外科學(xué) 復(fù)習(xí)重點(diǎn)

《外科學(xué) 復(fù)習(xí)重點(diǎn)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《外科學(xué) 復(fù)習(xí)重點(diǎn)（49頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

第二十四章 顱內(nèi)壓增高和腦疝 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓 intracranial pressure ICP 成人 80 180mmH 2O 兒童 50 100mmH 2O 1 病因 腦體積增加 顱內(nèi)血容量增加 腦脊液量增加 顱內(nèi)占位病變 顱腔 體積縮小 相關(guān)因素 年齡 嬰幼兒和老人出現(xiàn)癥狀晚 病變速度 類似指數(shù)關(guān)系 部 位 伴發(fā)腦水腫程度和病人全身情況 2 機(jī)體調(diào)節(jié)與代償 1 腦脊液增減的調(diào)節(jié) 腦脊液被擠入椎管 吸收加快 分泌減少 2 腦血流量調(diào)節(jié) 腦血流量 腦灌注壓 平均動(dòng)脈壓 顱內(nèi)壓 腦血管阻力 全身血管加壓反應(yīng) 庫(kù)欣 Cushing 反應(yīng) 升高脈壓伴心率減慢 心搏出量 增加和呼吸深慢 晚期血壓下降而心率升高 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié) 收縮或舒張 血管 3 顱內(nèi)壓增高的分期和臨床表現(xiàn) 1 代償期 2 早期 顱內(nèi)壓 200 480mmH 2O 3 高峰期 頭痛 嘔吐 視盤(pán)水腫 4 衰竭期 4 診斷 頭痛 嘔吐 視盤(pán)水腫診斷即可成立 輔助檢查包括頭顱 X 片 腰穿 等 5 治療 1 病因治療 最根本和最有效的治療方法 如切除顱內(nèi)腫瘤 清除血腫 穿 刺引流等 2 對(duì)癥治療 脫水 靜脈快速滴注甘露醇 激素 低溫 腦疝 腦疝 顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí) 可使一部分腦組織移位 通過(guò)一些孔隙 被擠至壓力較低的部位 1 腦疝的分類 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝 大腦鐮疝和小腦幕切跡上疝等 2 小腦幕切跡疝 頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙 病變側(cè) 收縮核麻痹 瞳孔散大 對(duì)側(cè)肢體癱瘓 3 枕骨大孔疝 頭痛 嘔吐 頸強(qiáng)直 早期呼吸障礙 意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚 第二十五章 顱腦損傷 1 顱腦損傷 頭皮損傷 顱骨骨折 腦損傷 顱內(nèi)血腫 開(kāi)放性顱腦損傷 可 72h 內(nèi)處理 2 頭皮損傷 皮下血腫 誤診為凹陷性骨折 和骨膜下血腫較局限 小血腫多 能自行吸收 頭皮裂傷可 24h 內(nèi)處理 著重檢查有無(wú)顱骨和腦損傷 3 顱骨骨折 可單獨(dú)發(fā)生 也可合并腦損傷 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn) 1 顱前窩骨折 鼻出血 熊貓眼 征 腦脊液鼻漏 2 顱中窩骨折 耳鼻出血 腦脊液鼻漏 面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)損傷 3 顱后窩骨折 遲發(fā)性乳突和枕下皮下淤血 4 原發(fā)性腦損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 1 腦震蕩 一過(guò)性腦功能障礙 一般不超過(guò) 30min 檢查多無(wú)明顯陽(yáng)性體征 2 腦挫裂傷 意識(shí)障礙 頭痛 惡心 嘔吐 嚴(yán)重時(shí)生命體征改變 局部體 征 CT 顯示局部腦組織內(nèi)有高地密度混雜影 繼發(fā)腦水腫和血腫 并發(fā)癥處理 腦脊液漏 取頭高位降低顱內(nèi)壓 視神經(jīng)損傷 5 顱內(nèi)血腫 腦損傷中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的繼發(fā)病變 意識(shí)障礙 顱壓增高 瞳 孔和體征改變 1 硬腦膜外血腫 多來(lái)源于于腦膜中動(dòng)脈 多見(jiàn)于顳部 典型者有 中間清 醒期 CT 可見(jiàn)雙凸形或弓形高密度影 2 硬腦膜下血腫 多來(lái)源于腦皮質(zhì)血管 CT 可見(jiàn)新月形高密度 混雜密度 或等密度影 第二十六章 顱內(nèi)腫瘤和椎管內(nèi)腫瘤 1 顱內(nèi)腫瘤 20 50 歲常見(jiàn) 顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀和體征 CT 1 神經(jīng)上皮組織腫瘤 膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤惡性程度最高 星形細(xì)胞瘤 顱內(nèi)最常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 常鈣化 2 腦膜瘤 常見(jiàn)于矢狀竇旁 3 顱咽管瘤 多見(jiàn)于兒童 鈣化 4 鞍區(qū)腫瘤 視力和視野改變 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 內(nèi)分泌功能紊亂 5 聽(tīng)神經(jīng)瘤 位于橋小腦角內(nèi) 聽(tīng)力損害 壓迫小腦引起共濟(jì)失調(diào) 2 椎管內(nèi)腫瘤 常見(jiàn)于胸段 室管膜瘤常見(jiàn) 神經(jīng)根痛表現(xiàn)為夜間疼痛或平臥 痛加重 MRI 1 臨床分期 根性痛期 脊髓半側(cè)損害期 不全截瘓期和截癱期 2 脊髓半切綜合征 Brown Sequard Syndrome 病變節(jié)段以下 同側(cè)癱瘓 和深感覺(jué)消失 對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)缺失 3 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征 Horner 綜合征 由于交感神經(jīng)中樞至眼部的 通路上受到任何壓迫和破壞 引起瞳孔縮小 眼球內(nèi)陷 上瞼下垂及患側(cè)面部 無(wú)汗的綜合征 第二十八章 顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病 1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 局部壓迫 癲癇 遲發(fā)性缺血 腦積水 2 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 顱內(nèi)出血 癲癇 頭痛 神經(jīng)功能缺損 第三十一章 頸部疾病 1 甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性甲亢最常見(jiàn) 85 90 20 40 歲 女性多見(jiàn) 1 原發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn) 甲狀腺?gòu)浡?兩側(cè)對(duì)稱性腫大 常伴有眼球突出 2 繼發(fā)性甲亢臨床表現(xiàn) 繼發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 不對(duì)稱 無(wú)突眼 心肌損害 2 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療 1 手術(shù)適應(yīng)癥 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原發(fā)性甲亢 腺體較大的甲亢 伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫 抗甲狀腺藥物或 I131治療后復(fù)發(fā) 妊娠早 中期的甲亢病人具有上述指征者 并可以不終止妊娠 2 手術(shù)禁忌癥 青少年甲亢或癥狀較輕者 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不 能耐受手術(shù)者 3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后呼吸困難和窒息 最嚴(yán)重的并發(fā)癥 出血 喉頭水腫 氣管塌陷 喉返神經(jīng)損傷 聲音嘶啞 喉上神經(jīng)損傷 音調(diào)降低 飲水嗆咳 甲狀旁腺功能減退 低鈣血癥 手足抽搐 甲狀腺危象 高熱 脈快以及神經(jīng) 循環(huán)和消化系統(tǒng)等功能紊亂 3 掌握甲狀腺腫瘤的病理分型及其臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)及診治 1 甲狀腺腺瘤 濾泡狀和乳頭狀 前者多見(jiàn) 40 歲以下婦女 2 甲狀腺癌 乳頭狀 濾泡狀 未分化 髓樣癌 第三十二章 乳房疾病 1 乳房的淋巴引流四個(gè)途徑 1 大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣回流至腋窩淋巴結(jié) 再流向鎖骨下淋巴結(jié) 2 部分乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴液 3 兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管 一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè) 4 乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝 2 乳房的正確檢查方法 1 視診 形狀 大小 平整 有無(wú)紅腫 水腫或橘皮樣改變 乳頭 2 觸診 外上 外下 內(nèi)下 內(nèi)上 中央?yún)^(qū) 3 鉬靶 X 線檢查 超聲 活組織病理檢查 3 急性乳房炎的病因 臨床表現(xiàn) 預(yù)防和治療要求 1 病因 乳汁淤積和細(xì)菌入侵所致 多見(jiàn)于產(chǎn)后哺乳的婦女 2 臨床表現(xiàn) 紅 腫 痛 熱 3 治療 消除感染 排空乳汁 早期抗生素 膿腫需切開(kāi)排膿 4 乳腺癌的病理分型 臨床表現(xiàn) 分期 診斷和治療 1 病理分型 非浸潤(rùn)性癌 早期浸潤(rùn)性癌 浸潤(rùn)性特殊癌 浸潤(rùn)性非特殊癌 2 轉(zhuǎn)移 肺 骨 肝 局部擴(kuò)展 淋巴轉(zhuǎn)移 血運(yùn)轉(zhuǎn)移 3 臨床表現(xiàn) 乳房無(wú)痛 單發(fā)的腫塊 常用局部隆起或凹陷 外上象限居多 侵及 Cooper 韌帶 乳房皮膚凹陷 酒窩征 乳頭腫塊侵入乳管 乳頭凹陷 癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管 橘皮樣改變 炎性乳癌 紅腫 刺癢 增厚 粗 糙 4 治療 手術(shù)治療 化療 內(nèi)分泌治療 放療和生物治療 第三十三章 胸部損傷和胸壁胸膜疾病 1 胸部急救處理原則 1 判斷傷情 穩(wěn)定 完成體檢和輔助檢查 不穩(wěn)定 低血壓和呼吸窘迫 2 低血壓 CVP 對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳 進(jìn)行性血胸 胸腔引流 300ml h 開(kāi)胸手術(shù) CVP 頸靜脈怒張 心音遙遠(yuǎn) 心臟壓塞 心包穿刺探查 開(kāi)胸手術(shù) 3 低血壓和呼吸窘迫 氣管移位 頸靜脈怒張 張力性氣胸 穿刺減壓 胸腔引流 4 呼吸窘迫 胸壁反常運(yùn)動(dòng) 低氧血癥 嚴(yán)重連枷胸 多處多根肋骨骨折 氣管插管 頸部創(chuàng)傷 喘鳴 吸氣困難 急性氣道梗阻 環(huán)甲膜切開(kāi) 胸部吸吮傷 開(kāi)放性氣胸 封閉傷口 閉式胸腔引流 2 急癥開(kāi)胸探查的指征 1 胸膜腔進(jìn)行性出血 2 心臟大血管損傷 3 肺裂傷或氣管 支氣管損傷 4 食管破裂 5 胸腹聯(lián)合傷 6 胸壁大塊缺損 7 胸內(nèi)存留較大的異物 3 肋骨骨折的治療原則 止痛 止咳 制動(dòng)和固定 防治并發(fā)癥和感染 4 氣胸 閉合性 胸內(nèi)壓10cm 3 按組織學(xué)類型 肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型和膽管細(xì)胞混合型 2 原發(fā)性肝癌的病因 肝硬化 病毒性肝炎 黃曲霉素等致癌物質(zhì)等 3 原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散 1 易侵犯門(mén)靜脈分支 經(jīng)門(mén)靜脈形成肝內(nèi)播撒 2 血行轉(zhuǎn)移 肺 骨 腦 3 向橫膈及附近臟器直接蔓延和腹腔種植性轉(zhuǎn)移 4 淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴 結(jié) 4 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 1 肝區(qū)疼痛 持續(xù)性隱痛 脹痛或刺痛 肝癌結(jié)節(jié)破裂引起腹膜刺激征 2 消化道癥狀 食欲減退 腹脹 惡心 嘔吐 腹瀉等 3 全身癥狀 消瘦 發(fā)熱 黃疸 腹水 4 癌旁表現(xiàn) 低血糖 紅細(xì)胞增多癥 高鈣 高膽固醇血癥 女性化等 5 體征 肝大 黃疸 腹水 肝掌 蜘蛛痣 脾大 6 并發(fā)癥 肝昏迷 消化道出血 肝癌破裂 繼發(fā)感染 5 原發(fā)性肝癌定性與定位診斷主要方法 1 定性檢查 甲胎蛋白 血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查 2 定位檢測(cè) CT 檢查 超聲檢查 MRI 選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影 放 射性核素掃描等 6 原發(fā)性肝癌的診斷 1 血清 AFP 400 g L 排除妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn) 移性肝癌 影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變 2 血清 AFP 400 g L 但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變 或其 它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物 如異常凝血酶原 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 II AFP 異質(zhì)體 巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常 影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者 3 AFP 陰性 約 30 的原發(fā)性肝癌其 AFP 陰性 可檢測(cè) AFP 異質(zhì)體 6 原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療 早期診斷 早期手術(shù) 根據(jù)不同病情綜合治療 1 適應(yīng)癥 病人一般情況較好 病變局限 未超過(guò)半肝 未侵犯肝門(mén) 2 禁忌癥 黃疸 腹水 嚴(yán)重肝功能受損 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 重要臟器嚴(yán)重受損 門(mén)脈高壓癥 1 門(mén)脈高壓癥 門(mén)靜脈的血流受阻 血液淤滯引起門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力的增高 臨 床上表現(xiàn)為脾腫大 脾功能亢進(jìn) 食管胃底靜脈曲張及可能的破裂出血 腹水 等 1 門(mén)靜脈正常壓力 13 24cmH 2O 門(mén)靜脈高壓時(shí) 30 50cmH 2O 2 門(mén)靜脈由腸系膜上 下靜脈和脾靜脈匯合而成 門(mén)靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜 2 門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間存在四個(gè)交通支 1 胃底和食管下段交通支 最先侵犯 2 直腸下端 肛管交通支 3 前腹壁交通支 4 腹腔后交通支 3 門(mén)脈高壓癥的分類 肝前 肝內(nèi) 竇前 血吸蟲(chóng)性肝纖維化 竇型和竇后 肝炎后肝硬化 肝后 4 門(mén)靜脈高壓引起的病理變化 1 脾腫大 脾功能亢進(jìn) 2 交通支擴(kuò)張 食管胃底靜脈叢曲張 繼發(fā)性痔 腹壁靜脈曲 3 腹水 毛細(xì)血管床濾過(guò)壓升高 低蛋白血癥 淋巴液生成增加 醛固酮升高 鈉 水潴留 4 門(mén)脈高壓性胃病 在門(mén)脈高壓時(shí) 胃壁淤血 水腫 粘膜下層動(dòng) 靜脈交 通支廣泛開(kāi)放 粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙 導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞 5 門(mén)脈性腦病 肝性腦病 肝昏迷 5 門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 脾腫大 脾功亢進(jìn) 嘔血和 或 黑便 腹水 其它 疲乏 嗜睡 厭食 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房發(fā)育 睪丸萎縮 6 Child Pugh 肝功能分級(jí) A 級(jí) 5 6 B 級(jí) 7 9 C 級(jí) 10 15 臨床與檢測(cè)項(xiàng)目 肝功能評(píng)分 1 2 3 腦病 分級(jí) 無(wú) 1 或 2 3 或 4 腹水 無(wú) 輕度 中度 膽紅素 mg dl 1 2 2 1 3 3 1 白蛋白 g dl 3 5 2 8 3 4 2 7 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) s 1 4 4 1 6 6 1 7 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的診斷 1 有脾大和脾功能亢進(jìn) 嘔血或黑便 腹水等表現(xiàn)者 結(jié)合肝病病史可診斷 2 輔助診斷 血液學(xué)檢測(cè) 白細(xì)胞 血小板 HBV HCV 食管 X 線吞鋇檢 查 胃鏡 B 超 CT MRI 門(mén)靜脈造影 8 門(mén)靜脈高壓的治療 預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血 9 食管胃底曲張靜脈破裂出血 1 有黃疸 大量腹水 肝功能嚴(yán)重受損的病人 Child Pugh C 級(jí) 發(fā)生大 出血 盡量采用非手術(shù)治療 防治休克 注意避免過(guò)量擴(kuò)容 防止門(mén)脈壓反跳性增加引起再出血 止血藥 首選血管收縮藥或與血管擴(kuò)張藥效酸酯類合用 內(nèi)鏡治療 曲張靜脈硬化 EVS 食管曲張靜脈套扎術(shù) EVL 三腔二囊管壓迫止血 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) TIPS 2 沒(méi)有黃疸 沒(méi)有明顯腹水的病人 Child Pugh A B 級(jí) 發(fā)生大出血 應(yīng) 爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù) 門(mén)體分流術(shù) 斷流手術(shù) 膽道疾病 1 肝外膽管 肝外左 右肝管 肝總管 膽囊 膽囊管 膽總管 2 膽囊三角 Calot 角 膽囊管 肝總管 肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)域 常有膽 囊動(dòng)脈 肝右動(dòng)脈 副右肝管穿過(guò) 是膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域 3 膽總管 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段 4 膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) 1 膽絞痛 呈持續(xù)性右上腹痛陣發(fā)加劇 向右肩背放散 伴惡心 嘔吐 2 消化不良等胃腸道癥狀 3 膽囊積液 積液呈透明無(wú)色 4 Mirizzi 綜合征 是特殊類型的膽囊結(jié)石 指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌 頓和 或 其它良性病變壓迫肝總管 引起梗阻性黃疸 膽絞痛 膽管炎的臨 床癥候群 臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎 明顯的梗阻性黃疸 5 其他 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎 膽石性腸梗阻 膽囊癌變 6 超聲檢查 膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán) 隨體位改變而移動(dòng) 其后有聲影 5 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則 盡可能取凈結(jié)石 解除膽道狹窄及梗阻 去除結(jié) 石部位和感染病灶 恢復(fù)和建立通暢的膽汁引流 防止結(jié)石的復(fù)發(fā) 膽管切開(kāi)取石 肝腸吻合術(shù) 肝切除術(shù) 膽道感染 1 急性膽囊炎的病因 1 急性非結(jié)石性膽囊炎 老年重病者 膽囊膽汁瘀滯和缺血 2 急性結(jié)石性膽囊炎 膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的并發(fā)癥 膽囊管梗阻 膽汁排出受 阻 致病菌入侵 革蘭陰性桿菌 厭氧菌 2 急性膽囊炎的診斷 1 臨 床 表 現(xiàn) 右 上 腹 的 劇 烈 絞 痛 或 脹 痛 Murphy 征 陽(yáng) 性 1 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 10 109 L 核 左 移 2 腹 部 X 線 攝 片 膽 囊 區(qū) 可 見(jiàn) 陽(yáng) 性 結(jié) 石 3 B 超 檢 查 示 膽 囊 增 大 壁 厚 3 5mm 內(nèi) 有 強(qiáng) 光 團(tuán) 伴 聲 影 4 靜 脈 膽 道 造 影 膽 囊 不 顯 影 5 CT 或 MR 顯 示 膽 囊 結(jié) 石 3 急性膽囊炎的治療 1 一般治療 禁食 解痙 輸液 抗生素等治療 2 手術(shù)治療 膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù) 4 慢性膽囊炎 B 超檢查 口服膽囊造影 5 急性梗阻性化膿性膽管炎 AOSC 是因急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所 致 是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型 亦稱急性重癥膽管炎 ACST 6 AOSC 的病因 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng) 膽管狹窄和惡性腫瘤等 7 AOSC 的病理 梗阻使膽管內(nèi)高壓 腸源性多菌種聯(lián)合感染而產(chǎn)生大量細(xì)菌毒素 是引起本病 嚴(yán)重感染癥狀 休克 多器官衰竭的重要原因 AOSC 的臨床表現(xiàn) 8 AOSC 的臨床表現(xiàn) 1 肝膽管炎 高熱 寒戰(zhàn) 肝大 2 肝外膽管梗阻合并感染 Charcot 三聯(lián)癥 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 Reynolds 五聯(lián)癥 Charcot 三聯(lián)癥 低血壓 神志改變 9 AOSC 的診斷 1 Reynolds 五聯(lián)癥 2 超聲 肝內(nèi) 外膽管不同程度擴(kuò)張 膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽囊增大 10 AOSC 的治療原則 1 邊抗休克邊手術(shù) 補(bǔ)液 抗生素 2 緊急手術(shù) 切開(kāi)膽總管減壓 取出結(jié)石解除梗阻 通暢引流膽道 11 膽道疾病常見(jiàn)并發(fā)癥 1 膽囊或膽管穿孔 以膽囊底部常見(jiàn) 2 膽道出血 膽道感染為最常見(jiàn)原因 具有周期性發(fā)作的特點(diǎn) 三聯(lián)征 胃腸道出血 嘔血或便血 膽絞痛 黃疸 3 膽源性細(xì)菌性肝膿腫 4 膽管炎性狹窄 膽道腫瘤 1 膽囊息肉樣病變 膽囊膽固醇息肉 膽囊腺肌增生癥 膽囊腺瘤 2 膽囊癌的臨床表現(xiàn)和診斷 1 右上腹痛 消瘦 黃疸 腹部包塊 2 超聲 CT MRC 肝動(dòng)脈造影 內(nèi)鏡超聲 3 影像特點(diǎn) 膽囊內(nèi)突出腫塊 息肉樣或菜花樣腫物 膽囊壁不規(guī)則的增厚 3 膽囊癌治療原則 早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 及時(shí)行根治切除 1 單純膽囊切除術(shù) 2 膽囊癌根治切除術(shù) 3 姑息性手術(shù) 4 術(shù)后放療 4 膽管癌 肝外膽管 包括肝門(mén)區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤 5 膽管癌的診斷 1 臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸 深色尿 鞏膜黃染 皮膚黃染 大便灰白 厭食 惡心等癥狀 2 超聲和 CT 腫瘤上方膽管擴(kuò)張 6 膽管癌的治療 手術(shù)切除腫瘤 第五十章 胰腺疾病 1 急性胰腺炎的病因 1 早期的始動(dòng)病因 膽汁和十二指腸液反流 酒精 高脂血癥 飲食等 2 后期病情加重因素 血液循環(huán) 白細(xì)胞過(guò)度激活 感染 2 急性胰腺炎的病理 1 急性水腫性胰腺炎 胰腺水腫 腫脹 占 80 左右 預(yù)后良好 2 急性壞死性胰腺炎 胰腺增大 肥厚 呈暗紫色 大片出血 壞死 3 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn) 1 急性腹痛 主要癥狀 腹痛劇烈 多位于左上腹 向左肩及左腰背部放射 2 腹脹 腸麻痹和胸腔積液 3 惡心 嘔吐 嘔吐后腹痛不緩解 4 腹膜炎體征 5 發(fā)熱 合并膽管感染常伴寒戰(zhàn) 高熱 6 黃疸 膽源性胰腺炎 7 休克和臟器功能障礙 8 體征 GreyTurner 征 在腰部 季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫瘀斑 Cullen 征 臍周皮膚呈灰紫色 4 急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血清淀粉酶 發(fā)病數(shù)小時(shí)升高 24 小時(shí)達(dá)高峰 4 5 天后逐漸降至正常 2 尿淀粉酶 24 小時(shí)后升高 48 小時(shí)到高峰 1 2 周后恢復(fù)正常 3 血尿淀粉酶升高 3 倍有診斷意義 測(cè)定值愈高 診斷的準(zhǔn)確率愈高 4 升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不成正比 5 急性胰腺炎的局部并發(fā)癥 1 胰腺及胰周組織壞死 2 胰腺及胰周膿腫 3 急性胰腺假性囊腫 4 胃腸道瘺 5 出血 6 急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證 1 不能排除其他急腹癥 2 胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 3 經(jīng)非手術(shù)治療 病情繼續(xù)惡化 4 伴膽總管下端梗阻或膽道感染者 5 合并腸穿孔 大出血或胰腺假性囊腫 6 暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過(guò)短期 24h 非手術(shù)治療器官功能障礙仍不能得到糾正 7 急性胰腺炎的治療 1 非手術(shù)治療 禁食 胃腸減壓 抑制胰液分泌 鎮(zhèn)痛和解痙 支持治療 2 手術(shù)治療 手術(shù)引流和灌洗 8 慢性胰腺炎的四聯(lián)癥 腹痛 體重下降 糖尿病和脂肪瀉 胰腺癌 1 胰腺癌 包括胰頭癌 胰體尾部癌 最常見(jiàn)的為胰頭癌 90 的胰腺癌為導(dǎo)管 細(xì)胞腺癌 胰頭癌常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn) 2 胰腺癌的臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹痛 黃疸和消瘦 1 上腹痛和上腹飽脹不適 是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀 2 黃疸 是胰頭癌的最主要的臨床表現(xiàn) 呈進(jìn)行性加重 3 消瘦和乏力 4 腹部腫塊 5 消化道癥狀 食欲減退 消化不良 腹 瀉 3 胰腺癌的診斷 1 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不明原因的上腹飽脹不適 隱痛或有消化道癥狀 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清生化檢查 CA19 9 免疫學(xué)檢查 基因檢測(cè) 3 影像學(xué)檢查 B 超 CT ERCP 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 PET 等 4 細(xì)胞學(xué)檢查 5 胰管鏡檢查 4 胰腺癌的治療 手術(shù)切除腫瘤 胰頭十二指腸切除術(shù) Whipple 手術(shù) 切除范圍 切除遠(yuǎn)端胃 膽囊 膽總管 十二指腸 胰頭 上段空腸 5 壺腹周圍癌 包括壺腹癌 十二指腸癌和膽總管下端癌三種 1 壺腹周圍癌主要是腺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝 2 壺腹癌 黃疸出現(xiàn)早 可呈波動(dòng)性 與腫瘤壞死脫落有關(guān) 6 胰島素瘤的診斷 1 Whipple 三聯(lián)征 空腹時(shí)低血糖發(fā)作 空腹或發(fā)作時(shí)血糖0 3 3 診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下的 72h 饑餓試驗(yàn) 90 病人在 48h 內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng) 癥狀 100 病人在 72h 內(nèi)產(chǎn)生癥狀 4 排除多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 型 MEN 1 合并胰島素瘤的情況 第五十一章 外科黃疸的診斷與處理原則 1 引起膽道梗阻的常見(jiàn)疾病 1 膽管結(jié)石和寄生蟲(chóng) 2 胰腺和膽道的惡性腫瘤 3 膽道良性病變 4 肝臟惡性腫瘤 5 慢性胰腺炎 2 診斷外科黃疸的方法和程序 1 判斷有無(wú)黃疸 體檢 血清膽紅素測(cè)定 2 判斷有無(wú)梗阻性黃疸 肝功能 超聲 直接膽道造影 3 判斷梗阻部位 膽囊大小 影像學(xué)檢查 4 判斷梗阻性黃疸的原因 結(jié)合臨床表現(xiàn) 影響學(xué)檢查等診斷 第五十三章 急腹癥 1 急腹癥的病因和分類 1 炎癥性疾病 急性膽囊炎 胰腺炎 梗阻性化膿性膽管炎 闌尾炎 2 消化道穿孔性疾病 胃十二直腸穿孔 胃癌穿孔 急性腸穿孔 3 梗阻性或絞窄性疾病 膽道系統(tǒng)結(jié)石 急性腸梗阻 腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn) 4 腹腔臟器破裂出血性疾病 肝 脾 異位妊娠等 5 腹腔血管性疾病 系膜動(dòng)脈栓塞 血栓 2 急腹癥的診斷 1 病史收集 性別和年齡 發(fā)病誘因和既往史 腹痛部位和性質(zhì) 伴隨癥狀 2 體格檢查 一般檢查 腹部視觸叩聽(tīng) 直腸指診 3 輔助檢查 血液學(xué) 尿液 糞便 診斷性腹腔穿刺 X 線 B 超 CT 血 管造影 內(nèi)鏡檢查 腹腔鏡檢查 3 急腹癥剖腹探查的指征 一般嚴(yán)密觀察 24 48 小時(shí) 1 疑有腹腔內(nèi)活動(dòng)性 進(jìn)行性出血 2 疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹膜炎者 3 經(jīng)非手術(shù)治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)反而加重者 第五十四章 腹部腫塊 1 腹部腫塊的診斷 1 真性或假性腫塊 糞塊 尿潴留 肥胖婦女的脂肪 2 腫塊位于腹腔內(nèi)還是腹腔外 腹腔內(nèi) 腹壁腫塊 腹膜后腫塊 3 腫塊的內(nèi)臟來(lái)源 肝 膽道 胃 胰腺 網(wǎng)膜和淋巴結(jié) 腎 腸等 4 腫塊的性質(zhì) 囊性還是實(shí)性 第五十五章 上消化道大出血的診斷和外科處理原則 1 上消化道大出血手術(shù)治療適應(yīng)證 1 難以控制的急性大出血 2 持續(xù)出血或出血停止后再出血 3 出血同時(shí)伴有腹膜炎 懷疑有某種臟器穿孔存在 4 引起出血的病變需要及時(shí)外科治療 5 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有粘膜血管裸露而有可能再出血 或發(fā)現(xiàn)較大動(dòng)脈性出血 第五十六章 小兒腹部外科疾病 1 先天性肥厚性幽門(mén)狹窄 是由于幽門(mén)肌肥厚和水腫引起的輸出道梗阻 本病 多見(jiàn)于嬰兒出生后頭 6 個(gè)月內(nèi) 見(jiàn)到胃蠕動(dòng)波 捫及幽門(mén)腫塊和噴射性嘔吐等 2 先天性巨結(jié)腸 是小兒外科最常見(jiàn)的消化道畸形之一 典型的臨床表現(xiàn)為間 斷或進(jìn)行性腹脹 排便困難 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn) 長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn) 食又導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡 合并腸炎后會(huì)發(fā)生局部及全身感染中毒性癥狀等 第五十七章 血管外科 1 急性動(dòng)脈栓塞 指來(lái)自于心臟 近端動(dòng)脈壁或者其他來(lái)源的栓子 隨動(dòng)脈血 流沖入并栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈 引起受累供血臟器或肢體的急性缺血 2 急性動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn) 5P 1 疼痛 2 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 3 蒼白 厥冷 4 感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障 礙 3 血栓閉塞性脈管炎 TAO 是一種主要累及四肢遠(yuǎn)端中動(dòng)脈 小動(dòng)脈 靜脈 的慢性 階段性 周期性發(fā)作的血管炎性病變 又稱 Buerger 病 簡(jiǎn)稱脈管炎 4 血栓閉塞性脈管炎的診斷 1 40 歲以下吸煙男性 肢體遠(yuǎn)端缺血皮色蒼白 皮溫下降 感覺(jué)異常 乏 力 營(yíng)養(yǎng)障礙 間歇性跛行 靜息痛 遠(yuǎn)端搏動(dòng)減弱甚至潰瘍或壞疽 2 多普勒超聲檢查 CT 血管成像 CTA MRA DSA 顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈節(jié)段性受 累 5 血栓閉塞性脈管炎的治療 1 一般治療 戒煙 患肢注意保暖 步行鍛煉 2 藥物治療 血管擴(kuò)張藥 改善血液循環(huán)和抗血小板藥物 3 手術(shù)治療 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 大隱靜脈或人工血管旁路術(shù) 截肢術(shù) 6 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 為動(dòng)脈因粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病 主要侵犯腹主動(dòng)脈下端 髂動(dòng)脈 股動(dòng)脈等大 中型動(dòng)脈 1 由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 動(dòng)脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔 閉塞 使下肢發(fā)生缺血 2 主要臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷 麻木 疼痛 間歇性跛行 動(dòng)脈搏動(dòng)消失 肢 體組織營(yíng)養(yǎng)障礙 趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽 7 脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎 發(fā)病年齡 多見(jiàn)于 45 歲 青壯年多見(jiàn) 血栓性淺靜脈炎 無(wú) 常見(jiàn) 高血壓 冠心病 高脂血癥 糖尿病 常見(jiàn) 常見(jiàn) 受累血管 大 中動(dòng)脈 中 小靜脈 其他部位動(dòng)脈病變 常見(jiàn) 無(wú) 受累動(dòng)脈鈣化 可見(jiàn) 無(wú) 動(dòng)脈造影 廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞 硬化動(dòng)脈擴(kuò)張 扭曲 節(jié)段性閉塞 病變近 遠(yuǎn) 側(cè) 血管壁光滑 8 動(dòng)脈硬化性閉塞癥的治療 1 非手術(shù)治療 降低血脂和血壓 控制糖尿病 改善血液高凝狀態(tài) 促進(jìn)側(cè) 支循環(huán) 戒煙 步行鍛煉 2 手術(shù)治療 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 動(dòng)脈旁路手術(shù) 血栓內(nèi)膜切除術(shù) 靜脈 動(dòng)脈化 截肢術(shù) 9 下肢深靜脈血栓形成 DVT 最常見(jiàn)于下肢 典型的下肢深靜脈血栓形成的 急性期臨床表現(xiàn)是突發(fā)性單側(cè)肢體腫脹 以左下肢最多見(jiàn) 1 臨床表現(xiàn) 患肢腫脹 疼痛 壓痛和發(fā)熱 小腿腓腸肌壓痛 Homans 征 陽(yáng)性 淺靜脈曲張 股青腫 取栓術(shù)最常用于下肢深靜脈血栓形成 尤其是髂 股靜脈血栓形成的早期病例 2 治療 一般治療 臥床休息 抬高患肢 藥物治療 抗凝 溶栓和去聚 手術(shù)治療 導(dǎo)管取栓術(shù) 手術(shù)取栓 10 下肢靜脈曲張 指下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全 使靜脈內(nèi)血液倒流 遠(yuǎn)端靜脈 淤滯 繼而病變靜脈壁擴(kuò)張 變性 出現(xiàn)不規(guī)則膨出和扭曲 1 原因 靜脈壁軟弱 靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高 2 臨床表現(xiàn) 下肢淺靜脈擴(kuò)張 迂曲 下肢沉重 乏力感 出現(xiàn)髁部輕度腫 脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)變化 皮膚色素沉著 皮炎 濕疹 皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍 下 3 肢靜脈曲張的診斷 淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn) Trendelenburg 試驗(yàn) 深 靜脈通常試驗(yàn) Perthes 試驗(yàn) 穿通靜脈瓣膜功能試驗(yàn) Pratt 試驗(yàn) 4 治療 最佳方法是大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù) 第五十八章 泌尿外科疾病的診斷方法 主要癥狀 1 疼痛 1 腎臟疼痛 鈍痛 腎的感染 積水或巨大囊腫等 絞痛 腎結(jié)石 2 輸尿管疼痛 鈍痛 慢性尿路梗阻 絞痛 輸尿管結(jié)石 3 膀胱痛 常伴尿頻 尿急或排尿困難 膀胱炎癥 結(jié)石 尿潴留 腫瘤等 4 前列腺疼痛 位于會(huì)陰或恥骨上區(qū) 多見(jiàn)于前列腺炎 5 陰囊區(qū)疼痛 原位痛 附睪睪丸炎 外傷 牽涉痛 其他部位放射而 致 6 陰莖疼痛 松弛時(shí)疼痛 尿道 膀胱 前列腺的炎癥和結(jié)石 勃起時(shí) 痛 2 排尿異常 1 尿頻 尿急 尿痛 膀胱刺激癥狀 泌尿系統(tǒng)感染 2 排尿困難 良性前列腺增生癥 尿道狹窄 女性膀胱頸硬化癥或心理因素 3 尿潴留 尿道狹窄 BPH 漸進(jìn)性機(jī)械性梗阻 神經(jīng)源性膀胱 4 尿失禁 真性尿失禁 尿道外括約肌損傷 充盈性尿失禁 BPH 神經(jīng)源性膀胱 NGB 泌尿結(jié)核等 壓力性尿失禁 多見(jiàn)經(jīng)產(chǎn)婦 咳嗽 大笑 舉重物 急迫性尿失禁 因強(qiáng)烈尿意而致的尿失禁 3 尿液異常 1 血尿 肉眼血尿和鏡下血尿 大致判斷血尿的來(lái)源 內(nèi)科血尿有管型 而外科血尿無(wú)管型 根據(jù)排尿過(guò)程中血尿出現(xiàn)的時(shí)間和血塊的形態(tài)對(duì)病變進(jìn)行初步定位 初始血尿 尿道或膀胱頸出血 終末血尿 膀胱三角區(qū) 后尿道 全程血尿 膀胱或其以上的尿路 根據(jù)血尿的伴隨癥狀 腎絞痛 上腹腫塊 膀胱刺激癥狀 無(wú)痛性血尿等 2 膿尿 尿路感染 3 乳糜尿 淋巴回流受阻 4 尿量異常 無(wú)尿 100ml 24h 少尿 400ml 24h 多尿 6 周 6 附睪炎 是常見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)疾病之一 多由鄰近器官感染蔓延所致 表 現(xiàn)為陰囊部位突然性疼痛 附睪腫脹 觸痛明顯 可伴有發(fā)熱 附睪硬結(jié)等 第六十二章 泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核 1 病理性腎結(jié)核與臨床性腎結(jié)核 病理型腎結(jié)核 臨床型腎結(jié)核 有臨床表現(xiàn) 多數(shù)為雙側(cè)感染 多為單側(cè)病變 病變主要在腎皮質(zhì) 病變主要在腎髓質(zhì) 不引起臨床癥狀 引起臨床癥狀 可自行愈合 不能自行愈合 可在尿中查出結(jié)核桿菌 能在尿中查出結(jié)核桿菌 2 泌尿系統(tǒng)結(jié)核的基本病理改變 結(jié)核結(jié)節(jié) 干酪樣壞死 空洞 結(jié)核性纖維化 鈣化 3 腎自截 腎結(jié)核導(dǎo)致輸尿管結(jié)核病變 致使輸尿管結(jié)核性潰瘍 纖維化 瘢 痕攣縮 輸尿管完全阻塞 含有結(jié)核菌的尿液不能流入膀胱 膀胱繼發(fā)結(jié)核逐 漸好轉(zhuǎn)和治愈 臨床上膀胱刺激癥狀緩解或消失 尿液檢查趨于正常 4 泌尿系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn) 腎結(jié)核常發(fā)生于 2 40 歲的青壯年 男性較女性多 見(jiàn) 約 90 為單側(cè)性 腎結(jié)核臨床癥狀取決于腎病變范圍 輸尿管 膀胱繼發(fā)結(jié)核 病變的嚴(yán)重程度 1 尿頻 尿急 尿痛 腎結(jié)核典型癥狀 2 血尿 多為終末血尿 3 膿尿 腎結(jié)核常見(jiàn)癥狀 4 腰痛和包塊 5 男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 50 70 合并有生殖系統(tǒng)結(jié)核 附睪結(jié)核 6 全身癥狀 發(fā)熱 盜汗 消瘦 虛弱等 少尿 無(wú)尿等慢性腎功能衰竭表現(xiàn) 5 泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷 1 無(wú)明顯原因的慢性膀胱炎 癥狀持續(xù)存在并逐漸加重 伴有終末血尿 2 青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀 尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng) 抗炎治療無(wú)效 3 泌尿系統(tǒng)平片 KUB 靜脈尿路造影 IVU 逆行尿路造影 膀胱鏡檢查 6 泌尿系統(tǒng)結(jié)核的手術(shù)治療 凡藥物治療 6 9 個(gè)月無(wú)效 腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者 應(yīng) 在藥物治療的配合下行手術(shù)治療 1 腎切除術(shù) 腎結(jié)核破壞嚴(yán)重 而對(duì)側(cè)腎正常 應(yīng)切除患腎 雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞呈 無(wú)功能 狀態(tài) 另一側(cè)病變較輕 在抗結(jié)核藥物 治療一段時(shí)間后 擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎 腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水 如果積水腎功能代償不良 應(yīng)先引流腎積水 保護(hù)腎功能 待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無(wú)功能的患腎 2 保留腎單位的腎結(jié)核手術(shù) 腎部分切除 適于病灶局限于腎的一極 結(jié)核病灶清除術(shù) 局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)合性膿腫 與腎集合系統(tǒng)不相 通 3 解除輸尿管狹窄的手術(shù) 4 膀胱攣縮的手術(shù) 7 附睪結(jié)核 可觸及不規(guī)則硬塊 8 輸精管結(jié)核 變粗變硬 有 串珠樣 改變 第六十三章 泌尿系統(tǒng)梗阻 1 上尿路梗阻導(dǎo)致腎積水 B 超為首選的檢查方法 長(zhǎng)時(shí)間尿路梗阻不解除 尿液繼續(xù)分泌 由于尿液分泌與回流的不平衡 腎盂內(nèi) 壓力持續(xù)增高 壓迫腎小管 腎小球及附近血管 造成腎組織缺血缺氧 腎單位 破壞 腎實(shí)質(zhì)逐漸萎縮變薄 腎容積增大腎積水 1 腎積水 尿液排出受阻 腎盂壓力增高 腎盂 腎盞擴(kuò)張 腎實(shí)質(zhì)萎縮 2 巨大腎積水 腎積水容量超過(guò) 1000ml 或小兒超過(guò) 24 小時(shí)尿液總量 2 良性前列腺增生癥 BPH 簡(jiǎn)稱前列腺增生 1 病理學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞的增生 是引起男性老男人排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的 一種良性疾病 2 老齡和有功能睪丸的存在是 BPH 的兩個(gè)重要因素 3 前列腺增生癥的臨床表現(xiàn) 多在 50 歲以后出現(xiàn)癥狀 臨床癥狀與前列腺體積 大小不成比例 而取決于引起梗阻的程度 病變發(fā)展速度以及是否合并感染 1 尿頻 是前列腺增生病人最常見(jiàn)的早期癥狀 夜間更明顯 2 排尿困難 是前列腺增生最重要臨床癥狀 病情發(fā)展緩慢 典型表現(xiàn)是排 尿遲緩 斷續(xù) 尿流細(xì)而無(wú)力 射程短 終末滴瀝 排尿時(shí)間延長(zhǎng) 3 尿潴留 失代償期 慢性尿潴留 膀胱逼尿肌失代償 4 前列腺增生癥的治療 1 常用的藥物 受體阻滯劑 5a 還原酶抑制劑和植物類藥 2 手術(shù)適應(yīng)癥 尿頻 排尿困難癥狀嚴(yán)重 膀胱殘余尿液超過(guò) 50ml 既往有過(guò)急性尿潴留 藥物治療效果不佳 全身狀態(tài)能夠耐受手術(shù) 3 手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) TURP 第六十四章 尿石病 1 輸尿管的三個(gè)生理狹窄 1 腎盂輸尿管連接處 2 輸尿管跨過(guò)髂血管處 3 輸尿管膀胱壁段 2 尿石病得治療原則和順序 1 一側(cè)輸尿管結(jié)石 對(duì)側(cè)腎結(jié)石 首先處理輸尿管結(jié)石 其對(duì)腎功能影響較大 2 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè) 3 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 總腎功能較差 先治療腎功能較好的一側(cè) 4 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 總腎功能較好 先治療腎功能較差的一側(cè) 5 結(jié)石繼發(fā)尿路畸形 有整理指征 同時(shí)處理結(jié)石和畸形 6 膀胱結(jié)石 取結(jié)石 解除梗阻 控制感染 糾正代謝異常 7 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn) 含鈣腎結(jié)石 有腎結(jié)石癥狀和尿路梗阻但無(wú)高血 鈣危象者 首先治療腎結(jié)石 3 上尿路結(jié)石的診斷 腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石 1 臨床表現(xiàn) 疼痛 腎結(jié)石引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角扣擊痛 輸尿管結(jié)石引起腎絞痛 典型的 表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍 陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部 并沿輸尿管行徑 放射至 同側(cè)腹股溝 還可累及同側(cè)睪丸或陰唇 血尿 腎結(jié)石為鏡下血尿 輸尿管結(jié)石為腹部絞痛伴血尿 惡心 嘔吐 見(jiàn)于輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻 膀胱刺激征 結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱段結(jié)石時(shí) 有尿頻 尿急 尿痛 2 X 線檢查 泌尿系平片 KUB 尿酸結(jié)石具有 X 線透光性 不能顯示 排泄性尿路造影 IVU 尿酸結(jié)石在 IVU 造影劑的襯托下呈現(xiàn) 負(fù) 性充盈 缺損的影像 陰性 結(jié)石 逆行腎盂造影 平掃 CT 4 上尿路結(jié)石的治療 1 目的 清除結(jié)石 保護(hù)腎功能 去除病因 防止結(jié)石復(fù)發(fā) 2 體外沖擊波碎石 ESWL 3 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) PCNL 4 輸尿管鏡取石或碎石術(shù) URL 5 腹腔鏡輸尿管取石 LUL 5 膀胱結(jié)石典型癥狀 1 排尿突然中斷 疼痛放射至尿道及陰莖頭部 伴排尿困難和膀胱刺激癥狀 2 常有終末血尿 3 并發(fā)感染時(shí) 膀胱刺激癥狀加重 并有膿尿 6 尿道結(jié)石典型癥狀 排尿困難 點(diǎn)滴壯排尿 伴尿痛 重者可發(fā)生急性尿潴留 及會(huì)陰部劇痛 第六十五章 泌尿 男性生殖系統(tǒng)腫瘤 腎腫瘤 1 腎癌 又稱腎細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌 來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞 是最常見(jiàn)的腎 實(shí)質(zhì)惡性腫瘤 1 轉(zhuǎn)移 經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺 腦 骨 肝等 淋巴轉(zhuǎn)移先到腎蒂淋巴結(jié) 2 腎癌的臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡 50 70 歲 男 女為 2 1 1 典型 三聯(lián)征 血尿 疼痛和腫塊 間歇無(wú)痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)癥狀 表明腫瘤已侵入腎盞 腎盂 常為腰部鈍痛或隱痛 多為腫瘤生長(zhǎng)牽張腎被膜或侵犯腰肌 鄰近器官所致 腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及 2 腎外表現(xiàn) 發(fā)熱 多為低熱 持續(xù)或間歇性出現(xiàn) 貧血 紅細(xì)胞增多癥 促紅細(xì)胞生成素的分泌增加 易發(fā)生血栓性靜脈炎 高血壓 腎素分泌過(guò)多 血沉增快 高血鈣 肝功能異常 精索靜脈曲張 3 腎癌的診斷 1 根據(jù)患者的臨床癥狀和腎外表現(xiàn) 2 B 超 簡(jiǎn)便而無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法 發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高 3 CT 對(duì)腎癌的確診率高 能顯示腫瘤大小 部位 鄰近器官有無(wú)受累 是 目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法 4 腎癌的治療 1 根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法 切除的范圍 患腎 腎周脂肪 及腎周筋膜 區(qū)域腫大的淋巴結(jié) 2 腫瘤位于腎上極或侵犯腎上腺 需切除同側(cè)腎上腺 3 對(duì)位于腎上 下極直徑 3cm 的腎癌 可考慮作保留腎組織的腎部分切除術(shù) 4 對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感 尿路上皮性腫瘤 1 腎盂腫瘤 90 以上為移行上皮腫瘤 多數(shù)為移性上皮乳頭狀腫瘤 中等分化 的乳頭狀細(xì)胞癌最常見(jiàn) 常有早期淋巴轉(zhuǎn)移 2 腎盂腫瘤的臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡多數(shù)為 40 70 歲 男 女為 2 1 1 早期可出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿 2 腰部鈍痛 腎絞痛 3 晚期出現(xiàn)消瘦 貧血 體重下降 下肢水腫 腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀 3 腎盂腫瘤的治療 腎切除及全長(zhǎng)輸尿管 包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁切除 4 膀胱腫瘤 是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤 90 以上為移行上皮腫瘤 吸煙是最 常見(jiàn)的致癌因素 5 膀胱腫瘤 TNM 分期 Tis Ta 和 T1 為表淺膀胱腫瘤 1 Tis 原位癌 2 Ta 無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌 3 T1 浸潤(rùn)粘膜固有層 4 T2 浸潤(rùn)肌層 T2a 淺肌層 T2b 深肌層 5 T3 浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b 肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 6 T4 浸潤(rùn)前列腺 子宮 陰道及盆壁等鄰近器官 6 膀胱腫瘤的診斷 1 成年人 40 歲以上 出現(xiàn)無(wú)痛性血尿 2 尿常規(guī)和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3 B 超 X 線檢查 CT MRI 膀胱鏡檢查 7 膀胱腫瘤的治療 1 原則上 Ta T 1及局限的分化較好的 T2 期腫瘤 可采用保留膀胱的手術(shù) 2 較大 多發(fā) 反復(fù)發(fā)作及分化不良的 T2期和 T3期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺 癌 應(yīng)行膀胱全切除術(shù) 8 前列腺癌 是男性老年人常見(jiàn)疾病 在歐美發(fā)病極高 前列腺癌 98 為腺癌 1 癌最常發(fā)生的部位 前列腺的外周帶 2 經(jīng)血行 淋巴擴(kuò)散或直接侵及鄰近器官 以血行轉(zhuǎn)移至脊柱 骨盆最常見(jiàn) 3 臨床診斷前列腺癌的基本方法 直腸指診 經(jīng)直腸 B 超檢查和血清前列腺 特異性抗原 PSA 測(cè)定 4 前列腺癌的確診 經(jīng)直腸 B 超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢 第六十九章 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)理學(xué)檢查法 1 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)理學(xué)檢查的基本內(nèi)容 1 視診 觀察步態(tài)有無(wú)異常 患部皮膚有無(wú)創(chuàng)面 竇道 疤痕 靜脈曲張和 色澤異常 脊柱有無(wú)側(cè)彎 前后凸 肢體有無(wú)畸形 軟組織有無(wú)腫脹和腫物 與健側(cè)相應(yīng)部位是否相稱 2 觸診 檢查病變的部位 范圍 腫物大小 硬度 活動(dòng)度 壓痛 皮膚感 覺(jué)和溫度等 3 叩診 為明確骨折 脊柱病變或做反射檢查時(shí)常用叩診 如四肢骨折時(shí)常 有縱軸叩痛 脊柱病變常有棘突叩痛 4 動(dòng)診 檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和肌肉的收縮力 5 量診 測(cè)量肢體長(zhǎng)度 周徑 關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍 肌力和感覺(jué)障礙的范圍 6 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 肌張力檢查 肌力檢查 感覺(jué)異常區(qū)檢查 反射檢查 自 主神經(jīng)檢查 2 各部位特殊檢查法 1 肩部檢查 杜 加 征 Dugas sign 搭 肩 試 驗(yàn) 患 者 坐 位 或 站 立 位 肘 關(guān) 節(jié) 取 屈 曲 位 將 手 搭 于 對(duì) 側(cè) 肩 部 且 肘 部 能 貼 近 胸 壁 為 正 常 如 果 能 搭 于 對(duì) 側(cè) 肩 部 但 肘 部 不 能 貼 近 胸 壁 或 肘 部 能 貼 近 胸 壁 但 手 不 能 搭 于 對(duì) 側(cè) 肩 部 均 為 陽(yáng) 性 提 示 可 能 有 肩 關(guān) 節(jié) 脫 位 痛弧 岡上肌肌腱有病損時(shí) 患肩外展至 60 120 度范圍時(shí) 疼痛較重 當(dāng) 上舉超過(guò) 120 度時(shí) 疼痛又減輕 且可自動(dòng)繼續(xù)上舉 疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性 2 肘部檢查 米爾征 Mill sign 病人肘部伸直 腕部屈曲 將前臂旋前時(shí) 肱骨外上 髁處疼痛為陽(yáng)性 常見(jiàn)于肱骨外上髁炎 或稱網(wǎng)球肘 3 腕部檢查 握拳尺偏試驗(yàn) 病人拇指握于掌心 使腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏 出現(xiàn)橈骨莖突部位 疼痛為陽(yáng)性 為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的典型體征 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)擠壓試驗(yàn) 腕關(guān)節(jié)中立位 使之被動(dòng)向尺側(cè)偏并擠壓 下尺橈關(guān) 節(jié)疼痛為陽(yáng)性 多見(jiàn)于腕三角軟骨損傷或尺骨莖突骨折 4 手部檢查 5 脊柱檢查 上臂牽拉試驗(yàn) Eaton sign 病人坐位 檢查者一手將病人頭部推向健側(cè) 另一只手握住病人腕部向外下?tīng)坷?如出現(xiàn)患肢疼痛 麻木感為陽(yáng)性 頸椎病 椎間孔擠壓試驗(yàn) Spurling sign 病人端坐 頭后仰并偏向患側(cè) 術(shù)者用 手掌在其頭頂加壓 出現(xiàn)頸痛并向患手放射為陽(yáng)性 見(jiàn)于頸椎病 幼兒脊柱活動(dòng)檢查法 患兒仰臥 檢查者雙手抓住患兒雙踝上提 如有椎旁 肌痙攣 則脊柱生理前凸消失 呈板樣強(qiáng)直為陽(yáng)性 常見(jiàn)于脊柱結(jié)核患兒 抬物試驗(yàn) 在地上放一物品 囑患兒去拾 如骶棘肌有痙攣 患兒拾物時(shí)只 能屈曲兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖 但不能彎腰 多見(jiàn)于下胸椎和腰椎病變 髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) Yeoman sign 病人仰臥 檢查者一手壓在病人骶部 一 手將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈至 90 度 握住踝部 向上提起 使髖過(guò)伸 此時(shí)必扭動(dòng)骶髖 關(guān)節(jié) 如有疼痛為陽(yáng)性 同時(shí)檢查髖關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)的病變 骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn) Gaenslen sign 病人仰臥 屈健側(cè)髖 膝 讓病人抱 住 病側(cè)大腿垂于床緣外 檢查者一手按健側(cè)膝 一手壓病側(cè)膝 出現(xiàn)骶髂關(guān) 節(jié)痛為陽(yáng)性 見(jiàn)于腰骶關(guān)節(jié)有病變 腰骶關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) Nanholos sign 病人仰臥 檢查者的前臂插在病人兩 大腿的前側(cè) 另一手壓住腰部 將病人大腿向上抬 若骶髂關(guān)節(jié)有病 即有疼 痛 骶髂關(guān)節(jié)斜板試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn) 6 骨盆和髖部檢查 滾動(dòng)試驗(yàn) 4 字試驗(yàn) 托馬斯征 Thomas sign 骨盆擠壓分離試 驗(yàn) 單足獨(dú)立試驗(yàn) 艾利斯征 Allis sign 推拉試驗(yàn) 7 膝部檢查 側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn) 抽屜試驗(yàn) 麥?zhǔn)险?浮髕試驗(yàn) 8 踝和足部檢查 9 上肢神經(jīng)檢查 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 腋神經(jīng) 腱反射 10 下肢神經(jīng)檢查 坐骨神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng) 腱反射 11 脊髓損傷檢查 頸髓損傷 胸髓損傷 腰髓 脊髓圓錐損傷 馬尾綜合征 第七十章 骨折概論 骨折的定義 成因 分類和骨折段的移位 1 骨折 骨的完整性破壞和連續(xù)性中斷 2 骨折的成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致 1 直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折 2 間接暴力 暴力通過(guò)傳導(dǎo) 杠桿 旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折 3 積累性勞損 長(zhǎng)期 反復(fù) 輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部 位骨折 稱為疲勞性骨折 4 病理性骨折 骨骼疾病 骨髓炎 骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞 受輕微外力即 發(fā)生的骨折 3 骨折的分類 1 根據(jù)骨折處皮膚 粘膜的完整性分類 閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整 骨折端不與外界相通 開(kāi)放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂 骨折處與外界相通 2 根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類 不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷 裂紋骨折 骨質(zhì)發(fā)生裂隙 無(wú)移位 多見(jiàn)于顱骨 肩胛骨 青枝骨折 多見(jiàn)于兒童 骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形 完全骨折 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷 橫形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 壓縮性骨折 骨骺 分離 凹陷性骨折 3 根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類 穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者 如裂縫骨折 青枝 骨折 橫形骨折 壓縮性骨折 嵌插骨折等 不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者 如斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折等 4 骨折段移位 成角移位 側(cè)方移位 縮短移位 分離移位 旋轉(zhuǎn)移位 1 骨折段移位的影響因素 外界暴力的性質(zhì) 大小和作用方向 肉的牽拉 不同骨折部位 由于肌肉起止點(diǎn)不同 肌肉牽拉造成不同方向移位 骨折遠(yuǎn)端肢體重量的牽拉 可致骨折分離移位 不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)或治療 骨折的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 1 骨折的臨床表現(xiàn) 1 全身表現(xiàn) 休克 大量出血 特別是骨盆骨折 股骨骨折和多發(fā)性骨折 發(fā)熱 創(chuàng)傷吸收熱38 考慮感染 2 局部表現(xiàn) 具有以下三個(gè)骨折特有體征之一者 即可診斷為骨 骨折的一般表現(xiàn) 疼痛和壓痛 局部腫脹和瘀斑 功能障礙 骨折的特有體征 畸形 異常活動(dòng) 骨擦音或骨擦感 2 骨折的影像學(xué)檢查 1 X 線檢查 發(fā)現(xiàn)損傷 確定骨折的類型和移位 2 CT 和 MRI 檢查 檢查在復(fù)雜骨折或深在部位的損傷 MRI 適用于了解軟組 織的病理變化 骨折愈合過(guò)程和愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn) 1 骨折愈合過(guò)程 1 血腫炎癥機(jī)化期 2 骨痂形成期 3 骨痂塑形期 2 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 1 局部標(biāo)準(zhǔn) 局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛 局部無(wú)異?；顒?dòng) 2 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) X 線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂 骨折線模糊 3 功能標(biāo)準(zhǔn) 拆除外固定后 上肢能向前平舉 1kg 重物持續(xù)達(dá) 1 分鐘 下肢 不扶拐能在平地連續(xù)步行 3 分鐘 不少于 30 步 連續(xù)觀察 2 周骨折處不變形 3 影響骨折的愈合因素 1 全身因素 年齡 健康狀況 2 局部因素 骨折的類型和數(shù)量 骨折部位的血液供應(yīng) 軟組織損傷程度和感 染 3 治療方法的影響 反復(fù)多次的手法復(fù)位 過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不當(dāng) 持續(xù)牽引力過(guò)大造成斷段分離 骨折固定不牢固 切開(kāi)復(fù)位時(shí) 軟組織和骨膜剝離過(guò)多影響骨折段血 供 骨折的急救處理和治療標(biāo)準(zhǔn) 1 骨折急救的內(nèi)容 搶救休克 包扎傷口 妥善固定 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 2 骨折治療三大原則 復(fù)位 固定和功能鍛煉 3 骨折的復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 1 解剖復(fù)位 骨折段通過(guò)復(fù)位 恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系 對(duì)位 兩骨折端的 接觸面 和對(duì)線 兩骨折段在縱軸上的關(guān)系 完全良好時(shí) 稱解剖復(fù)位 2 功能復(fù)位 經(jīng)復(fù)位后 兩骨折端未達(dá)到解剖復(fù)位 但骨折愈合后對(duì)肢體功 能無(wú)明顯影響 4 功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 旋轉(zhuǎn)移位 分離移位 必須完全矯正 縮短移位 在成人下肢骨折 1cm 兒童若無(wú)骨骺損傷 下肢縮短在 2cm 以 內(nèi) 在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正 成角移位 下肢骨折輕微的向前或向后成角 與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致 日后可在 骨痂改造期內(nèi)自行矯正 向側(cè)方成角移位 與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直 日后不能矯正 必須完全復(fù)位 側(cè)方移位 長(zhǎng)骨干橫形骨折 骨折端對(duì)位至少達(dá) 1 3 左右 干能骺端骨折至少 應(yīng)對(duì)位 3 4 左右 5 復(fù)位的方法 1 閉合復(fù)位 通過(guò)非手術(shù)方法 達(dá)到骨折端復(fù)位 包括牽拉和牽引復(fù)位 2 切開(kāi)復(fù)位 通過(guò)手術(shù)直視下將骨折復(fù)位 6 切開(kāi)復(fù)位的指征 1 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入 手法復(fù)位失敗者 2 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 手法復(fù)位后對(duì)位不良 將影響關(guān)節(jié)功能者 3 手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 將嚴(yán)重影響患肢功能者 4 骨折并發(fā)主要血管 神經(jīng)損傷 修復(fù)血管 神經(jīng)的同時(shí) 宜行骨折切開(kāi)復(fù) 位 5 多處骨折 為便于護(hù)理和治療 防止并發(fā)癥 可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù) 位 開(kāi)放性骨折的處理 1 開(kāi)放性骨折的分度 1 皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破 軟組織損傷輕 2 皮膚被割裂或挫滅 皮下組織與肌肉有中等度損傷 3 廣泛的皮膚 皮下組織和肌肉嚴(yán)重?fù)p傷 常合并血管神經(jīng)傷 2 開(kāi)放性骨折的處理原則 及時(shí)正確地處理創(chuàng)口 盡可能地防止感染 力爭(zhēng)將開(kāi) 放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折 骨折的并發(fā)癥 1 骨折的并發(fā)癥 1 早期并發(fā)癥 休克 嚴(yán)重的創(chuàng)傷 骨折引起的大出血或重要臟器損傷 感染 開(kāi)放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能 重要內(nèi)臟臟器損傷 肝 脾破裂 肺損傷 膀胱和尿道損傷 直腸損傷 重要血管損傷 肱動(dòng)脈 腘動(dòng)脈 脛前后動(dòng)脈 神經(jīng)損傷 脊髓 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞綜合征 骨折后 血液中出現(xiàn)大量非脂化脂肪栓子 引起栓塞 骨筋膜室綜合征 由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神 經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群 2 晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎 褥瘡 下肢深靜脈血栓形成 骨盆骨折或下肢骨折 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 損傷性骨化 特別多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)僵硬 骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥 急性骨萎縮 好發(fā)于手 足骨折后 典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂 缺血性骨壞死 腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段 股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死 缺血性肌攣縮 骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 骨筋膜室綜合癥處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果 骨發(fā)育障礙 2 骨筋膜室綜合征 由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神 經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群 最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿 常由創(chuàng)傷 骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊 局部壓迫使骨筋 膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致 1 臨床癥狀 5P 疼痛到無(wú)痛 無(wú)脈 蒼白 肌癱瘓 感覺(jué)異常 2 治療 早期進(jìn)行筋膜切開(kāi)減壓 第七十一章 骨科的基本操作 1 石膏繃帶固定 石膏托 石膏夾板 石膏管型 軀干石膏 2 石膏繃帶固定的適應(yīng)癥 1 小夾板難于固定的某些部位的骨折 如脊柱骨折 2 開(kāi)放性骨折清創(chuàng)縫合后 創(chuàng)口尚未愈合 軟組織不宜受壓 3 病理性骨折 4 某些骨關(guān)節(jié)術(shù)后須長(zhǎng)時(shí)間固定于特定位置者 5 為了維持畸形矯正術(shù)后的位置 6 化膿性骨髓炎 關(guān)節(jié)炎 用以固定患肢 減輕疼痛 控制炎癥 7 某些軟組織損傷 需要在松弛部位固定者 3 皮牽引 用帖敷于患肢皮膚上的膠布或牽引帶包捆于患肢皮膚上 進(jìn)行牽引 4 皮牽引的適應(yīng)癥 1 小兒股骨骨折 2 年老體弱者的股骨骨折 3 手術(shù)前的輔助治療 4 手術(shù)后的輔助治療 5 骨牽引 股骨髁上骨牽引 脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 跟骨 尺骨鷹嘴 顱骨牽引 6 骨牽引的適應(yīng)癥 1 成人長(zhǎng)骨不穩(wěn)定性骨折 斜形 螺旋形 粉碎性骨折 2 肌肉強(qiáng)大或容易移位的骨折 股骨 脛骨 骨盆 頸椎 3 骨折部的皮膚損傷或部分軟組織缺損 4 開(kāi)放性骨折感染或戰(zhàn)傷骨折 5 有嚴(yán)重復(fù)合損傷 需密切觀察而肢體不宜做其他固定者 7 關(guān)節(jié)穿刺 當(dāng)四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液 需行穿刺抽液 引流 注射藥物治療 行關(guān) 節(jié)造影術(shù)時(shí) 可實(shí)行關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 第七十二章 上肢骨折 1 鎖骨骨折 好發(fā)于青少年 多為間接暴力引起 骨折多發(fā)生在鎖骨中段 1 兒童鎖骨骨折多為青枝骨折 2 成人多為斜形 粉碎形骨折 3 治療 兒童的青枝骨折和成人的無(wú)移位骨折可不作特殊治療 三角巾懸吊患肢 3 6 周 移位的中段骨折 采用手法復(fù)位 8 字繃帶固定 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 2 肱骨近端骨折 肱骨解剖頸骨折 肱骨外科頸骨折 解剖頸下 2 3cm 1 無(wú)移位骨折 三角巾懸吊患肢 3 4 周 2 外展型骨折 手法復(fù)位 外固定方法治療 3 內(nèi)收型骨折 手法復(fù)位 外固定 切開(kāi)復(fù)位 4 粉碎性骨折 根據(jù)病人情況選擇治療方式 3 肱骨干骨折 肱骨外科頸下 1 2cm 至肱骨髁上 2cm 段內(nèi)的骨折 1 骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷 合并橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕 各手指掌指關(guān)節(jié)不能 背伸 拇指不能伸 前臂旋后障礙 手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或消失 2 治療 手法復(fù)位外固定 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 康復(fù)治療 4 肱骨髁上骨折 多發(fā)生于 10 歲以下兒童 1 伸直型肱骨髁上骨 多為間接暴力引起 兒童有手著地受傷史 肘部出現(xiàn) 疼痛 腫脹 皮下瘀斑 肘部向后突出并處于半屈位 局部明顯壓痛 骨擦音 反常活動(dòng) 前方捫及骨折端 后方肘三角關(guān)系仍正常 伸直型骨折的典型移位 伸直型骨折的尺側(cè)移位 伸直型骨折的橈側(cè)移位 2 屈曲型肱骨髁上骨折 多為間接暴力引起 肘關(guān)節(jié)屈曲 40 位固定 3 并發(fā)癥 神經(jīng) 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 損傷 血管 肱動(dòng)脈 損傷 骨筋膜 室