急性一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病診治進(jìn)展.ppt

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吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診科吳揚(yáng)教授 急性一氧化碳中毒及遲發(fā)性腦病診治進(jìn)展 概述 急性一氧化碳 CO 中毒是急診內(nèi)科甚為常見(jiàn)的疾病 可造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害 嚴(yán)重中毒者可因心 肺 腦缺血衰竭而死亡 經(jīng)過(guò)及時(shí)治療 多數(shù)可以痊愈 但部分中毒患者意識(shí)恢復(fù)后 還會(huì)出現(xiàn)中毒后遲發(fā)性腦病 delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning DEACMP 概述 DEACMP是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)治療神志清醒后 經(jīng)過(guò)數(shù)日到數(shù)周 約2 60d 的 假愈期 后 出現(xiàn)以癡呆 精神和錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 其發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道為10 30 其嚴(yán)重的致殘率和高死亡率受到關(guān)注 但目前卻無(wú)特效治療 是目前臨床領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題 概述 毒作用機(jī)制 一氧化碳經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體 通過(guò)肺泡壁進(jìn)入血液 以極快的速度與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白 HbCO 其結(jié)合力比氧與血紅蛋白的結(jié)合力大200倍 并且不易解離 其解離速度僅為氧合血紅蛋白的1 3600 由于HbCO不能攜帶氧 引起組織缺氧 形成低氧血癥 CO可與肌球蛋白結(jié)合 影響細(xì)胞內(nèi)氧彌散 損害線粒體功能 CO還與線粒體中的細(xì)胞色素A3結(jié)合 阻斷電子傳遞鏈 抑制細(xì)胞呼吸 CO與肌紅蛋白 Mb 結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白 MbCO 使Mb失去儲(chǔ)氧能力 血中CO使氧解離曲線左移 加重組織缺氧 毒作用機(jī)制 CO中毒時(shí) 腦組織對(duì)缺氧最敏感 所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)最突出 急性CO中毒致腦缺氧 腦血管迅速麻痹擴(kuò)張 腦容積增大 腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞ATP很快耗盡 Na K ATP泵運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙 細(xì)胞內(nèi)鈉離子積存過(guò)多 導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)水腫 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 造成腦組織血液循環(huán)障礙 進(jìn)一步加重腦組織缺血 缺氧 缺氧導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增多及血腦屏障通透性增高 發(fā)生細(xì)胞間質(zhì)水腫 嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝 毒作用機(jī)制 由于缺氧和腦水腫后的腦組織血液循環(huán)障礙 可促發(fā)血栓形成 缺血性軟化或廣泛的神經(jīng)脫髓鞘變 致使一部分急性CO中毒患者假愈 隨后又出現(xiàn)多種神經(jīng)精神癥狀的遲發(fā)性腦病 遲發(fā)性腦病的病理基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)脫髓鞘及蒼白球軟化 壞死 關(guān)于遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制目前存在如下幾種假說(shuō) 毒作用機(jī)制 1 缺血缺氧機(jī)制CO造成的缺氧是DEACMP的始動(dòng)因素 腦在嚴(yán)重缺氧時(shí) 能量代謝障礙 鈉泵失活 鈉離子 鈣離子內(nèi)流 其中大量的鈣離子內(nèi)流可抑制線粒體的呼吸功能 影響腦細(xì)胞線粒體的氧利用 引起細(xì)胞內(nèi)水腫 缺氧還使血管痙攣 繼之?dāng)U張 血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加 滲出增強(qiáng) 血流緩慢 形成微血栓 造成腦水腫及廣泛性的壞死 神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘 其中以大腦白質(zhì)和基底節(jié)及蒼白球受損最嚴(yán)重 毒作用機(jī)制 但也有研究發(fā)現(xiàn)很多CO產(chǎn)生的損傷效應(yīng)與高濃度HbCO以及缺氧無(wú)關(guān) 單純用CO造成的缺氧不能完全解釋DEACMP的某些臨床表現(xiàn)和病理改變 尤其是DEACMP的神經(jīng)精神癥狀都是在大量外源性CO排出體外 體內(nèi)HbCO恢復(fù)到正常水平后才出現(xiàn) 毒作用機(jī)制 2 血管因素學(xué)說(shuō)遲發(fā)性腦病的病理改變主要是腦白質(zhì)脫髓鞘和腦血管功能障礙 一些學(xué)者認(rèn)為DEACMP與病變部位的血液供應(yīng)有關(guān) 因?yàn)榇竽X白質(zhì)的毛細(xì)血管數(shù)量?jī)H為灰質(zhì)的1 3 又是腦內(nèi)的血液灌流量相對(duì)較少的區(qū)域 所以是缺氧損傷的易感部位 毒作用機(jī)制 急性CO中毒時(shí) 因缺氧 酸中毒等原因 血管內(nèi)皮變性 壞死 內(nèi)膜粗糙引起血小板聚集 形成微血栓 引起白質(zhì)彌散性缺血 缺氧 發(fā)生脫髓鞘改變 繼之 腦部的小動(dòng)脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而變性 形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 導(dǎo)致血栓形成或出血 這種繼發(fā)的血管病變所需的時(shí)間 大體與 假愈期 一致 毒作用機(jī)制 3 免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn) CO中毒后腦組織的損傷非缺氧一種機(jī)制可以解釋 免疫反應(yīng)是更為重要的一種損傷機(jī)制 有研究認(rèn)為其機(jī)制可能涉及髓鞘堿性蛋白變性 脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛產(chǎn)生以及血漿中的髓過(guò)氧化物酶活化等 最終導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和CD4 T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 中性粒細(xì)胞和血小板聚集等免疫反應(yīng)的發(fā)生 造成腦組織損傷 毒作用機(jī)制 在對(duì)急性CO中毒大鼠腦的病理改變及白細(xì)胞介素 1 IL 1 和 干擾素 IFN 表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn) 大鼠腦中出現(xiàn)IL 1 和 IFN的遲發(fā)表達(dá) 這進(jìn)一步提示CD4 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)可能參與了DEACMP的神經(jīng)元損傷過(guò)程 毒作用機(jī)制 4 再灌注損傷和自由基學(xué)說(shuō)另有一些學(xué)者認(rèn)為缺血缺氧時(shí)自由基水平升高 重新供氧后 自由基的連鎖反應(yīng)可達(dá)高峰 產(chǎn)生更多的自由基 也就是說(shuō) 自由基的損害始于CO中毒急性期 而恢復(fù)供氧一段時(shí)間后更加突出 致使腦內(nèi)過(guò)氧化作用增強(qiáng) 破壞腦組織的脂質(zhì)成分而造成腦部病變 毒作用機(jī)制 自由基所引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用參與了遲發(fā)腦病的腦組織損傷 而反復(fù)使用高壓氧極似缺血再灌注過(guò)程 可使體內(nèi)的氧自由基生成增加 由于自由基可造成所有細(xì)胞生物膜的損害 因此此學(xué)說(shuō)難以解釋 假愈期 DEACMP的損害主要集中在神經(jīng)纖維髓鞘以及高壓氧治療的療效等現(xiàn)象 毒作用機(jī)制 5 細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)腦細(xì)胞壞死主要發(fā)生在CO中毒所致的嚴(yán)重?fù)p傷之后 病變以炎性反應(yīng)和組織損傷為特點(diǎn) DEACMP經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的 假愈期 才出現(xiàn) 故推測(cè)神經(jīng)組織細(xì)胞凋亡可能與本病關(guān)系較大 CO中毒后發(fā)生大量細(xì)胞凋亡的機(jī)制尚不清楚 可能與CO中毒后細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸堆積等病理生理變化有關(guān) 毒作用機(jī)制 此外 心臟因血管吻合支少 而且代謝旺盛 耗氧量多 再加上肌紅血紅蛋白含量豐富 CO中毒時(shí)受損亦較明顯 CO中毒使心肌供氧障礙 心肌缺氧 心率加快 加重缺氧 可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速及各種缺氧所致的心律失常 嚴(yán)重的還可發(fā)生心力衰竭 心絞痛甚至心肌梗死 毒作用機(jī)制 診斷 一 病史要點(diǎn)一氧化碳中毒病史 生產(chǎn)性中毒 生活性中毒 二 查體要點(diǎn)1 臨床分級(jí) 1 輕度中毒 血液中HbCO 10 30 時(shí) 患者可能發(fā)生頭痛 頭暈 無(wú)力 耳鳴 眼花 惡心 嘔吐 心悸等癥狀 此時(shí)如及時(shí)脫離中毒環(huán)境 僅呼吸新鮮空氣 上述癥狀常常會(huì)很快消失 診斷思路 2 中度中毒 血液中HbCO 30 50 時(shí) 多發(fā)生腦水腫 臨床上除中度中毒癥狀外 患者出現(xiàn)昏迷 部分患者呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 極易出現(xiàn)并發(fā)癥 患者可發(fā)生呼吸衰竭 肺水腫 心肌梗死 腦梗死 心律失常 休克 急性腎衰竭 皮膚出現(xiàn)紅斑 水泡 肌肉腫脹 昏迷時(shí)間持續(xù)在2天以上者部分可發(fā)生遲發(fā)性腦病 診斷思路 2 遲發(fā)性腦病臨床上遲發(fā)性腦病占重癥CO中毒病例的50 本病與CO中毒的后遺癥不是同一概念 后遺癥的精神神經(jīng)癥狀續(xù)延急性CO中毒的急性期持續(xù)不消失 并且在病程中也無(wú)假愈期 臨床表現(xiàn)以智能障礙 精神癥狀 震顫 肌張力障礙 大小便失禁 癱瘓為主 癲癇 自主神經(jīng)癥狀及視力下降等也不少見(jiàn) 臨床上可有4種表現(xiàn) 1 精神意識(shí)障礙 呈癡呆狀譫妄狀或去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 2 錐體外系神經(jīng)癥狀 是由于基底節(jié)和蒼白球損害出現(xiàn)震顫麻痹綜合征 3 錐體系神經(jīng)損害 如偏癱病理反射陽(yáng)性或二便失控 4 大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙 如失語(yǔ)失眠或繼發(fā)性癲癇 診斷思路 上述4種表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn) 也可以某一種表現(xiàn)為主 兼有兩種或兩種以上的其它表現(xiàn) 但以智能障礙癡呆型最為多見(jiàn) 易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險(xiǎn)因素是 1 年齡在40歲以上 或有高血壓病史 或從事腦力勞動(dòng)者 2 昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2 3天者 3 清醒后頭暈 乏力等癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 4 急性中毒恢復(fù)期受過(guò)精神刺激等 診斷思路 三 常規(guī)檢查及其他檢查1 碳氧血紅蛋白 HbCO 檢測(cè)血液內(nèi)HbCO檢測(cè) 不吸煙的正常人為2 5 吸煙的正常人為5 9 輕度CO中毒患者 10 30 50 但臨床癥狀與血液內(nèi)HbCO含量檢測(cè)可不完全呈平行關(guān)系 僅對(duì)臨床診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義 對(duì)碳氧血紅蛋白的檢測(cè)應(yīng)注意 急性CO中毒后檢測(cè)越早越易陽(yáng)性 一般情況下 吸氧后檢測(cè)極易導(dǎo)致陰性結(jié)果 診斷思路 2 CT檢查CT是CO中毒最常用的檢查手段之一 急性CO中毒遲發(fā)腦病CT陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為20 60 有20 的遲發(fā)腦病腦CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn) CT的異常表現(xiàn)以皮層下廣泛的白質(zhì)低密度改變及基底節(jié)的局灶性低密度為特征 腦萎縮為CO中毒后部分腦水腫患者的晚期表現(xiàn) 以髓質(zhì)性為主 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度灶是CO中毒的主要腦CT改變 尤以基底節(jié)區(qū)和大腦白質(zhì)為常見(jiàn) 這與該處血管較少 血液供應(yīng)相對(duì)不足有關(guān) 診斷思路 現(xiàn)已公認(rèn)雙側(cè)蒼白球的對(duì)稱性低密度灶是CO中毒的特征性CT表現(xiàn) 而非特異性 有的文獻(xiàn)報(bào)道海馬回病變是CO中毒遲發(fā)腦病和急性CO中毒的特異表現(xiàn) CT表現(xiàn)對(duì)判斷預(yù)后有一定價(jià)值 中毒后腦CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者預(yù)后良好 蒼白球低密度持續(xù)存在和1個(gè)月后髓質(zhì)仍為廣泛低密度預(yù)后較差 診斷思路 3 MRI檢查頭部MRI在確定急性一氧化碳中毒對(duì)腦損害程度病變部位病灶數(shù)目病灶大小病變出現(xiàn)時(shí)間上均明顯優(yōu)于頭部CT MRI最早在發(fā)病后4h即可發(fā)現(xiàn)異常改變 其陽(yáng)性率高達(dá)22 2 是同期CT檢查陽(yáng)性結(jié)果的近10倍 病史不詳?shù)募毙砸谎趸贾卸净杳缘牟∪薓RI檢查臨床應(yīng)用可早期明確診斷 對(duì)遲發(fā)性腦病預(yù)后評(píng)估也具很高價(jià)值 診斷思路 急性CO中毒患者腦MRI CO中毒遲發(fā)性腦病腦MRI的陽(yáng)性率比急性CO中毒高 病變范圍廣 信號(hào)強(qiáng)度大 1 大腦白質(zhì) 病變可發(fā)生在雙側(cè)大腦皮質(zhì)下 側(cè)腦室旁 半卵圓中心的白質(zhì) 可能僅累及三處之一 或二處 或三處均受累 除上述常見(jiàn)病灶外 尚可累及內(nèi)囊 外囊等 病變以脫髓鞘為主 水腫次之 2 基底節(jié)區(qū) 供血較差 尤以蒼白球供血最差 所以遲發(fā)性腦病以蒼白球損壞最多見(jiàn) 其次是殼核 尾狀核頭部再次之 三者可單獨(dú)存在或同時(shí)受累 除基底節(jié)外尚可累及丘腦 海馬 黑質(zhì) 3 大腦皮質(zhì) 以額葉 頂葉的皮質(zhì)多見(jiàn) 在皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域 對(duì)稱性分布長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2異常信號(hào) 診斷思路 CO中毒遲發(fā)性腦病患者腦MRI CO中毒遲發(fā)性腦病患者腦MRI 4腦電圖腦電圖 EEG 異常率高 但缺乏特異性 主要表現(xiàn)為多量對(duì)稱分布的低幅或高幅 波或 和 波 部分呈 波或 和 節(jié)律 少數(shù)為平坦波 結(jié)合臨床可幫助診斷 有人認(rèn)為患者神志清楚后2 3周內(nèi)腦電圖仍不恢復(fù) 就有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能 但也有報(bào)道急性CO中毒患者腦電圖從廣泛中 重度異?；謴?fù)到正常或廣泛輕度異常后 臨床才出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀 診斷思路 鑒別診斷 對(duì)一氧化碳中毒病史不確切 昏迷或離開(kāi)中毒環(huán)境8小時(shí)以上患者的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別 1 急性腦血管病2 糖尿病酮癥酸中毒3 尿毒癥4 肝性腦病5 肺性腦病6 其他急性中毒引起的昏迷 鑒別診斷 意識(shí)障礙 詢問(wèn)CO吸入史 注意口唇櫻桃色HbCO測(cè)定 陰性 有 不清楚 陽(yáng)性 基本除外CO中毒 急性CO中毒 可能是CO中毒 病史 8小時(shí) CT檢查腦電圖有關(guān)血化驗(yàn)證實(shí)或除外診斷 陰性 腦血管病 急性CO中毒 HbCO測(cè)定 陽(yáng)性 詢問(wèn)相關(guān)病史 有關(guān)化驗(yàn) CT檢查 糖尿病酮癥酸中毒昏迷肝性昏迷尿毒癥昏迷急性有機(jī)磷中毒急性安眠藥中毒 確定CO中毒程度 COHb測(cè)定 治療措施 1 常規(guī)治療 1 加速一氧化碳排除 改善機(jī)體缺氧 立即吸氧 盡量采取戴面罩大流量吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧保證不了吸入氣體的氧濃度 2 降低顱內(nèi)壓 重癥CO中毒均伴有腦水腫顱壓高 可以使用甘露醇 甘油果糖 50 葡萄糖脫水降顱壓 心功能衰竭的患者可使用呋塞米脫水 治療措施 3 糾正酸中毒 急性CO中毒患者多數(shù)伴有代謝性酸中毒 由于腦組織內(nèi)緩沖體系的緩沖能力較弱 血腦屏障的存在又阻止了血液內(nèi)緩沖物質(zhì)進(jìn)入腦組織 故而 腦組織內(nèi)酸中毒比腦外組織和血液內(nèi)酸中毒嚴(yán)重 靜脈注射的堿性藥物又不能立刻通過(guò)血腦屏障 故腦組織的酸中毒治療較困難 也不能以血液內(nèi)的酸堿度作為糾正腦組織酸中毒的指標(biāo) 目前多主張應(yīng)迅速改善機(jī)體缺氧 恢復(fù)細(xì)胞的有氧氧化 將體內(nèi)多余的有機(jī)酸氧化掉 從根本上解決酸中毒 同時(shí)應(yīng)小劑量 多次使用碳酸氫鈉 如3 5 碳酸氫鈉30 50ml 患者神志清醒可停止使用 治療措施 4 糖皮質(zhì)激素 具有穩(wěn)定細(xì)胞生物膜 改善毛細(xì)血管通透性 穩(wěn)定溶酶體 抑制磷脂酶A2活性 穩(wěn)定血小板和中性粒細(xì)胞 抑制血小板聚集 抑制中性粒細(xì)胞黏附及浸潤(rùn) 可以減輕組織水腫 降低顱內(nèi)壓 具有抗炎癥 抗過(guò)敏 抗休克和降低體溫的作用 較大劑量使用3 5日不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng) 5 擴(kuò)充血容量 重度急性CO中毒患者多數(shù)有脫水 血容量不足 末梢微循環(huán)不良 尤其伴休克時(shí)更明顯 因此 要及時(shí)使用低分子或小分子右旋糖酐 血漿或白蛋白等膠體溶液 膠體溶液具有抗凝 解聚 擴(kuò)容 疏通微循環(huán)等作用 治療措施 6 抗氧化劑 自由基清除劑 目前常用維生素C 銀杏制劑以及依達(dá)拉奉 7 腦細(xì)胞賦能劑 包括 三磷酸腺苷 輔酶A可以促進(jìn)組織細(xì)胞的氧化反應(yīng) 增加組織能量合成 還可用細(xì)胞色素C 維生素B1 維生素B6 維生素B12 精氨酸等 8 鈣拮抗劑 可阻止Ca2 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 減輕鈣的超載 并有擴(kuò)張血管的作用 治療措施 2 高壓氧治療 1 治療機(jī)制 加速HbCO解離 促進(jìn)CO排除加速碳氧肌紅蛋白解離 恢復(fù)細(xì)胞色素A3的活性 改善細(xì)胞的生物氧化迅速糾正機(jī)體缺氧迅速改善組織代謝性酸中毒降低顱內(nèi)壓控制和治療肺水腫減輕細(xì)胞水腫 治療措施 減輕鈣超載修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 恢復(fù)NO產(chǎn)生穩(wěn)定血小板 減輕繼發(fā)血栓形成穩(wěn)定中性粒細(xì)胞 減輕炎癥反應(yīng)減輕細(xì)胞過(guò)度凋亡其他 高濃度氧對(duì)需氧菌也有一定的抑制作用 與抗生素并用 可增加抗生素的抗菌能力 高壓氧還具有抗休克 促進(jìn)心 腎 肝恢復(fù) 在高壓氧治療急性CO中毒過(guò)程中 可使機(jī)體氧自由基增多 過(guò)多的自由基會(huì)對(duì)機(jī)體細(xì)胞造成傷害 故在高壓氧治療同時(shí)使用抗氧化劑是最佳方法 治療措施 2 適應(yīng)證輕度中毒 癥狀不嚴(yán)重 年齡在40歲以下的患者 常壓吸氧或呼吸新鮮空氣 對(duì)癥處理 不必進(jìn)行高壓氧治療 但患者堅(jiān)決要求 又無(wú)禁忌證 作1 2次也可以 中度和重度患者 無(wú)禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療 年齡超過(guò)40 45歲 昏迷超過(guò)4小時(shí) 雖然癥狀改善很快 但因有發(fā)生遲發(fā)性腦病的可能 應(yīng)連續(xù)進(jìn)行高壓氧治療1個(gè)月 治療措施 病情危重如合并腦水腫 肺水腫 休克等 均應(yīng)盡快進(jìn)行高壓氧治療 對(duì)這類(lèi)患者除有絕對(duì)禁忌證外 均應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)下 小心進(jìn)行高壓氧治療 心肺復(fù)蘇成功的患者更應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療 但必須在心臟病情穩(wěn)定后方可開(kāi)始 因?yàn)?心電尚未穩(wěn)定情況下作高壓氧治療容易在艙內(nèi)發(fā)生心臟停搏 在艙內(nèi)一旦發(fā)生心臟停搏不利于搶救 3 強(qiáng)調(diào)綜合治療 雖然高壓氧是治療急性CO中毒首選 特效的療法 但也不應(yīng)該忽視內(nèi)科藥物治療 患者一到急診室就應(yīng)立刻開(kāi)始常規(guī)治療 并著手進(jìn)高壓艙的準(zhǔn)備 在艙內(nèi)也不停止輸液等治療措施 治療措施 3 遲發(fā)性腦病的治療關(guān)于DEACMP的治療目前仍處于臨床探索階段 治療原則主要是依據(jù)上述可能的發(fā)病機(jī)制 采取綜合措施 阻斷缺氧引起的病理基礎(chǔ) 促進(jìn)受損腦組織結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù) 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)DEACMP患者高壓氧治療組較對(duì)照組治愈率明顯增高 遲發(fā)性腦病的治療 一定要有充足的療程 且必須早期 目前認(rèn)為 高壓氧配合藥物治療對(duì)DEACMP有較好的治療效果 治療措施 高壓氧治療DEACMP的機(jī)制目前并不清楚 可能相關(guān)的機(jī)制包括 增高腦組織局部氧濃度 阻止腦組織局部脂質(zhì)過(guò)氧化和白細(xì)胞向腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附 加速失活的細(xì)胞色素氧化酶再生等 通過(guò)增加血氧含量 改善供氧 使血管通透性易于恢復(fù)正常 減少滲出和腦水腫 降低顱內(nèi)壓 改善微循環(huán) 阻斷腦缺氧和腦水腫的惡性循環(huán) 促進(jìn)血管成纖維細(xì)胞的分裂 增生 膠原纖維的形成 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立 降低血液黏度 減少無(wú)氧酵解 減少血小板聚集等 治療措施 改善腦循環(huán) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞治療急性CO中毒遲發(fā)腦病多見(jiàn)于中老年人 血液黏度多較高 血管調(diào)節(jié)能力下降 且常有腦動(dòng)脈硬化發(fā)生 容易形成微血栓導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙 因此 使用低分子右旋糖酐 丹參或川芎嗪注射液等降低血液黏度 改善腦循環(huán) 對(duì)遲發(fā)腦病有積極的作用 對(duì)于急性CO中毒早期 及時(shí)給予腦活素 胞二磷膽堿 煙酸 維生素C 維生素E等改善腦代謝藥物 也有助于預(yù)防和治療遲發(fā)腦病 治療措施 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療關(guān)于激素治療 最初是為了抑制炎癥反應(yīng) 減輕腦水腫 且其用量及療程很不規(guī)范 有人提出免疫異常在DEACMP的發(fā)生發(fā)展中可能起一定作用 通過(guò)正規(guī)使用激素 并進(jìn)行臨床療效對(duì)比 結(jié)果顯示應(yīng)用激素能提高治愈率 以上報(bào)道都是在高壓氧及藥物治療基礎(chǔ)上 觀察激素的療效 目前尚無(wú)一組單獨(dú)使用高壓氧 另一組單獨(dú)使用激素的分組對(duì)比研究 所以 激素治療的重要性還不能確定 治療措施 對(duì)癥支持治療DEACMP的病程較長(zhǎng) 且多有精神和錐體外系癥狀 積極合理對(duì)癥治療 控制病情 可縮短病程 改善預(yù)后 如對(duì)頻繁抽搐 極度煩躁不安者使用安定等抗驚劑 有腦局灶性損害者 使用血管擴(kuò)張劑 解除腦血管痙攣 改善腦血液循環(huán) 肌張力增高者使用安坦 美多巴等 此外 要注意水電解質(zhì)平衡 給予足夠營(yíng)養(yǎng) 防治感染 充分休息 避免各種精神刺激 積極治療并發(fā)癥 心理治療等均有利遲發(fā)腦病的恢復(fù) 治療措施 預(yù)后 輕度中毒患者 對(duì)癥處理 可不遺留后遺癥 中度中毒患者 經(jīng)吸氧及搶救 大部分患者于數(shù)日內(nèi)痊愈 一般不會(huì)留后遺癥 個(gè)別患者遺留神經(jīng)衰弱或神經(jīng)官能癥 極少數(shù)老年患者也可能發(fā)生遲發(fā)腦病 重度中毒患者大多有腦水腫 肺水腫 休克等 其預(yù)后受病情輕重 發(fā)現(xiàn)的早晚 個(gè)體情況 搶救治療是否及時(shí)等因素影響 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 探討影響一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病預(yù)后的因素對(duì)其臨床治療和預(yù)防有著重要意義 目前已成為國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的重點(diǎn) 研究已經(jīng)明確 患者的年齡大小直接影響預(yù)后情況 年齡大者預(yù)后差 老年人多有腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ) 腦代謝異常 并且血小板聚集性增高 血漿纖維蛋白原和球蛋白濃度增高 白蛋白降低 脂質(zhì)增高 紅細(xì)胞聚集性增加 致血液流動(dòng)性降低和黏滯性增高 易造成彌漫性腦缺氧性損害 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 腦是全身耗氧最多的器官 其重量占體重的2 而耗氧占全身耗氧的20 而且腦內(nèi)幾乎無(wú)氧儲(chǔ)備 研究發(fā)現(xiàn)大腦思維活動(dòng)能夠使腦血流速度增加10 3 14 3 提示非腦力勞動(dòng)者較腦力勞動(dòng)者預(yù)后好 推測(cè)腦力勞動(dòng)者腦內(nèi)耗氧相對(duì)較多 對(duì)缺氧更敏感 導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧損傷較嚴(yán)重 因而影響預(yù)后 近來(lái)有臨床研究報(bào)道 發(fā)生了遲發(fā)性腦病的患者預(yù)后與其中毒程度有密切關(guān)系 中重度程度 昏迷時(shí)間長(zhǎng)者預(yù)后差 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 此外 有學(xué)者對(duì)高壓氧治療及其預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究后指出 影響本病的預(yù)后的另一個(gè)因素是明顯可干預(yù)的因素 高壓氧治療 研究發(fā)現(xiàn) 急性一氧化碳中毒后高壓氧治療的時(shí)間越早 療程越長(zhǎng) 預(yù)后越好 并推薦使用輕度中毒連續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的高壓氧系統(tǒng)治療 中重度中毒連續(xù)進(jìn)行3 6個(gè)月的系統(tǒng)高壓氧治療 影響預(yù)后的相關(guān)因素探討 謝謝大家