,謝謝!,- 1.請仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對于不預(yù)覽、不比對內(nèi)容而直接下載帶來的問題本站不予受理。
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