流行性出血熱預(yù)防與治療

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流行性出血熱預(yù)防與治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科周德訓(xùn) 病例 病史 27歲男性 農(nóng)民 因發(fā)熱 頭痛 腰痛 口鼻出血5天入院 20天前參加秋收 當(dāng)?shù)厥蠛Ρ容^嚴(yán)重 5天前突發(fā)高熱 寒戰(zhàn) 頭痛 全身酸痛 尤以腎區(qū)疼痛為甚 血壓97 60mmHg 體溫38 8 面色潮紅 呈醉酒貌 瞼結(jié)膜及咽部 頰粘膜充血 水腫并點(diǎn)狀出血 全身皮膚散在淤點(diǎn) 淤斑 腎區(qū)叩痛 WBC20 109 L Ne0 85 核左移 Hb7g dL 尿蛋白 RBC10 HP 可見各種管型 病例 尸檢 全身皮膚及黏膜散在瘀點(diǎn)及瘀斑 瞼結(jié)膜充血 出血 口鼻有血性分泌物 肺表面血管擴(kuò)張充血并可見點(diǎn)狀出血 右心房出血 腎臟體積增大 蒼白 水腫 并可見點(diǎn)狀出血 腦組織水腫 血管擴(kuò)張 充血 可見小灶狀壞死 肺組織明顯水腫 血管擴(kuò)張充血 部分區(qū)域可見出血 肺泡腔內(nèi)可見少量粉染液體 心肌細(xì)胞水腫并可見小灶性壞死 間質(zhì)充血 水腫并出血 腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張充血 腎間質(zhì)極度水腫 充血并出血 部分腎小管變性壞死 管腔內(nèi)可見各種管型 腎盂及腎盞可見大片出血 病原 布尼亞病毒科 漢塔病毒屬 對(duì)人致病 直徑約120nm 90 160nm 雙層包膜 表面微突 包膜內(nèi)顆粒線狀結(jié)構(gòu) 單鏈負(fù)性RNA M S L三個(gè)片段 結(jié)構(gòu)蛋白 G1 G2為包膜糖蛋白 NP為核蛋白 L蛋白為多聚酶 脂溶劑 紫外線 射線 碘酒 酒精 福爾馬林 乙醚 氯仿 丙酮 56 30min或100 1min可滅活 布尼亞病毒科 布尼亞病毒屬 內(nèi)羅病毒屬 漢塔病毒屬 漢城病毒 普馬拉病毒 漢塔病毒 貝爾格萊德 多布拉伐病毒 紐約病毒 泰國(guó)病毒 傳染病學(xué) 傳染源傳播途徑易感人群 傳染病學(xué) 傳染源 小型嚙齒類動(dòng)物 鼠類黑線姬鼠 野鼠型出血熱褐家鼠 城市型 日本 朝鮮 和我國(guó)家鼠型出血熱大林姬鼠 我國(guó)林區(qū)出血熱家畜 家貓 家兔 狗 豬 偶然 黑線姬鼠 褐家鼠 大林姬鼠 傳染病學(xué) 傳播途徑 病毒隨宿主動(dòng)物的體液排出 直接傳播呼吸 氣溶膠顆粒感染消化 排泄物污染食物接觸 咬傷 排泄物 分泌物接觸破損皮膚和黏膜母嬰 經(jīng)胎盤感染胎兒蟲媒 老鼠體表寄生的螨類 傳播途徑的圖示 傳染病學(xué) 易感人群 普遍易感隱性感染率較低 家鼠型隱性感染稍高 青壯年發(fā)病率較高 流行病學(xué) 時(shí)間全年散發(fā) 與繁殖活動(dòng)及人類接觸有關(guān) 野鼠型 秋季高峰 10月至1月 家鼠型 春季和夏初 3月至6月 空間主要在亞洲東部 北部 中部日本 城市型 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型朝鮮 城市型 野鼠型 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型蘇聯(lián)遠(yuǎn)東 野鼠型我國(guó) 野鼠型 家鼠型 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型 疾病預(yù)防 監(jiān)測(cè)人焉 及時(shí)登記疫情 個(gè)案調(diào)查并核實(shí) 鼠焉 宿主密度 宿主帶毒率 滅鼠鼠類繁殖季節(jié) 3 5月 和疾病流行季節(jié)進(jìn)行5 控制流行 1 控制發(fā)病防鼠設(shè)施 糧食相關(guān)儲(chǔ)備 環(huán)境整理個(gè)人衛(wèi)生 熟食加熱及清洗消毒螨蟲防控疫苗接種 發(fā)病機(jī)制 病毒感染后體液免疫反應(yīng)亢進(jìn)I型變態(tài)反應(yīng) IgE升高 釋放組織胺III型變態(tài)反應(yīng) 補(bǔ)體下降 CIC迅速形成血管壁 血管擴(kuò)張及通透性增加血小板 聚集破壞 功能障礙腎小球 蛋白尿腎小管 加重腎功能不全 添加機(jī)制流程圖 病理特點(diǎn) 廣泛充血 出血和水腫 壞死灶形成 心 右心房?jī)?nèi)膜下大片狀出血 腎 皮髓交界分明 水腫出血 腎小球基膜增厚 腎小管明顯腫脹 變性和壞死 管腔變窄和閉塞 肺 肺泡壁毛細(xì)血管極度擴(kuò)張瘀血 微血栓形成 胃腸 上消化道出血較明顯 腦 前葉出血壞死 腎上腺 皮質(zhì)囊狀帶細(xì)胞 臨床經(jīng)過 潛伏期 5 46天 多1 2周發(fā)熱期 病毒血癥和毛細(xì)血管損害 1 2日內(nèi)可達(dá)39 40 三痛三紅低血壓期 失血漿性低血容量休克少尿期 無(wú)明顯界限 氮質(zhì)血癥 高壓高容量多尿期 腎臟組織損害逐漸修復(fù) 繼發(fā)感染 再次休克恢復(fù)期 1 3個(gè)月恢復(fù)正常 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例 疫區(qū)及流行季節(jié) 急性發(fā)熱 全身高度衰竭 乏力 三痛三紅 或伴少尿 低血壓 確診病例 皮膚粘膜出血征象 末稍血小板減少 出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞 尿蛋白陽(yáng)性 病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽(yáng)性結(jié)果 臨床診斷 疑似病例 確診病例第一項(xiàng) 并發(fā)癥 腔道出血 顱內(nèi) 氣管 消化管 心功能不全 心肌侵犯 高容量 多于休克和少尿期成人呼吸窘迫綜合征 肺毛細(xì)血管通透性改變或補(bǔ)液過量 呼吸窘迫 動(dòng)脈血氧分壓降低繼發(fā)感染 肺炎 尿路感染 敗血癥 真菌感染 自發(fā)性腎破裂 少尿期 嚴(yán)重腎髓質(zhì)出血 腹腔壓力升高或腰大肌擠壓 及時(shí)手術(shù) 肝損害 病毒損傷肝臟高滲性非酮癥昏迷 胰腺 細(xì)胞受病毒侵犯 或過量使用糖皮質(zhì)激素 靜脈補(bǔ)糖 補(bǔ)鈉過多和過度利尿?qū)е旅撍?治療 綜合治療早期 抗病毒中晚期 針對(duì)病生理變化予以支持早期發(fā)現(xiàn)早期休息早期治療就近治療 治療 發(fā)熱期 一般治療 嚴(yán)格臥床 避免搬運(yùn) 給予高營(yíng)養(yǎng) 高維生素及易消化的飲食 補(bǔ)液 大量體液?jiǎn)适?血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂 糾正膠體滲透壓和酸堿平衡紊亂 激素 氫考100 200mg或地塞米松5 10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴 預(yù)防DIC 右旋糖酐 小劑量肝素抗凝 抗病毒 病毒唑 免疫球蛋白 免疫血清 治療 低血壓期 補(bǔ)充血容量 糾正膠體滲透壓和酸堿平衡紊亂 早期 快速 適量 可雙滲 調(diào)整血管舒縮功能 消除紅細(xì)胞 血小板聚集 防止DIC形成和微循環(huán)淤滯 血管活性藥物和激素 維護(hù)重要臟器功能 治療 少尿期 穩(wěn) 保持內(nèi)環(huán)境平衡 促 促進(jìn)利尿 防治尿毒癥 酸中毒 高血容量 出血 肺水腫等并發(fā)癥 導(dǎo) 導(dǎo)瀉 無(wú)消化道出血 透 及時(shí)透析 控制繼發(fā)感染 治療 多尿期 及時(shí)補(bǔ)足液體及電解質(zhì) 防止失水 低鉀與低鈉 量出為入 以口服為主 注意鈉 鉀的補(bǔ)充 控制繼發(fā)感染 治療 恢復(fù)期 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)休息1 2個(gè)月定期復(fù)查腎功能 血壓和垂體功能恢復(fù)期后仍可出現(xiàn)慢性腎功能損害 高血壓或腺垂體功能減退 治療 并發(fā)癥 消化道出血 注意病因治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜 降顱內(nèi)壓心衰 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管ARDS 激素 PEEP ECMO自發(fā)性腎破裂 手術(shù)縫合高滲性非酮癥昏迷 維持血容量 應(yīng)用胰島素 維持電解質(zhì)平衡