職業(yè)病診斷—問題與法律責(zé)任.ppt

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職業(yè)病診斷 問題 法律責(zé)任 安徽省職業(yè)病防治院陳葆春2012年11月 職業(yè)病信訪分析 衛(wèi)生部信訪資料 1 來訪數(shù)量 批次 2001年12002年272003年442004年552005年962006年1002007年145增率 111 11 2 來訪人次 2001年12002年272003年612004年2382005年1422006年1542007年186 3 來信件次2001年32002年552003年612004年182005年832006年842007年94 4 來信人次2001年32002年662003年1042004年182005年882006年842007年124 信訪特點 1 數(shù)量增加幅度快 2 重訪比率高 2007年重訪比率占82 3 處理難度大 4 大規(guī)模群體性上訪事件突出 5 反映問題涉及多個層面 法規(guī)政策層面 職業(yè)病目錄覆蓋不全 專業(yè)技術(shù)層面 質(zhì)疑診斷結(jié)論 質(zhì)疑診斷與鑒定人員是否按診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷與鑒定 質(zhì)疑鑒定程序 質(zhì)疑診斷證明的有效性 管理操作層面 無資質(zhì)的機構(gòu)和組織進行職業(yè)健康體檢 質(zhì)疑診斷機構(gòu)的公平和公正性 質(zhì)疑專業(yè)人員的能力與水平 在投訴對象方面 對政府監(jiān)管理部門 主要是勞動場所職業(yè)危害與健康損害情況的認(rèn)定 6 診斷結(jié)論 是焦點目前主要的問題都反映在職業(yè)病診斷結(jié)論上 如容易引起歧義的診斷結(jié)論 表述和界定不夠準(zhǔn)確等問題 問題分析 1 外部問題 勞動合同制度不健全 用工管理混亂 勞動關(guān)系不清 2 內(nèi)部問題 1 職業(yè)病診斷機構(gòu)不嚴(yán)格依法依標(biāo)開展診斷工作 診斷程序不規(guī)范 病歷 診斷證明書等法律文書書寫不嚴(yán)謹(jǐn) 造成雙方當(dāng)事人以及當(dāng)事人與職業(yè)病診斷機構(gòu)對診斷結(jié)論的不同理解 2 有的單位害怕承擔(dān)責(zé)任 回避矛盾 對應(yīng)當(dāng)受理的診斷申請不予受理 使一些本應(yīng)當(dāng)進入診斷程序的申請者得不到及時診斷 對于勞動者的合理訴求久拖不辦 使矛盾激化 也有不具備職業(yè)病診斷資格的單位擅自進行診斷 有極個別單位把職業(yè)病診斷作為創(chuàng)收的手段 不惜違反國家職業(yè)病診斷鑒定規(guī)定 造成了極其不良的后果 3 現(xiàn)行職業(yè)病診斷與鑒定規(guī)定還不夠完善 如職業(yè)病診斷證明書 診斷鑒定書等法律文書還有待進一步規(guī)范 4 有的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)操作性不強 條文表述容易引起歧義 診斷分級不夠科學(xué) 界定不夠明確 致使存在不同理解 并成為爭議的焦點和解決問題的難點 5 職業(yè)健康監(jiān)護與職業(yè)病診斷鑒定工作脫節(jié) 職業(yè)健康體檢工作不規(guī)范 體檢機構(gòu)和診斷機構(gòu)各自的職責(zé)應(yīng)進一步明確 工作機制也有待進一步理順 6 職業(yè)病診斷機構(gòu)的技術(shù)能力極待提高 關(guān)于職業(yè)病目錄 制定職業(yè)病目錄的目的 預(yù)防登記報告賠償 ILO基礎(chǔ)職業(yè)病名單與中國職業(yè)病名單的比較 ILO職業(yè)病名單分類按致病因素分為 1 化學(xué)因素 2 物理因素 3 生物因素 按靶器官 系統(tǒng)分為 1 呼吸系統(tǒng)疾病 2 職業(yè)性皮膚病 3 骨骼 肌肉系統(tǒng)損傷性疾病 4 精神 行為障礙 職業(yè)性腫瘤 其他疾病 中國分類按致病因素分為 1 粉塵 塵肺 2 化學(xué)毒物 3 物理因素 4 職業(yè)性放射性疾病 5 生物因素按靶器官分為 1 職業(yè)性皮膚病 2 職業(yè)性眼病 3 職業(yè)性耳鼻喉口腔病 職業(yè)性腫瘤 其他疾病 中國職業(yè)病目錄 法定職業(yè)病偏少分類不合理名單目錄條款局限 部分分類無開放條款 過于細化制定名單目錄的意義 目的不明確準(zhǔn)入條件不清楚 認(rèn)識上存在差距 歐洲職業(yè)病名單只是一個建議書 涉及三個方面的問題 既考慮病 也考慮賠償 名單是開放性的 哪怕不在名單內(nèi)的也可賠償 只要證明是職業(yè)性的 名單并不是理想的工具 但是指導(dǎo)的基礎(chǔ) 重點強調(diào) 科學(xué)證據(jù) 與工作有因果關(guān)系 職業(yè)病名單 目錄 準(zhǔn)入條件 1 ILO職業(yè)病名單準(zhǔn)入條件 科學(xué)性 多數(shù)成員國職業(yè)病名單已列入的 設(shè)開放性條款 theopenprovisionsofthelist 科學(xué)性 它們與特定的暴露或特定因素之間構(gòu)成因果關(guān)系 它們的發(fā)生與特定的工作環(huán)境和特定的職業(yè)有關(guān) 它們發(fā)生在有關(guān)的人群中 其發(fā)病頻率超過一般人的平均發(fā)病率 2 國際雇主協(xié)會組織必須有確切的科學(xué)依據(jù) 疾病與暴露危害因素間的聯(lián)系能夠在實驗室 流行病學(xué)資料方面具有一致性 即在所確定的疾病與暴露之間具有病因上的聯(lián)系 國情 在研究和提出職業(yè)病名單時 要充分考慮現(xiàn)階段國家經(jīng)濟與社會發(fā)展水平 要考慮國家在職業(yè)病診斷中的能力建設(shè) 職業(yè)病診斷的難點 一 勞動關(guān)系不明確勞動關(guān)系不明確 是最常見的職業(yè)病診斷難點問題之一 由于勞動者法律意識薄弱 部分用人單位守法意識差 有關(guān)勞動合同的監(jiān)管不到位等原因 造成勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同 勞動關(guān)系不能確定 使證明勞動關(guān)系最有效的證據(jù)缺失 用人單位情況變更 如名稱變更 所有人變更或用人單位破產(chǎn) 合并等 也往往導(dǎo)致勞動關(guān)系難以確定 有些勞動者因年齡 婚姻狀況等問題影響應(yīng)聘 持他人身份證就業(yè) 發(fā)生職業(yè)病危害后果后 也使勞動關(guān)系難以確認(rèn) 處理辦法 1 依據(jù)其他佐證確定根據(jù)人力資源與社會保障部 關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知 勞社部發(fā) 2005 12號 有關(guān)勞動關(guān)系確認(rèn)的規(guī)定 用人單位未與勞動者簽訂勞動合同 認(rèn)定雙方存在勞動關(guān)系時可參照下列憑證 1 工資支付憑證或記錄 職工工資發(fā)放花名冊 繳納各項社會保險費的記錄 2 用人單位向勞動者發(fā)放的 工作證 服務(wù)證 等能夠證明身份的證件 3 勞動者填寫的用人單位招工招聘 登記表 報名表 等招用記錄 4 考勤記錄 5 其他勞動者的證言 2 依據(jù)勞動仲裁結(jié)論確定勞動者與用人單位就是否存在勞動關(guān)系引發(fā)爭議的 可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁 確認(rèn)勞動關(guān)系后再申請職業(yè)病診斷 診斷機構(gòu)可依據(jù)勞動仲裁結(jié)論確定勞動關(guān)系 3 依據(jù)用人單位提供的證明 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 第七十六條規(guī)定 當(dāng)事人對自己的主張 只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的 其主張不予支持 但對方當(dāng)事人認(rèn)可的除外 如果用人單位承認(rèn)勞動關(guān)系存在 診斷機構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動關(guān)系 二 職業(yè)危害接觸史不明確1 用人單位不明確 2 接觸時間不明確 3 接觸因素不明確 4 接觸劑量不明確 5 上崗前健康狀況不明確 1 責(zé)成用人單位提供證明材料 職業(yè)病防治法 第四十八條規(guī)定 用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供職業(yè)病診斷 鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史 工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料 勞動者和有關(guān)機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷 鑒定有關(guān)的資料 要求用人單位 勞動者和有關(guān)機構(gòu)提供與職業(yè)病診斷有關(guān)的資料 這是法律賦予職業(yè)病診斷機構(gòu)的權(quán)利 勞動者申請職業(yè)病診斷 用人單位負(fù)有舉證責(zé)任 這一規(guī)定實際上是 舉證責(zé)任倒置 原則的體現(xiàn)形式之一 用人單位不提供資料時 則應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果 第四十九條規(guī)定 職業(yè)病診斷 鑒定過程中 用人單位不提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料的 診斷 鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合勞動者的臨床表現(xiàn) 輔助檢查結(jié)果和勞動者的職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史 并參考勞動者的自述 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提供的日常監(jiān)督檢查信息等 作出職業(yè)病診斷 鑒定結(jié)論 勞動者對用人單位提供的工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料有異議 或者因勞動者的用人單位解散 破產(chǎn) 無用人單位提供上述資料的 診斷 鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提請安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行調(diào)查 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請之日起三十日內(nèi)對存在異議的資料或者工作場所職業(yè)病危害因素情況作出判定 有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)配合 職業(yè)病診斷 鑒定過程中 在確認(rèn)勞動者職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史時 當(dāng)事人對勞動關(guān)系 工種 工作崗位或者在崗時間有爭議的 可以向當(dāng)?shù)氐膭趧尤耸聽幾h仲裁委員會申請仲裁 接到申請的勞動人事爭議仲裁委員會應(yīng)當(dāng)受理 并在三十日內(nèi)作出裁決 當(dāng)事人在仲裁過程中對自己提出的主張 有責(zé)任提供證據(jù) 勞動者無法提供由用人單位掌握管理的與仲裁主張有關(guān)的證據(jù)的 仲裁庭應(yīng)當(dāng)要求用人單位在指定期限內(nèi)提供 用人單位在指定期限內(nèi)不提供的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果 勞動者對仲裁裁決不服的 可以依法向人民法院提起訴訟 用人單位對仲裁裁決不服的 可以在職業(yè)病診斷 鑒定程序結(jié)束之日起十五日內(nèi)依法向人民法院提起訴訟 訴訟期間 勞動者的治療費用按照職業(yè)病待遇規(guī)定的途徑支付 2 請有關(guān)機構(gòu)提供證明材料 職業(yè)病診斷 鑒定機構(gòu)需要了解工作場所職業(yè)病危害因素情況時 可以對工作場所進行現(xiàn)場調(diào)查 也可以向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門提出 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)組織現(xiàn)場調(diào)查 用人單位不得拒絕 阻撓 3 依據(jù)現(xiàn)場調(diào)查資料確定通過必要的現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 根據(jù)生產(chǎn)工藝 原材料 中間產(chǎn)物 產(chǎn)品 防護等情況 評估勞動者接觸職業(yè)病危害的情況 4 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料確定對于工作場所情況已發(fā)生變化的 可以通過流行病學(xué)調(diào)查 對同工種 同工齡的健康體檢 了解其他勞動者的健康情況 依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果判定 三 職業(yè)史和職業(yè)病有害因素接觸史取證難1 用人單位不與勞動者簽訂勞動合同或簽訂虛假合同 2 用人單位不如實提供勞動者的職業(yè)史 職業(yè)危害接觸史 3 用人單位不向勞動者提供健康檔案 4 用人單位不如實提供作業(yè)場所監(jiān)測資料 5 用人單位解散 拆并 破產(chǎn) 6 作業(yè)場所作業(yè)環(huán)境發(fā)生變化 重復(fù)診斷 和 異地診斷 1 根據(jù) 職業(yè)病防治法 的有關(guān)規(guī)定 勞動者可以在用人單位所在地 本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行職業(yè)病診斷 某一診斷機構(gòu)已作出職業(yè)病診斷的 在沒有新的證據(jù)資料時 其他診斷機構(gòu)不再進行重復(fù)診斷 最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行 民法通則 若干問題的意見對經(jīng)常居住地的解釋 公民離開住所地最后連續(xù)居住一年以上的地方 為經(jīng)常居住地 2 在塵肺病診斷中涉及晉級診斷的 原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機構(gòu)進行診斷 對職業(yè)病診斷結(jié)論不服的 應(yīng)當(dāng)按照 職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法 申請鑒定 而不宜尋求其他機構(gòu)再次診斷 3 職業(yè)病診斷機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照 職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法 的規(guī)定進行診斷 凡違反規(guī)定作出的診斷結(jié)論 應(yīng)當(dāng)視為無效診斷 規(guī)定 規(guī)定了哪些內(nèi)容 在批準(zhǔn)的職業(yè)病項目范圍內(nèi)開展診斷 從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)條件 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 具有中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 熟悉職業(yè)病防治法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 從事職業(yè)病診療相關(guān)工作五年以上 熟悉工作場所職業(yè)病危害防治及其管理 經(jīng)培訓(xùn) 考核合格 從事職業(yè)病診斷的醫(yī)師應(yīng)取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書 職業(yè)病診斷應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病目錄和依據(jù)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷 結(jié)合 職業(yè)病危害接觸史 工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價 臨床表現(xiàn)和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等資料 在綜合分析后作出 集體診斷 職業(yè)病診斷證明書由參加診斷的醫(yī)師共簽署 規(guī)范問題 記錄 診斷程序問題 診斷 鑒定 4 職業(yè)病診斷機構(gòu)在職業(yè)病診斷過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)病診斷相關(guān)規(guī)定 某一機構(gòu)已做出診斷的職業(yè)病 其他診斷機構(gòu)不得進行重復(fù)診斷 塵肺病的復(fù)查 原則上應(yīng)當(dāng)在原診斷機構(gòu)進行 職業(yè)病診斷機構(gòu)存在的問題 一 職業(yè)病診斷 鑒定 行為不規(guī)范1 法律意識不強 2 對新的診斷 鑒定法規(guī) 制度 規(guī)范跟蹤 理解不夠 3 未建立職業(yè)病診斷 鑒定 質(zhì)量管理體系 4 不按法定程序診斷鑒定 甚至無資質(zhì)診斷 5 診斷鑒定文書 證明書書寫隨意 極不規(guī)范 6 對職業(yè)健康監(jiān)護 職業(yè)病診斷檔案保管不善 不全甚至沒有建立檔案 7 不按法律規(guī)定履行職業(yè)病報告的職責(zé) 二 職業(yè)病診斷專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和政策水平參差不齊 對國家有關(guān)職業(yè)病防治的法律法規(guī)不熟悉 對職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)理解不透 掌握不準(zhǔn) 職業(yè)病診斷漏診 誤診現(xiàn)象嚴(yán)重 相關(guān)學(xué)科專業(yè)技術(shù)進展不了解 不掌握 三 診斷機構(gòu)能力建設(shè)不足 具備職業(yè)病診斷能力的機構(gòu)區(qū)域分布極不平衡 職業(yè)病診斷機構(gòu)硬件設(shè)施不到位 職業(yè)病診斷技術(shù)人員短缺 無法滿足集體診斷的要求 職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷機構(gòu)人員素質(zhì)有待提高 四 職業(yè)病診斷機構(gòu)權(quán)限范圍衛(wèi)監(jiān)督發(fā) 2007 36號文 凡經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 在批準(zhǔn)的職業(yè)病診斷項目范圍內(nèi)依法開展職業(yè)病診斷工作 職業(yè)病診斷是技術(shù)行為 不是行政行為 沒有行政級別區(qū)分 出具的診斷證明書具有同等效力 勞動者申請職業(yè)病診斷時 應(yīng)當(dāng)首選本人居住地或用人單位所在地的縣 區(qū) 行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機構(gòu)進行診斷 如本地縣 區(qū) 行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機構(gòu) 可以選擇本地市行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機構(gòu)進行診斷 如本地市行政區(qū)域內(nèi)沒有職業(yè)病診斷機構(gòu) 可以選擇本地省級行政區(qū)域內(nèi)的職業(yè)病診斷機構(gòu)進行診斷 五 職業(yè)健康監(jiān)護率低 質(zhì)量差 職業(yè)健康檢查機構(gòu)和用人單位將職業(yè)健康檢查混同于一般的健康體檢 職業(yè)健康檢查的質(zhì)量不容樂觀 導(dǎo)致很多的職業(yè)病不能做到早期診斷 早期治療 體檢資質(zhì)不符合要求或無資質(zhì)體檢 無證上崗 對職業(yè)健康體檢結(jié)果不進行評價 分個體評價和群體評價 有無職業(yè)禁忌證 是否需要調(diào)離 是否需要復(fù)查 有無疑似職業(yè)病 是否需要進行職業(yè)病診斷 相關(guān)規(guī)定 職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的 職業(yè)病診斷證明書 應(yīng)當(dāng)明確是否患有職業(yè)病 患有職業(yè)病的 應(yīng)當(dāng)載明職業(yè)病的名稱 程度 處理意見和復(fù)查時間 依法批準(zhǔn)的各職業(yè)病診斷機構(gòu)出具的 職業(yè)病診斷證明書 具有同等法律效率 職業(yè)病診斷機構(gòu)可以根據(jù)需要 聘請其他單位取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格的職業(yè)病診斷醫(yī)師參加診斷工作 受聘的醫(yī)師參與診斷結(jié)論的討論 并在 職業(yè)病診斷證明書 上署名 當(dāng)事人對職業(yè)病診斷結(jié)論有異議時 應(yīng)當(dāng)按照職業(yè)病診斷鑒定的有關(guān)規(guī)定申請鑒定 在沒有新的證據(jù)資料時 不應(yīng)重新申請診斷 具備 醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證 的醫(yī)療機構(gòu)才能申請從事職業(yè)病診斷工作 職業(yè)病診斷鑒定管理辦法 第四條 與開展職業(yè)病診斷相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員 是指 與所開展的職業(yè)病診斷項目相適應(yīng)并符合 辦法 第八條規(guī)定的職業(yè)病診斷醫(yī)師 必要的護士 儀器操作人員等 名以上醫(yī)師集體診斷 所指醫(yī)師不一定是承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)病診斷醫(yī)師 參與集體診斷的醫(yī)師 可以由承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診斷工作需要組織不同專業(yè)的具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)師集體診斷 職業(yè)病診斷機構(gòu)的管理 嚴(yán)格審批條件統(tǒng)籌考慮 合理布局充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源加強監(jiān)督檢查對日常監(jiān)督檢查或者年度考核不合格的 要責(zé)令限期改正 對逾期不改正或者經(jīng)檢查仍不合格的 要注銷其資格 診斷鑒定管理辦法修訂要點 修訂原則1 合法性原則 與現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)相銜接 如 職業(yè)病防治法 勞動法 勞動合同法 行政許可法 工傷保險條例 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 等 2 合理性原理 平衡各有關(guān)主體的合法權(quán)益 3 實用性原則 重點在解決原 辦法 實施中遇到的問題 修訂概念 定義不清 容易產(chǎn)生歧義的條款 提高可操作性 減少以至消除診斷鑒定糾紛 主要修訂內(nèi)容 7章41條 7章56條1 關(guān)于用人單位責(zé)任 明確規(guī)定了用人單位的舉證責(zé)任內(nèi)容 包括舉證內(nèi)容 時限 假證和舉證不能的后果及法律責(zé)任 明確規(guī)定了用人單位未安排職業(yè)病人 疑似職業(yè)病病人進行診治的違法情形和法律責(zé)任 2 關(guān)于勞動者的診斷機構(gòu)選擇權(quán)勞動者可以在用人單位所在地 本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行職業(yè)病診斷 原 辦法 把居住地定義為 經(jīng)常居住地 使離開原居住地連續(xù)工作1年以上的勞動者只能選擇在用人單位所在地申請診斷 實際上限制了勞動者的選擇權(quán) 修訂后的 辦法 所稱的勞動者居住地是指勞動者的住所地 3 關(guān)于職業(yè)病診斷機構(gòu)的責(zé)任進一步規(guī)定了職業(yè)病診斷機構(gòu)的診斷范圍 索證權(quán) 必要時的調(diào)查權(quán) 保密義務(wù) 告知義務(wù) 診斷各階段的時限 診斷過程和診斷文書檔案管理等 同時還明確規(guī)定了可以終止診斷的情形 使診斷機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)更加明確 終止診斷的情形 診斷機構(gòu)在診斷過程中 發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的 可以終止診斷 已做出診斷結(jié)論的 可以撤銷診斷結(jié)論和 職業(yè)病診斷證明書 同時 書面通知當(dāng)事人和用人單位所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門 提供虛假材料的 不接受醫(yī)學(xué)檢查 觀察 或者醫(yī)學(xué)檢查過程中有弄虛作假行為的 對診斷機構(gòu)及其工作人員有利誘或脅迫行為的 其他影響診斷公正性的行為 4 關(guān)于診斷原則進一步闡明了 綜合分析 歸因診斷 集體診斷 等診斷原則的主要內(nèi)容 并對如何應(yīng)用診斷原則做出了規(guī)定 對歸因診斷原則中的 排除其他致病因素后 應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病 修改為 沒有證據(jù)證明非職業(yè)因素與病人健康損害的必然關(guān)系的 應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病 使診斷原則更加明確 更具可操作性 案例分析 患者xxx 女性 40歲 一年前在某區(qū)醫(yī)院就診 診斷為 淋巴瘤 治療期間發(fā)現(xiàn)白細胞減低 醫(yī)院建議患者到職業(yè)病診斷機構(gòu)進一步明確診斷 某診斷機構(gòu)經(jīng)過詢問職業(yè)史 現(xiàn)場調(diào)查 收集工作場所監(jiān)測資料 并多次 10次 查白細胞均低于4000 L 于是作出了 職業(yè)性慢性輕度苯中毒 的職業(yè)病診斷 并出具了職業(yè)病診斷證明書 用人單位對此診斷提出異議 向某地職業(yè)病診斷鑒定委員會提出鑒定申請 其理由是患者患有 淋巴瘤 白細胞減低可能與 淋巴瘤 有關(guān) 鑒定委員會辦公室受理了申請 分析 1 職業(yè)史 用人單位 外資企業(yè) 主要生產(chǎn)汽車配件 使用有機溶劑 患者認(rèn)為接觸苯 6 7年 用人單位明確否認(rèn)溶劑中含苯 只含有甲苯 二甲苯等物質(zhì) 2 用人單位提供的所使用的溶劑清單 證明不含苯 3 工作場所檢測 用人單位提供了歷年由監(jiān)督機構(gòu)檢測的結(jié)果 苯的檢測結(jié)果都是低于最低檢出濃度 甲苯 二甲苯濃度有時超標(biāo) 4 診斷機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查 生產(chǎn)場所是否使用苯不明確 現(xiàn)場檢測 苯低于最低檢出濃度 甲苯 二甲苯超標(biāo) 討論1 苯中毒的診斷是否成立 2 診斷苯中毒的依據(jù)是否充分 3 該病例白細胞減低如果不是苯所致 又是什么原因 4 診斷過程有什么問題 5 有哪些因素可導(dǎo)致白細胞減低 白細胞減少原因分析 1 化學(xué)因素 苯 三硝基甲苯 二硝基酚 砷化合物 四氯化碳 有機氯 巰基乙酸 烴類化合物等 2 放射性物質(zhì) 3 藥物 氯霉素 他巴唑 氯苯嗪 甲亢平 消炎痛以及抗腫瘤藥物等 4 造血系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)疾病 職業(yè)性苯中毒的診斷GBZ68 2008 笨作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)性慢性苯中毒診斷起點 連續(xù)三個月內(nèi)每二周復(fù)查一次血象白細胞低于4 109 L或中性粒細胞低于2 109 L 血小板低于80 60 109 L觀察對象 白細胞4 4 5 109 L質(zhì)量控制關(guān)鍵 血象檢查 靜脈血 案例分析 患者xxx 男性 50歲 在某市蓄電池 外資 企業(yè)工作 因發(fā)生勞資糾紛 在勞動仲裁過程中 患者提出進行職業(yè)病診斷 某診斷機構(gòu)根據(jù)患者提供的職業(yè)史 實驗室檢查結(jié)果 作出了 職業(yè)性輕度鉛中毒 的診斷 用人單位對該診斷提出異議 申請職業(yè)病鑒定 其理由是本廠工作場所鉛檢測結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn) 該患者鉛中毒診斷不成立 鑒定委員會辦公室受理了用人單位的申請 鑒定分析 1 該患者在現(xiàn)工作崗位接觸鉛有限 但經(jīng)常到其他崗位協(xié)助工作并接觸鉛 同時 該患者到本外資企業(yè)工作前 曾在某國營蓄電池廠工作20余年 并多次診斷鉛中毒行驅(qū)鉛治療 本次檢查結(jié)果 血鉛 尿鉛正常 神經(jīng)肌電圖檢查顯示有周圍神經(jīng)病肌電圖改變 2 該外資企業(yè)工作場所鉛檢測在國家標(biāo)準(zhǔn)限值以下 鉛塵PC TWA0 05mg m3 鉛煙0 03mg m3 討論 1 本病例鉛中毒診斷是否成立 依據(jù)是什么 2 診斷結(jié)論是否符合規(guī)范 3 血鉛 尿鉛正常 僅有周圍神經(jīng)病的肌電圖改變 可否診斷鉛中毒 4 血鉛 尿鉛改變與周圍神經(jīng)病的關(guān)系 5 應(yīng)排除哪些非職業(yè)性因素所致的周圍神經(jīng)病 鑒別診斷 中毒性周圍神經(jīng)病原因1 化學(xué)物質(zhì) 金屬及類金屬 砷 鉛 鉈 有機汞化合物 溶劑 二硫化碳 三氯乙烯 正己烷 四氯化碳 汽油 乙醇 有機磷化合物 磷酸三甲苯酯 TOCP 對硫磷 敵百蟲 敵敵畏 內(nèi)吸磷 馬拉硫磷等 窒息性氣體 一氧化碳 笑氣 其他 氯丙稀 丙烯酰胺 溴甲烷等 2 內(nèi)分泌科疾病 3 營養(yǎng)缺乏病 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ37 2002 鉛作業(yè)人員的健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷起點 職業(yè)接觸上限值 血鉛 2 9 mol L 0 6mg L 600 g L 或尿鉛 0 58 mol L 0 12mg L 120 g L 且具有下列一項表現(xiàn)者 可診斷為輕度中毒 尿 氨基一r一酮戊酸 61 0 mol L 8mg L 8000 g L 者 血紅細胞游離原卟啉 EP 3 56 mol L 2mg L 2000 g L 紅細胞鋅原卟啉 ZPP 2 91 mol L 13 0 g gHb 診斷性驅(qū)鉛試驗 尿鉛 3 86 mol L 0 8mg L 800 g L 或4 82 mol 24h 1mg 24h 1000 g 24h 者 可診斷為輕度鉛中毒 觀察對象 尿鉛 0 34 mol L 0 07mg L 70 g L 或0 48 mol 24h 0 lmg 24h 100 g 24h 血鉛 1 9 mol L 0 4mg L 400 g L 診斷性驅(qū)鉛試驗后尿鉛 1 45 mol L 0 3mg L 300 g L 而 3 86 mol L 0 8 g L 者 引進職業(yè)接觸限值 可接受上限值 與診斷下限值 診斷值 的概念質(zhì)控關(guān)鍵 生物樣品的檢測 關(guān)鍵是血鉛的測定 中度鉛中毒 具有下列一項腹絞痛 貧血 輕度中毒性周圍神經(jīng)病 重度鉛中毒 具有下列一項鉛麻痹 中毒性腦病 注意分級起點 總結(jié) 1 規(guī)范采集病史 掌握問診要點 要求系統(tǒng)完整 重點突出 準(zhǔn)確真實 描述確切 職業(yè)史 職業(yè)病危害接觸史 現(xiàn)病史 注意發(fā)病規(guī)律 過去史 既往病史 患病史 用藥史等 個人史 工作 性格 人際交往 精神狀態(tài)等 2 從現(xiàn)場調(diào)查中得到線索 3 從臨床體檢中取得線索 4 從實驗室檢查取得線索 5 從毒理學(xué)檢查取得線索