肌鈣蛋白臨床意義.ppt

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心肌肌鈣蛋白,鄒建輝,心肌肌鈣蛋白定義,心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI（抑制肌動蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纖維收縮）和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。cTnT和cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標準”。由于cTnI分子量小，在AMI時更易彌散入血，這可能是cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，但持續(xù)時間長，表明cTnT檢測AMI窗口較cTnI更寬。cTnT的特異性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、腎衰時也可陽性，而此時cTnI一般為陰性。在AMI后30天死亡率的預報方面，cTnT優(yōu)于cTnI。,心肌肌鈣蛋白升高的定義,肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。參考值cTnT＞0.2ug/l為臨界值，＞0.5ug/l可以診斷AMI；cTnI＞1.5ug/l為臨界值3-6h即升高cTnT10-24h達峰值，30-40倍10—15d恢復正常；cTnI14-20h達峰值，5-7d恢復正常,肌鈣蛋白升高臨床意義,cTn檢測的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導治療。,心肌梗死定義,2012年8月在德國慕尼黑召開的ESC大會上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導致心肌細胞死亡。新版定義的心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：（1）缺血癥狀；（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）]。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像學證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常；（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。,,第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。,心肌梗死分型,,新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導致自發(fā)性心肌梗死；2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死；3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。,,1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂等引起的心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導致的心肌缺血，如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失?；虻脱獕骸?型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡。4型：與因缺血性冠脈事件而進行的PCI相關(guān)的心肌梗死。5型：與因缺血性冠脈事件而進行的CABG相關(guān)的心肌梗死。,,再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死（AMI病程中LD持續(xù)增高或再次增高，提示梗死面積擴大或再次梗死）；心梗復發(fā)（RecurrentMI）：急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學證實為心梗，但無臨床癥狀。,,2012年11月12日《美國心臟病學會雜志》（JAmCollCardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”（以下簡稱“共識”），以指導臨床醫(yī)師何時進行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果。共識文件指出，就目前而言，只應在患者有疑似MI癥狀的情況下才開出肌鈣蛋白檢驗醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始終應結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及MI預測可能性進行全盤解讀。反對對非缺血性臨床疾病進行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗，除非是用于FDA批準的肌鈣蛋白檢驗，如慢性腎臟疾病患者預后檢查及評價有心臟損傷可能的化療患者。它強調(diào),最重要的一點就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果并不表示任何病因。,,,臨床中常見肌鈣蛋白應用問題及共識推薦意見,肌鈣蛋白水平升高意味著什么？1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標，此時肌鈣蛋白自心肌細胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準確的說，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏感性升高，目前可以識別更多導致肌鈣蛋白輕微升高的情況。,臨床中常見肌鈣蛋白應用問題及共識推薦意見,何時應當檢測肌鈣蛋白水平？1、由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時才進行肌鈣蛋白檢測。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時才具有提示意義。3、對有心梗癥狀的慢性腎臟?。o論腎臟損害程度如何）患者，建議應用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6～9小時增加≥20%應診斷為急性心梗。,臨床中常見肌鈣蛋白應用問題及共識推薦意見,肌鈣蛋白升高在預后預測中的重要性？1、無論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預后較差。2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽性的患者預后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預后亦不良。,,血液cTn水平與可能病因的關(guān)系,急性心力衰竭,ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)，6.2％患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽性，他們的共同特點是入院時收縮壓較低、左室射血分數(shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8.0％vs.2.7％），是死亡的獨立預測因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無定論，推測可能與心室前負荷增加引起心肌受牽拉損傷導致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動態(tài)變化有無區(qū)別，目前尚無資料。,心包炎和心肌炎,心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎癥反應的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運動異常或肌鈣蛋白升高），則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時ST段抬高較常見，而且多見左室射血分數(shù)降低和心律失常。,心動過速,臨床實踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報道不一致（28％～48％不等）。這是因為單純心動過速患者很少進行冠脈造影、運動負荷試驗和血流動力學測定以及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。心動過速引起肌鈣蛋白升高的機制仍不明確，可能因素有：心動過速期間心臟舒張期縮短導致內(nèi)膜下缺血；心率快導致耗氧量增加引起相對性心肌缺氧損傷；動物實驗提示心肌纖維受牽拉可能是心動過速導致肌鈣蛋白升高的另一個主要原因。,應激性心肌病,指嚴重精神或軀體應激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病。典型的應激性心肌病多發(fā)生于老年女性?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn水平輕度上升。機制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。,心臟相關(guān)手術(shù),1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高,這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機制和預后意義仍然不明確。3、冠狀動脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖毎麚p傷(如不完全心臟保護、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。,,1、腎衰竭和終末期腎?。篶Tn升高可長期存在，機制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6-9h重復檢查cTn升高≥20%才能確定急性心肌缺血。2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預后相關(guān)。,腦血管病,各種類型的中風，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約18％，其發(fā)生機制可能與多種因素有關(guān)。急性中風患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導致高強度的心臟負荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應激性心肌病。肌鈣蛋白升高是死亡的獨立預測因子，也是中風嚴重性的一個替代指標。,嚴重感染,在嚴重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。發(fā)生機制不明，其中一個假說認為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動過速等導致心肌耗氧量增加，同時，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。,劇烈運動,高強度運動尤其是長跑等田徑運動項目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時鍛煉較少者。文獻報道的發(fā)生率為47％～86％。劇烈運動引起的cTn水平升高多是暫時性的，24～48小時內(nèi)回復正常。機制不明確，有學者認為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn降解增加所致。,總結(jié),1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對心梗并非特異性，可見于多種疾病。2、鑒別診斷時要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動態(tài)變化，來明確診斷。3、肌鈣蛋白水平提示預后不良。4、應當強調(diào)的是要做好對肌鈣蛋白檢測方法的質(zhì)量控制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