HEDXM肝性腦病PPT課件

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2016-10-27,肝性腦病 Hepatic Encephalopathy,1,肝性腦病的概念 發(fā)病機(jī)制、病因與誘因 肝性腦病的分級與分類 診斷要點(diǎn)與鑒別診斷 治療原則與藥物,主要內(nèi)容,2,肝性腦病(hepatic encephalopathy): 是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈--體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征。 輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy): 常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。 肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9％，其中Child-Pugh A級者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.8％，B級者為39.40%，C級者為56.1％例。 是常見的并發(fā)癥及死亡原因之一,肝性腦病的概念,3,(一)導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重障礙的肝臟疾病 病毒性肝硬化 80-90% 藥物或酒精肝 自身免疫性肝病 (二)門--體分流異常 (三)其他代謝異常 如先天性尿素循環(huán)障礙（肝組織活檢正常）,病因,4,B Bleeding 消化道出血A Ascities 放腹水D Diuretic 大量排鉀利尿P Protein 高蛋白飲食A Anesthesia 麻醉藥S Sleeping pill 安眠鎮(zhèn)靜藥S Surgical operation 外科手術(shù)(如TIPS)I Infection 感染(自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)C Constipation 便秘U Uremia 尿毒癥,誘因—BAD PASS ICU,5,氨中毒學(xué)說 (血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無確切關(guān)系)細(xì)胞變性水腫 線粒體功能及能量代謝障礙抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào) 細(xì)菌感染與炎性反應(yīng)內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)IL-1、TNF等影響血腦屏障完整性 γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 其他(低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少)*多種機(jī)制相互協(xié)同，相互依賴，互為因果,發(fā)病機(jī)制,6,7,氨的清除減少,肝功能障礙, 尿素合成↓ 側(cè)支循環(huán)建立, 氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán),消化道出血 (血液蛋白&細(xì)菌) 肝腎綜合征時血尿素↑(尿素&細(xì)菌 ) 肌肉活動增強(qiáng), 產(chǎn)NH3↑ 腸道淤血, 細(xì)菌活躍 (食物蛋白&細(xì)菌),血氨升高的原因,氨的生成增加,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2) West-Haven分級法對肝性腦病分級，≥ 3級采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度 (3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(肝性腦病心理學(xué)評分，psychometric HE score)，其中NCT及DST兩項(xiàng)均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),8,肝性腦病分類,1998年，維也納，第11屆世界胃腸病大會,9,囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手1分鐘，能感到病人抖動,10,撲翼樣震顫（asterixis）,West-Haven分級,11,SONIC分級,12,“隱匿性肝性腦病(covert hepatic encephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。,13,Glasgow昏迷評分,最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重、腦死亡或預(yù)后極差。,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2) West-Haven分級法對肝性腦病分級，≥ 3級采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度 (3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)PHES(psychometric HE score，肝性腦病心理學(xué)評分)，其中NCT及DST兩項(xiàng)均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),14,NCT number connecting test 數(shù)字連接實(shí)驗(yàn),,異常值：年齡34.3 S； 35～44歲，用時45.7 S； 45～54歲，用時52.8 S； 55～64歲，用時61.9S。,15,DST digit-symbol test 數(shù)字符號試驗(yàn),90秒內(nèi)異常值：35歲以下，得分40.5分 35～44歲，得分35分 45～54歲，得分28.5分 55～64歲，得分26分,16,精神疾病 中毒性腦病(酒精性、重金屬腦病…) 其他代謝性腦病(酮癥酸中毒、低血糖、腎/肺性腦病、韋尼克腦病…) 顱內(nèi)病變(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、腦內(nèi)出血，腦梗，顱內(nèi)腫瘤，感染，癲癇…),鑒別診斷,17,(1)尋找和去除誘因。 (2)減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。 (3)適當(dāng)營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。 (4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個體化的治療方案。*A型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施,C型HE的治療原則,18,慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定 防治消化道出血，促進(jìn)腸道積血排出 保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡 合理利尿和放腹水 積極糾正水電和酸堿失衡 積極防治感染，盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,去除誘因,19,制定個體化的蛋白質(zhì)營養(yǎng)支持方案 非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4 kJ/kg·d 肝性腦病1級和2級患者：蛋白質(zhì)起始攝入量0.5g/kg·d逐漸增加至1.0～1.5g/kg·d 肝性腦病3緞和4級患者：0.5～1.2g/kg·d 首選腸內(nèi)營養(yǎng)，若必須腸外營養(yǎng)，建議脂肪供能占非蛋白質(zhì)能量的35-50%，其余由碳水化合物提供。,營養(yǎng)支持-適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，避免肌肉減少,20,藥物治療,21,Thank you！,22,,治療,23,