合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論ppt課件

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抗菌藥物的合理應(yīng)用,,1,抗菌藥物的作用,抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個(gè)學(xué)科。隨著時(shí)代的變遷，宿主、細(xì)菌、抗生素的變化，這就給抗菌治療帶來(lái)了一些新問(wèn)題,2,臨床療效,安全性,抗菌作用,抗菌 藥物,病原體,患者,,,,,,,感染,耐藥性,抵抗感染力,合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)理論,抗菌藥物三角理論,楊帆。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2011年第8期第673頁(yè)-676頁(yè)。,3,,從感染部位徹底清除細(xì)菌,減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù),,,治愈病人,減少耐藥菌的選擇性,,減少耐藥菌的傳播,抗菌藥物的作用,4,,細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈 癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗菌藥物治療,,,,,,,,,規(guī)范的給藥方式,,,,,,,,,敏感菌 耐藥菌,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC>40-50%,藥物濃度高于MIC的時(shí)間. MIC:最小抑制濃度,5,合理使用抗菌藥物的概念,合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為 安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥 、藥物副作用,6,,抗菌藥物使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效； 2. 有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株； 4. 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；,7,,目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀,8,,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗生素應(yīng)用情況,85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查 使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏% 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查 美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為30%,,,,,,,,,,,9,我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,三級(jí)醫(yī)院住院病人70% 二級(jí)醫(yī)院住院病人80% 一級(jí)醫(yī)院住院病人90% 衛(wèi)生部要求三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物 使用率要低于50%， 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高于50% 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)1997年全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)研討會(huì),10,抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀,各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素 飼料中加用抗生素很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn) 家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素,11,臨床上抗菌藥物不合理應(yīng)用情況,非細(xì)菌感染而應(yīng)用抗菌藥物 選用了無(wú)效或不恰當(dāng)?shù)目咕幬? 抗生素劑量不當(dāng)----不足或過(guò)量 聯(lián)合用藥不當(dāng)----不合理的聯(lián)合用藥 給藥方法不當(dāng)----療程太長(zhǎng)和頻繁換藥 手術(shù)前后預(yù)防應(yīng)用時(shí)間太長(zhǎng),12,臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏 臨床醫(yī)生不重視病原學(xué)檢查 設(shè)備及技術(shù)條件限制，細(xì)菌送檢率和藥敏試驗(yàn)率太低 不重視合理用藥 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用缺乏常識(shí) 病人常在無(wú)指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,濫用抗菌藥物的原因,13,細(xì)菌耐藥增加、二重感染 延誤了有效治療 增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群----菌群失調(diào) 藥物的毒性反應(yīng)、附加損害增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加,抗菌藥物濫用后果,14,,不規(guī)范的給藥給臨床帶來(lái)的危害,15,,臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致,藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值 細(xì)菌不能徹底清除1 可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,16,,,細(xì)菌學(xué)治療失敗： 臨床治愈下降 癥狀與體癥消退緩慢 增加治療失敗的危險(xiǎn)性 增加并發(fā)癥的危險(xiǎn) 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,,,,不規(guī)范的給藥方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782,T>MIC<30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,17,,不規(guī)范的給藥給臨床帶來(lái)的危害,病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。 整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率 實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。,為了保護(hù)病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛 必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,18,,如何合理應(yīng)用抗菌藥物,19,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）,國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào) 　　為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，我們組織對(duì)2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）進(jìn)行了修訂，形成了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》?，F(xiàn)予以發(fā)布實(shí)施,請(qǐng)你們組織認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。?　　原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止。,20,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,21,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。,22,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。,23,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。 應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,24,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。 獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；,25,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見(jiàn)“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)” ）正確選用抗菌藥物。,26,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,27,（一）品種選擇,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,28,（二）給藥劑量,一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） ； 治療單純性下尿路感染時(shí)， 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度， 則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限） 。,29,（三）給藥途徑,1.輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 2.下列情況下可先予以注射給藥： ①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者） ；,30,（三）給藥途徑,②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等） ； ③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型； ④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）,31,（三）給藥途徑,⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等） ； ⑥患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。 ⑦接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 ⑧抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：,32,（四）給藥次數(shù),應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,33,（五）療程,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,34,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，3以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。,35,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,36,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,37,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,38,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,,39,一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 3.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。,40,,4.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,41,二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,42,,1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預(yù)防用抗菌藥物 2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口） ：通常需預(yù)防用抗菌藥物 3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：需預(yù)防用抗菌藥物 4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口） ：術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇,43,（三）給藥方案,1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前 0.5～1 小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2 小時(shí)開(kāi)始給藥。,44,,2.預(yù)防用藥維持時(shí)間： ①手術(shù)時(shí)間較短（＜2 小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 ②手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過(guò) 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。 ③清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。 ④清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24 小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。,45,抗菌治療中心須堅(jiān)持幾項(xiàng)原則,首先要確認(rèn)患者是否是感染性疾病 應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)、種類、劑量、療程、價(jià)格 如何觀察抗菌素的效果、何時(shí)換藥、何時(shí)停藥 密切觀察抗菌素的毒副作用及菌群失調(diào)問(wèn)題 幾種特殊狀況的患者抗生素如何使用 （如肝、腎功不全者，老年人…）,46,,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌 不同部位的常見(jiàn)病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷 患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟(jì)能力） 價(jià)格低, 安全性高 良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性 青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案,47,,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮,在門診對(duì)一般病人無(wú)需病原學(xué)檢查 在某些重病患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療是急診 搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷 一般在抗生素治療前先做血液、痰液、 分泌物（咽拭子、膿液、胸腹水等）或其他體液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，理論上應(yīng) 4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗生素治療,48,發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素 只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素（炎癥≠感染） 某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素 使用激素患者，應(yīng)使用抗生素,抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中的某些誤區(qū),49,抗菌藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) 2．妊娠期患者抗菌藥物的選用 3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 4．新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) 5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 6．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,50,常用抗菌藥物,51,抗菌藥物分類,I 繁殖期殺菌劑(?-內(nèi)酰胺類) II 靜止期殺菌劑(氨基糖苷類) III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類) IV 慢效殺菌劑(磺胺類) I+ II----協(xié)同； I+ III----減效 ； I+ IV----無(wú)影響或累加 II + III----累加或協(xié)同； III + IV----累加作用,52,,抗菌藥物分類,時(shí)間依賴型抗生素 濃度依賴型抗生素,53,,抗菌藥物的分類,時(shí)間依賴殺菌作用的特點(diǎn) 無(wú)或略有持續(xù)后效應(yīng) β-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬(wàn)古霉素 在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和, 殺菌作用主要依賴于接觸時(shí)間 血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是主要參數(shù) T>MIC> 30-40%－起效 T>MIC> 40-50%—保證有效細(xì)菌清除,54,,抗菌藥物的分類,濃度依賴殺菌作用藥物的特點(diǎn) 有持續(xù)后效應(yīng) 氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類 投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平 24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù) 氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類,55,,,,,,時(shí)間依賴殺菌 濃度依賴殺菌 抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量 死亡率 癥狀和體征改善,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC.,,,,,時(shí)間,濃度,Total,Free,,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,藥動(dòng)學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過(guò)程,溶 解 吸 收 分 布 代 謝 排 泄,56,,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型),,,,T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間 24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值 峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,57,,1. 氨基糖甙類,殺菌效應(yīng)屬劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng) 抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用 可損傷第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重 丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺,58,,2. β內(nèi)酰胺類,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-） ② 頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗G+差 Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn) BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星,59,,3. 非典型β內(nèi)酰胺類,氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對(duì)ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn) 頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差,60,,4. 克林霉素,抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用 多用于青霉素過(guò)敏患者,61,,5. 硝唑類,抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌,62,,6. 喹諾酮類,對(duì)大多數(shù) G+、G- 菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用 優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺） 潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用,63,,7. 大環(huán)內(nèi)酯類,羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用 阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等,64,,8. 萬(wàn)古霉素類,只用于耐藥 G+球菌，罕有例外情況 紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓） 另有替考拉寧、國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素,65,個(gè)體化給藥── 每一種藥物與每一位患者間的“適配度” 5R原則：Right Drug Right Patient Right Dose Right Route Right Time （按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物）,合理用藥的個(gè)體化原則,66,正確設(shè)定劑量和用藥方案 1.用藥量應(yīng)能保證血和感染組織達(dá)殺菌可抑菌濃度而不引起明顯副作用，血藥濃度大于4倍最小抑菌濃度(MIC)，可獲得良好療效，投藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血清消除半衰期及抗藥特點(diǎn)。 2.β─內(nèi)酰胺類的半衰期多在2h以內(nèi)，且殺菌作用呈時(shí)間依賴性，即血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好。 因此增加每日給藥次數(shù)，最好6-8h一次。對(duì)中、重度感染最好靜脈給藥，多數(shù)抗菌藥應(yīng)加入100ml液體中0.5─1h內(nèi)滴完。 3.氨基糖苷類和喹諾酮類，具有濃度依賴性滅菌作用，加大劑量能提高抗菌活力。,67,4.氨基糖苷類具有PAE，即血藥濃度降至MIC以下時(shí)，細(xì)菌仍因核糖體蛋白合成障礙而不能繁殖(可長(zhǎng)達(dá)8-10h)， 故全天劑量一次靜滴即可，耳、腎毒性也低 5.喹諾酮類半衰期長(zhǎng)，具有PAE，多12小時(shí)給藥一次 6.氯霉素、林可霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B則應(yīng)加入250ml液體，紅霉素加入500ml液體中點(diǎn)滴以減輕不良反應(yīng)。 7.用藥方案確定后，一般應(yīng)在72h后評(píng)定療效， 不宜頻繁更換抗菌藥，臨床癥狀消失，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常3d以上，可考慮停藥。,正確設(shè)定劑量和用藥方案,68,危重感染的治療原則 1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療。 2.選藥時(shí)，應(yīng)重錘出擊，依照全面覆蓋的方針，抗菌藥物應(yīng)能控制常見(jiàn)G-、腸道桿菌、綠膿桿菌和G+球菌，對(duì)誤吸、腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)考慮抗厭氧菌藥物------必要時(shí)聯(lián)合用藥 亞胺培南+萬(wàn)古霉素、或再聯(lián)合抗真菌類藥,69,,,謝 謝 Thank You,70,