急性胰腺炎優(yōu)秀課件.ppt
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急性胰腺炎Acutepancreatitis,AP[??kju:t,p?kri?taitis],重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科孔令泉,病例分析男,40歲,7小時(shí)前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射,并伴數(shù)次惡心嘔吐,嘔吐后疼痛無(wú)緩解,入急診科收入院治療,追問(wèn)病史,8小時(shí)前曽有暴飲暴食,平常喜歡飲酒,既往體健,無(wú)DM及HT等病史。PE:T37.5,P1055次/分,R22次/分,BP85/60mmHg神清,全身皮膚鞏膜無(wú)黃染,腹部膨隆,全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,以中上腹明顯,移動(dòng)性濁音(),血常規(guī):WBC19*109/lL。血Amy:6100U/lL,尿Amy:11000U/lL。血鈣1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L請(qǐng)問(wèn)該疾病的診斷及診斷依據(jù),尚需做哪些檢查及治療原則?,[概述],胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥,可使胰腺發(fā)生出血、壞死,且炎癥迅速擴(kuò)大,產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),甚至多臟器病理生理紊亂。,Acutepancreatitis,AP[??kju:t,p?kri?taitis],[病因和發(fā)病機(jī)理]etiology&pathogenesis[,pθ?‘d?enisisnd,i:ti’?l?d?i]一、膽道疾病biliarydisease[‘bilj?ridi’zi:z](30%?75%)膽道感染biliarytractinfection[‘bilj?ritrktin’fek??n]、膽石癥(膽道微結(jié)石)cholelithiasis[,k?uliliθai?sis]膽道蛔蟲(chóng)biliaryascaris[‘bilj?risk?ris]共同通道假說(shuō)commonchanneltheory[k?m?nt?nlθi?ri],1、壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣;2、Oddi括約肌松弛;3、通過(guò)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散;,膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管,胰液排泄不暢,LerchMetal.Gastroenterology1993,膽管結(jié)石壓迫--胰液排泄不暢,二、胰管阻塞pancreaticductobstruction[,p?kri‘tikd?kt?b’str?k??n]胰液分泌?——胰管內(nèi)壓?——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。胰腺分離:主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。,三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)1、胰腺外分泌?,Oddi括約肌痙攣;2、胰液蛋白沉淀,蛋白栓子形成;3、食糜——乳頭水腫,Oddi括約肌痙攣;胰液大量分泌;,,四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明,,病理生理pathophysiology[,pθ?u,fizi?l?d?i],幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用,AP發(fā)生的三步曲:1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì);2、引起胰腺水腫、炎癥;3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán),引起多器官功能衰竭。,瀑布學(xué)說(shuō)cascadetheory[kskeidθi?ri],胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激彈脂肽性酶釋蛋A放白酶酶,腸激酶,,,,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理,,二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì):氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤壞死因子2、微循環(huán)紊亂:NO、TXA23、感染:結(jié)腸細(xì)菌易位第二次打擊,※病理pathology[p?θ?l?d?i]一、水腫型(間質(zhì)型)edematous[idem?t?s]大體:胰腺腫大、周?chē)猩倭康闹緣乃?。鏡下:間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn),點(diǎn)狀脂肪壞死,血管變化不明顯。特點(diǎn):充血congestion[k?nd?est??n]水腫edema[i(:)di:m?],二、出血壞死型hemorrhagic&necrotic[,hem?rd?iknekr?tik]大體:胰腺紅褐色或灰褐色,可見(jiàn)灰白色或黃白色壞死斑塊。鏡下:凝固性壞死,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn):壞死necrosis[nekr?usis]出血hemorrhage[hem?rid?],臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation[klinik?l,mnifestei??n],一、癥狀symptom[simpt?m]1、腹痛(95%)abdominalpain:主要表現(xiàn)&首發(fā)癥狀△飲酒或飽餐后發(fā)生,平臥位加重,彎腰抱膝位減輕△持續(xù)性腹痛,可向腰背部放射,陣發(fā)性加??;△中上腹或全腹;△3?5天。,2、腹脹abdominaldistention[bd?minldisten??n]因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐nausea[‘n?:sj?]vomiting[v?miti?]特點(diǎn):嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。麻痹性腸梗阻paralyticileus[,pr?litikili?s],4、發(fā)熱fever[fi:v?]/pyrexia[pai?reksi?]一般38度左右,SAP伴感染,高熱。5、黃疸jaundice[‘d??:ndis]:約25%,6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克hypotension[,haip?u‘ten??n]shock[??k]呼吸急促tachypnea[,tkipni:?]少尿oliguria[,?liɡju?ri?]消化道出血gastrointestinalbleeding[?ɡstr?uintestinlbli:di?]手足抽搐tetany[tet?ni],7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂fluid,electrolyte&acid-basedisturbance[’flu(:)idi‘lektr?ulait’sidbeisdis‘t?:b?ns]脫水dehydration[,di:hai’drei??n]代堿metabolicalkalosis[?met?‘b?lik,lk?’l?usis]代酸metabolicacidosis[?met?‘b?lik,si’d?usis]鉀?hypokalemia[,haip?uk?‘li:mi?]鎂?hypomagnesemia[,haip?u,mɡni’si:mi?]鈣?hypocalcemia[,haip?ukl‘si:mi?]鈉?hyponatremia[,haip?un?tri:mi?],二、體征signs[sainz]輕型僅有上腹壓痛重癥可有:望:Grey-Turner征:肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色Gullen征:臍周皮膚青紫黃疸:膽總管阻塞,肝臟損傷手足抽搐:低血鈣,觸:上腹壓痛,急性腹膜炎體征※腹膜炎體征Peritonealsigns[,perit?uni:?lsainz]﹡壓痛Tenderness[tend?nis]﹡反跳痛ReboundTenderness[ribaundtend?nis]﹡腹肌緊張Involuntarymusclespasm[in?v?l?nt?rim?slspz?m]上腹部觸及腫塊叩:高度鼓音,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性shiftingdullness[?ifti?d?lnis]聽(tīng):腸鳴音減少、消失,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查laboratoryfindings[l?‘b?r?t?ri/’lb?r?t?ri?faindi?z]一、白細(xì)胞計(jì)數(shù):WBC?二、淀粉酶測(cè)定:amylase,Amy[‘mileis]血清Amy:6?12h?,48h?,持續(xù)3?5d尿Amy:12?14h?,持續(xù)1?2w胰源性胸腹水中Amy?,注意:1、Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥:消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等可有血清Amy?,不﹥正常值2倍。3、Amy同工酶檢測(cè),胰型Amy?,三、血清脂肪酶測(cè)定lipase[‘l(a)ipeis]24?72h?,持續(xù)7?10d四、生化檢查1、血糖?胰島素?胰高血糖素?2、轉(zhuǎn)氨酶?、高膽紅素血癥3、血鈣?4、血氧?5、C反應(yīng)蛋白:判斷預(yù)后,>250mg/L重癥。,五、X線腹部平片排除其他急腹癥,發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查超聲:可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。CT:診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法,可判斷疾病程度。,※一、診斷輕型(mild)、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍3、影像學(xué)提示胰腺有/無(wú)形態(tài)改變4、排除其它疾病者,[診斷與鑒別診斷],重癥判斷:1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽(yáng)性2、血鈣降至2mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC>18?109/L,血尿素氮>14.3mmol/L,血糖11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史)5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死,消化道大出血,低氧血癥,休克,二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔acuteperforationofpepticulcer[??kju:t,p?:f?‘rei??n’peptik‘?ls?]2、膽石癥cholelithiasis[,k?ulili’θai?sis]急性膽囊炎acutecholecystitis[??kju:t,k?ulisis‘taitis]3、急性腸梗阻acuteintestinalobstruction[??kju:tin’testinl?b‘str?k??n]4、心肌梗塞myocardialinfarction[,mai?ukɑ:di?infɑ:k??n],治療treatment[tri:tm?nt]綜合治療病因不同,病期不同,治療方法不同。,※一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù):T、P、R、BP、尿量、腹部體征、血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛阿托品atropine[‘tr?pi:n]杜冷丁dolantin[d?’lntin]忌用嗎啡morphine[m?:fi:n],4、減少胰腺外分泌A禁食、胃腸減壓fasting,gastrointestinaldecompression[‘fɑ:sti?][?ɡstr?uin’testinl,di:k?m‘pre??n]BH2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:H2receptorantagonist,protonpumpinhibitor[ri’sept?n‘tɡ?nist][’pr?ut?np?mpin‘hibit?]胃酸?預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C生長(zhǎng)抑素somatostatin[s?umt?u’sttin]抑制胰酶合成、分泌;降低Oddi括約肌痙攣,利于胰液排泌;改善胰腺微循環(huán),保護(hù)胰腺細(xì)胞;提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能,減少并發(fā)癥;減輕腹痛,減少局部并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。,5、抗菌藥物:antibiotics[,ntibai‘?tiks]↓胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶7、血液凈化hemopurification[,hi:m?u,pju?rifi’kei??n]血液濾過(guò)hemodialysis[,hi:m?udai‘lisis]采用人工腎或血液濾過(guò)裝置,清除血液中各種體液介質(zhì),包括細(xì)胞因子,改善腎功能等多臟器功能。對(duì)AP所致MOF有肯定療效。8、處理多器官功能衰竭,9.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持:totalparenteralnutrition[‘t?utlp’rent?r?lnju(:)‘tri??n]1)重要性:ASP的基本治療措施(1)早期:胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。使胰腺及消化道處于休息狀態(tài),外分泌近乎停止(2)胰腺膿毒癥期:胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā)生高位小腸梗阻,以TPN支持渡過(guò)此期。2)實(shí)施辦法:5d內(nèi)迅速開(kāi)始,多需維持﹥3~4w;營(yíng)養(yǎng)需要量:應(yīng)滿足高代謝需要。復(fù)方氨基酸:1.5~2.5g/kg/d;非蛋白熱卡:40~45kcal/kg/d;胰島素用量較一般病人大。,,9、中醫(yī)中藥:清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralnutrition,EN[ent?r?lnju(:)tri??n]Indication:GI功能正?;虼嬖诓糠止δ?。EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能,防止粘膜atrophy[’tr?fi]和腸道細(xì)菌translocation[,trnsl?u‘kei??n],利于病人恢復(fù)。GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN,而必須行PN。,鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用,11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、外科手術(shù)治療AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈,外科僅適合于壞死性胰腺炎。,※1、手術(shù)適應(yīng)證:(1)膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸緊急膽道減壓引流,間接引流胰管(2)腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難低血容量休克初步糾正時(shí)及早手術(shù);(3)急性胰腺中毒癥(超激癥型胰腺炎)強(qiáng)有力內(nèi)科治療24~48h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等,應(yīng)緊急手術(shù)。,2、現(xiàn)時(shí)通用的基本手術(shù)方式1)胰腺松解、胰床引流2)膽道探查、引流3)大網(wǎng)膜切除:大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時(shí)必須切除4)術(shù)中胰床和腹腔灌洗,并發(fā)癥complication[,k?mpli‘kei??n]※一、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫pancreaticabscess[,p?kri’tik‘bsis]起病2?3w后,因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫,外周為纖維囊壁。高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。,2、胰腺假性囊腫pancreaticpseudocyst[,p?kri‘tik’psju:d?sist]病后3?4w,由胰液和液化壞死組織在胰腺內(nèi)或其周?chē)?。多位于胰體尾部,可壓迫臨近組織引起癥狀,囊壁無(wú)上皮epithelium[,epi‘θi:lj?m],僅見(jiàn)壞死肉芽和纖維組織,囊腫穿破可致胰源性腹水pancreaticascites[,p?kri‘tik?saiti:z],二、全身并發(fā)癥1、消化道出血、DIC2、敗血癥septicemia[,septisi:mi?]真菌感染fungalinfection[‘f??ɡ?lin’fek??n]三、多器官功能衰竭(MOF):心、肺(ARDS)、肝、腎、腦四、慢性胰腺炎chronicpancreatitis[kr?nik,p?kri?taitis]糖尿病Diabetesmellitus,DM[,dai?bi:ti:zmelit?s],Thankyou!,胰腺癌cancerofthepancreas[kns??v?p?kri?s],重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孔令泉,一.概述,是一種惡性程度很高的腫瘤,早期不易診斷好發(fā)于40-70歲中老年,男女之比為1.5:1好發(fā)部位:胰頭占75%,其余為胰體尾部近年,發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)美國(guó):發(fā)病2.8-3萬(wàn)人/年,死亡2.5萬(wàn)人/年日本:發(fā)病率9.8/10萬(wàn),死亡率8.9/10萬(wàn)發(fā)病率&死亡率之比:1.1:1。北京、上海統(tǒng)計(jì):發(fā)病率5.1人/10萬(wàn),所有Tm中發(fā)病率居第八,死亡率第五,二.病因etiology[,i:ti?l?d?i],與高蛋白,高脂肪攝入相關(guān)大量吸煙,飲酒長(zhǎng)期接觸石棉,N-亞硝基甲烷,β-奈酚胺等糖尿病,慢性胰腺炎,三.臨床表現(xiàn),早期無(wú)特異性癥狀或體征上腹部飽脹不適,上腹痛:胰管梗阻→胰液外溢GI癥狀:食欲不振,腹瀉,惡心,嘔吐,嘔血,便血黃疸:進(jìn)行性加重消瘦,乏力腹部腫塊,四.生物學(xué)行為,浸潤(rùn)周?chē)冉M織--胰腺變硬,Tm呈堅(jiān)硬包塊胰胞膜的神經(jīng)、血管浸潤(rùn)膽總管壁內(nèi)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移早<2cm的腫瘤,也有60%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,五.診斷,(一)重視早期診斷惡性程度高,診斷時(shí)手術(shù)切除率﹤20%,早期診斷、治療對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。(二)診斷方法1.病史:40歲以上,近期出現(xiàn)下列表現(xiàn),應(yīng)考慮:①進(jìn)行性黃疸;②原因不明的頑固性疼痛,腰背痛;③不能解釋的進(jìn)行性體重下降;④近期出現(xiàn)的脂肪瀉,糖尿病或糖尿病加重。,2.體檢:注意有無(wú)黃疸,有無(wú)表淺淋巴結(jié)的腫大,皮膚、鞏膜有無(wú)黃染,肝臟大小,膽囊是否腫大,有無(wú)腹部包塊。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清生化檢查:AKP↑,γ-GT↑,LDH↑,總膽紅素及直膽↑。有時(shí)可有血、尿Amy↑。(2)免疫學(xué)檢查:※CA19-9:對(duì)診斷&預(yù)后判斷較敏感,特異性較好。CA19-9﹥1000U/mL,96%腫瘤不能切除術(shù)后↑,常預(yù)示Tm復(fù)發(fā)。胰胚抗原(POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCCA)、Du-PAN-2,轉(zhuǎn)鐵蛋白(Ferritin)有一定的診斷價(jià)值,有待進(jìn)一步研究(3)基因檢測(cè):K-ras基因在胰腺癌的突變率>90%,但特異性較差。,4.影像學(xué)檢查:(1)超聲:可顯示﹥2cm腫瘤,內(nèi)鏡超聲(EUS)可發(fā)現(xiàn)﹤1cm小腫瘤。(2)CT:是一個(gè)較可靠的方法。平掃和增強(qiáng)。顯像胰腺內(nèi)Tm的改變及與周?chē)K器,血管的關(guān)系,以及LN轉(zhuǎn)移情況。(3)MRI/MRCP:顯示胰膽管擴(kuò)張,梗阻部位及周?chē)艿耐茐?,移位,轉(zhuǎn)移征象。(4)PET:用于良、惡性的鑒別。(5)ERCP:主胰管狹窄,中斷,不規(guī)則彎曲等,并可收集胰液行細(xì)胞學(xué)檢查,鑒別診斷differentialdiagnosis[,dif?ren??l,dai?ɡn?usis]慢性胰腺炎壺腹部癌ampullaryadenocarcinoma[mpul?ri,din?u,kɑ:sin?um?]指膽總管末端,Vater壺腹部&十二指腸乳頭的惡性Tm黃疸:深淺波浪式變化GI出血:膽囊腫大:△壺腹部周?chē)﹑eriampullaryadenocarcinoma[,perimpul?ri,din?u,kɑ:sin?um?],六、治療,(一)手術(shù)治療:手術(shù)可切除率已達(dá)27.1%;5y生存率仍﹤10%。1.胰十二指腸切除術(shù)(胰頭癌)pancreatoduodenectomy[,p?kri?t?u,dju(:)?udinekt?mi]手術(shù)范圍:切除胰頭,膽總管以下膽管及膽囊,遠(yuǎn)端胃,十二指腸和部分空腸,同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周?chē)澳c系膜血管根部淋巴結(jié),然后做膽、胰、胃腸重建。,2.胰體尾切除-胰體尾癌3.姑息性手術(shù)palliativeoperation[pli?tiv/pli,eitiv,?p?rei??n]膽腸吻合,胃腸吻合,內(nèi)鏡下,支架引流。,(二)綜合治療1.全身化療吉西他濱(健擇)單用或加5-FU吉西他濱+DDP(GC)吉西他濱+紫衫醇(GP)吉西他濱+奧沙立百(GEMOX),2.放射治療:術(shù)前、術(shù)中,術(shù)后放療。三維適形放療使胰腺癌可以得到較高劑量的照射,并減少周?chē)=M織照射劑量,降低放療毒性,對(duì)提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量有較好的效果。3.HIFU治療4.基因治療,Thankyou!,- 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