冠心病護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展報(bào)告.doc

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冠心病護(hù)理現(xiàn)狀報(bào)告 冠心病護(hù)理的現(xiàn)狀與進(jìn)展據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO） 估計(jì)：到2020 年左右，我國(guó)會(huì)迎來(lái)心血管疾病（主要為冠心?。?的“流行”頂峰。心臟病流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國(guó)的冠心病發(fā)病趨勢(shì)正在上升，而風(fēng)心病發(fā)病率則有所下降。隨著內(nèi)科藥物治療和介入治療的不斷進(jìn)步，使非外科治療的適應(yīng)證范圍也相應(yīng)擴(kuò)大。 1.急性心肌梗死的護(hù)理 　　急性心肌梗死（AMI） 作為冠心病的嚴(yán)重類型，在發(fā)達(dá)國(guó)家已位居心血管疾病死亡之首。我國(guó)AMI 的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且患病年齡趨于年輕化，越來(lái)越引起人們的關(guān)注，AMI 已成為影響公 眾健康的主要問(wèn)題。 　　 靜脈溶栓是近年來(lái)AMI 治療的重要方法之一。掌握溶栓后護(hù)理規(guī)律，對(duì)提高病情觀察的預(yù)見(jiàn)性及準(zhǔn)確性是非常重要的。首先要嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)。AMI 溶栓治療24h 內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見(jiàn)。前、側(cè)壁AMI患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)立即給予電復(fù)律。下、后壁AMI 患者，應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備臨時(shí)人工心臟起搏器。 當(dāng)血壓降低而同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對(duì)于無(wú)Q 性心梗，急性心肌缺血反復(fù)發(fā)作，常在原來(lái)部位轉(zhuǎn)為透壁性心梗，病情觀察中應(yīng)注意鑒別。對(duì)于AMI 溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，為患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當(dāng)疼痛劇烈時(shí)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，護(hù)士也應(yīng)注意這種非心臟癥狀。 不穩(wěn)定狀態(tài)的護(hù)理。AMI 患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物不能緩解，ST 段再度抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時(shí)，由于溶栓挽救了大量的瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)（UA） .積極治療UA 可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。UA 患者的護(hù)理除必要的心電血壓監(jiān)護(hù)外，還應(yīng)注意擴(kuò)血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，每5～10min調(diào)節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg ， 或用藥前有高血壓者， 血壓降低不超過(guò)原平均血壓的30 % 為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24h，中間應(yīng)停藥6～10h.心絞痛緩解24h 后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，護(hù)理上要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，準(zhǔn)確記錄藥物使用的時(shí)間，以配合醫(yī)生用藥。 　目前一致認(rèn)為，AMI 發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過(guò)12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）。急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PTCA 術(shù)，非梗死相關(guān)動(dòng)脈病變待恢復(fù)期行擇期PTCA 術(shù)。PTCA 術(shù)與溶栓治療比較，PTCA 術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率高，達(dá)到溶栓治療后Ⅲ級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低， 缺血復(fù)發(fā)少。PTCA 術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA 術(shù)，要注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。 2.冠心病的介入治療與護(hù)理 　　冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)已成為治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 后冠狀動(dòng)脈急性閉塞和減少PTCA 后再狹窄的有效方法。此方法應(yīng)用于臨床的人數(shù)正在迅猛增長(zhǎng)。但由于該項(xiàng)技術(shù)為創(chuàng)傷性治療，如處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至可導(dǎo)致死亡。 急性血管閉塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。約60%～80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30min 至6h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24h 內(nèi)。PTCA 后患者應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心律以及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)記錄心電圖，同時(shí)給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。嚴(yán)重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒?dòng)脈腔內(nèi)刺激或擴(kuò)張時(shí)心肌缺血所致。PTCA 術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過(guò)緩。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)示波上的心律、心率、PR 間期，注意P 波與R 波的形態(tài)及其關(guān)系。拔除動(dòng)脈鞘管前， 詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。 低血壓的預(yù)防與護(hù)理: 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)中失血，造影劑的高滲性利尿，補(bǔ)液又不夠，術(shù)后易發(fā)生低血壓。術(shù)前禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成血容量不足及低血糖反應(yīng)。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握術(shù)前禁食時(shí)間。對(duì)于上午進(jìn)行手術(shù)的病人，早餐可進(jìn)半流食達(dá)70%～80% 飽；對(duì)于手術(shù)危險(xiǎn)性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食水的時(shí)間，但也要采用靜脈補(bǔ)液的方法來(lái)彌補(bǔ)禁食引起的血容量不足的問(wèn)題。術(shù)后3h 血壓明顯降低，主要為造影劑的影響。由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈而增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，使尿量增加導(dǎo)致脫水。術(shù)后一般都通過(guò)大量飲水，促進(jìn)造影劑的盡快排出，但正常體液量的維持不能單純依靠飲水，適當(dāng)?shù)妮斠菏潜仨毜摹?4 h 總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，一般造影劑200～300 ml，輸液1500～2000 ml，而且血容量不足常在術(shù)后4h之內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4h 內(nèi)輸液量達(dá)到24h輸液總量的1/ 3. 出血和血腫的觀察與護(hù)理: 術(shù)后密切觀察患者傷口敷料、足背動(dòng)脈搏動(dòng)至術(shù)后24h.24h后去除敷料判斷有無(wú)血腫及大小。按Christens 改良法判斷出血，包扎敷料上無(wú)可見(jiàn)血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑<5cm判為出血無(wú)明顯意義；包扎敷料上的血量較多，估計(jì)血液丟失超過(guò)100ml，必要時(shí)需手法加壓、砂袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動(dòng)脈搏動(dòng)，則有重要意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑穿刺部位有血腫形成時(shí)，需仔細(xì)觸摸傷口周圍有無(wú)細(xì)震顫，聽(tīng)診有無(wú)收縮期血管雜音，若有即是假性動(dòng)脈瘤形成，證明出血仍在進(jìn)行，應(yīng)立即用手指壓迫止血， 直到雜音消失為止。判斷為進(jìn)行性發(fā)展的滲血及血腫則應(yīng)提前拔管，擠壓血腫，使之消散，然后擠壓包扎。而非活動(dòng)出血者先用注射器抽吸血腫處的淤血，然后施以冷敷40 ～60 min.對(duì)已拔管者，要拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)整。臥床期間應(yīng)避免一些使腹壓增加的行為，如咳嗽、大小便時(shí)需用手緊壓傷口，以免增加穿刺口壓力，導(dǎo)致出血的發(fā)生。使用抗凝劑的病人要特別注意了解有無(wú)高血壓病，注意活動(dòng)不可過(guò)量，72h 仍需觀察穿刺口根據(jù)藥理學(xué)原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數(shù)分鐘后， 血液凝固時(shí)間、凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)，一般持續(xù)3～5h.所以術(shù)后6h 病人的凝血系統(tǒng)已恢復(fù)正常。且砂袋取下后仍有彈力繃帶加壓包扎，起到一定的壓迫止血和預(yù)防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即讓病人床上活動(dòng)，并未增加傷口的出血或血腫的發(fā)生率。歐美國(guó)家PTCA 支架術(shù)后病人也只需臥床并制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體6h 即可進(jìn)行床上活動(dòng)。早期活動(dòng)，可以提高病人自理能力，減輕因臥床帶來(lái)的不便和痛苦，還能有效地防止下肢靜脈血栓的形成。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理不斷進(jìn)步，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷積累，PTCA 支架術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥日趨減少。 4.冠心病康復(fù)護(hù)理 按照美國(guó)心血管康復(fù)專業(yè)組定義，冠心病康復(fù)護(hù)理的目標(biāo)是改善心臟功能，減少再梗和猝死的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，包括： ① 從冠心病有臨床表現(xiàn)時(shí)就開(kāi)始采取措施進(jìn)行康復(fù)； ②康復(fù)服務(wù)的范圍包括生理、心理、社會(huì)和職業(yè)康復(fù)，并維持良好適應(yīng)性； ③對(duì)潛在的疾病過(guò)程，采取針對(duì)性的措施推遲其發(fā)展。具體內(nèi)容包括控制危險(xiǎn)因素，增加病人相關(guān)知識(shí)，減少心理的焦慮和抑郁，進(jìn)行醫(yī)院、家庭和社區(qū)三階段康復(fù)治療，提高其再就業(yè)的能力。 (1) 康復(fù)護(hù)理的具體措施 引起冠心病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、靜坐的生活方式、過(guò)多生活壓力等。根據(jù)WHO 調(diào)查報(bào)告顯示，由吸煙引起的冠心病病死率約為20 %， 如果停止吸煙1 年， 冠心病發(fā)生率將減少50 %， 停止吸煙15 年以上，引發(fā)冠心病的可能性將很小。飲食與冠心病的發(fā)生率也有密切關(guān)系，高脂高膽固醇食物可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，應(yīng)鼓勵(lì)冠心病病人改變生活方式：戒煙、低脂飲食、參加力所能及的工作、保證足夠休息和睡眠、避免精神緊張。病人能否接受有關(guān)生活方式調(diào)整的建議是問(wèn)題的關(guān)鍵，這需要護(hù)理人員與病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間廣范圍合作，通過(guò)專業(yè)性護(hù)理，掌握病人心理，采取有針對(duì)性的教育方法，使病人主動(dòng)配合，才能有效地控制危險(xiǎn)因素。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括冠心病的危險(xiǎn)因素、心絞痛發(fā)作處理、服用藥物（如擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥、抗凝藥及抗心律失常藥等）的注意事項(xiàng)及毒副反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間的方法、質(zhì)量的技巧等。 (2)心臟康復(fù)治療與護(hù)理 20世紀(jì)90 年代形成了以運(yùn)動(dòng)治療為主的綜合心臟康復(fù)方案。 冠心病康復(fù)治療一般分為三個(gè)階段： 急性（住院） 階段， 恢復(fù)（門(mén)診） 階段和社區(qū)（家庭） 康復(fù)階段。急性（住院） 階段康復(fù)治療方案70年代后住院早期康復(fù)治療常在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。其主要內(nèi)容包括早期活動(dòng)和早期離床，并控制活動(dòng)強(qiáng)度在低水平，即大約為1～2 代謝當(dāng)量（METS）[1METS = 3.5mlO2/（kg；min） ] .這些活動(dòng)包括個(gè)人生活、進(jìn)食、床邊大小便、簡(jiǎn)單的上下肢被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)及床邊椅坐位等?；顒?dòng)時(shí)以不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，心率不能低于50次/ min 或高于120次/min ，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒(méi)有缺血改變?yōu)橐?。許多研究也提出了適合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)程序。如余同珍對(duì)317例急性心肌梗死無(wú)并發(fā)癥病人進(jìn)行為期2 周的康復(fù)程序治療，結(jié)果顯示：治療組在離床時(shí)間，第3 周末6min 步行距離，心理測(cè)定及住院時(shí)間，半年后生活質(zhì)量評(píng)審均優(yōu)于對(duì)照組。還有研究表明，對(duì)急性心肌梗死無(wú)并發(fā)癥病人進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理， 可使平均住院時(shí)間由傳統(tǒng)治療護(hù)理時(shí)的48d 下降至20d .病人對(duì)康復(fù)方案的依從性卻影響著康復(fù)效果。Baird通過(guò)對(duì)5 例60～70 歲心臟病病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)設(shè)法提高病人對(duì)危險(xiǎn)因素的意識(shí)和執(zhí)行自我護(hù)理性康復(fù)措施可以提高病人對(duì)康復(fù)方案的依從性。 恢復(fù)（門(mén)診） 階段康復(fù)方案。主要針對(duì)出院早期病人的康復(fù)，一般在病后3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。包括在康復(fù)中心接受為期8～12 周的運(yùn)動(dòng)治療，如二階梯負(fù)荷康復(fù)醫(yī)療方法。通常從心肌梗死后3～14 周開(kāi)始，以1 周為單位制訂康復(fù)程序，每周按1/2 、3/4 、單倍量、1.5 倍量、雙倍量順序增加，均進(jìn)行負(fù)荷后心電圖檢查。8 周后，即心肌梗死11～12 周，病人多能完成二級(jí)梯雙負(fù)荷，相當(dāng)于6. 7Mets ， 即可進(jìn)入社區(qū)康復(fù)治療程序。在此階段，護(hù)理人員的任務(wù)主要是幫助病人學(xué)會(huì)自我健康的維護(hù)，制訂運(yùn)動(dòng)方案，安排病人定期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，記錄具體執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)提高康復(fù)效果等?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)的效果與許多因素有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)，如果在康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)播放適宜的音樂(lè)，可提高運(yùn)動(dòng)的效果。 社區(qū)（家庭） 階段康復(fù)方案。應(yīng)持續(xù)至第二階段后6～9 個(gè)月。主要任務(wù)是：協(xié)助病人在改變后的生活方式下逐步恢復(fù)正常生活和工作。方案應(yīng)該是多方面的，內(nèi)容包括訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力（ADL） ，開(kāi)展職業(yè)前訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量等。社區(qū)康復(fù)護(hù)理人員可結(jié)合病人病情、合作態(tài)度、社會(huì)地位和環(huán)境情況， 制訂出一個(gè)為病人所樂(lè)于接受，與其愿望、生活習(xí)慣相適應(yīng)的合理的方案，同時(shí)取得病人家的合作，將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)結(jié)合起來(lái)，幫助病人重返社會(huì)。冠心病病人生存質(zhì)量（QOL） 的評(píng)定包括工作、情緒、自覺(jué)健康情況、與性功能4 個(gè)方面，實(shí)施系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的急性心肌梗死病人但已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)之一 4.健康教育 心血管疾病的發(fā)作多與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)，因此健康教育在心血管疾病的護(hù)理中更為重要。而且，心血管疾病多屬慢性病，其發(fā)病危險(xiǎn)因素具有遺傳性、社會(huì)性，患者健康教育也應(yīng)從院內(nèi)延伸到院外，深入到患者及其家屬以及全社會(huì)的生活中。院內(nèi)宣教。教育形式通常有：護(hù)士向患者及家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防等知識(shí)；編制冠心病、高血壓等疾病宣教冊(cè)供患者及家屬取閱；把成功病例介紹給患者， 讓他們交流預(yù)防保健心得，互相鼓勵(lì)；定期請(qǐng)專家解答患者疑問(wèn)；定期舉辦知識(shí)講座，觀看教育錄像。教育內(nèi)容包括：疾病知識(shí)宣教、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)以及運(yùn)動(dòng)休息注意事項(xiàng)。