產(chǎn)科護(hù)士輸液換錯(cuò)液體不良事件評析pppt課件

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產(chǎn)科護(hù)士換錯(cuò)液體不良事件評析 產(chǎn)科 1 不良事件經(jīng)過 實(shí)習(xí)護(hù)士誤將次日液體為當(dāng)日更換液體輸入后患者發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤錯(cuò)誤結(jié)果兩瓶液體均為該產(chǎn)婦液體 兩瓶液體作用為 補(bǔ)液 補(bǔ)充能量 2 不良事件后果 患者引起精神緊張 溝通后緩解滿意責(zé)任護(hù)士道歉 產(chǎn)婦正常出院 對科室滿意定性 三類不良事件 未造成后果的事件 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí) 但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù) 3 原因分析 1 護(hù)士長 1 日常工作督查不到位2 責(zé)任護(hù)士 1 責(zé)任心不強(qiáng) 2 帶教不到位 缺乏經(jīng)驗(yàn) 3 未嚴(yán)格三查九對 4 工作機(jī)械化 5 未按時(shí)巡視3 環(huán)境 1 制度流程不合理 2 治療室液體安排不合理 3 貼次日液體時(shí)間不合理患者以及家屬 對自己每日輸液情況不了解 4 整改1 護(hù)士長加強(qiáng)質(zhì)控 1 護(hù)士長加強(qiáng)日常工作督導(dǎo)2 選擇高素質(zhì)的啟蒙者帶教老師 規(guī)范帶教老師培訓(xùn)3 高危時(shí)段護(hù)理管控 嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 5 手把手的教 以實(shí)習(xí)護(hù)士看為主 放手不放眼 以實(shí)習(xí)護(hù)士做為主 放手不放心 以檢查實(shí)習(xí)護(hù)士為主 但要適時(shí)進(jìn)行檢查 放手不放心 整改2 放手不放眼 三步曲 帶教 傾注真情 改善獨(dú)生子女自我意識 6 整改3 規(guī)范今日輸液和明日輸液放置 7 整改4 改變明日輸液貼瓶時(shí)間 1 不良事件之前 貼次日液體瓶是連班貼 一般16 00之前完成2 不良事件之后 貼次日液體瓶是白班貼 16 00到18 00完成 8 警鐘長鳴 培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神 每個(gè)職業(yè)都需要 慎獨(dú) 護(hù)士工作性質(zhì)不同 面對的是人 關(guān)系到生命 更需要慎獨(dú) 護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)則是護(hù)理道德的最高境界 是護(hù)士在沒有任何外界監(jiān)督時(shí) 仍然能夠嚴(yán)于律己 一方面護(hù)理工作具體 緊張 需極其細(xì)致 耐心和一絲不茍的操作 另一方面護(hù)理工作多數(shù)時(shí)間是個(gè)體獨(dú)立承擔(dān) 因此 護(hù)士的慎獨(dú)修養(yǎng)直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量 9 警鐘長鳴 端正工作態(tài)度 護(hù)士工作切忌不能有絲毫麻痹大意之念 差之毫厘 失之千里 加強(qiáng)責(zé)任意識才是良好的動(dòng)因 也是最佳出發(fā)點(diǎn) 責(zé)任意識對護(hù)士來說不是可有可無的 而是必須自我內(nèi)修 點(diǎn)滴養(yǎng)成這種意識 責(zé)任意識與工作職責(zé)的要求是緊密聯(lián)系的 10 高危時(shí)段的護(hù)士長及時(shí)調(diào)配與高效管控能力把關(guān)各層級護(hù)士各班次 各項(xiàng)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提升巡視質(zhì)量 做到過程管控增加實(shí)習(xí)護(hù)士不良事件情景教學(xué) 更換液體關(guān)鍵操作指導(dǎo)及驗(yàn)證培養(yǎng)帶教老師的責(zé)任及榮譽(yù)感 建議 11 謝謝聆聽 成熟的節(jié)節(jié)高升新生的蓄勢待發(fā) 12