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1、消化道出血的診治 陳 鵬,定 義,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,脈曲張,潰瘍并活動性出血,胃潰瘍并血痂附著,胃底血管瘤,食管靜脈曲張,胃竇潰瘍并活動性岀血,急性胃粘膜病變,Mallory-weiss綜合征,食管疾?。菏彻苎?反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌、食管潰瘍、食管損傷(物理損傷:食管賁門撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷、化學損傷:強酸強堿或其他化學劑損傷等)。 胃十二指
2、腸疾?。?消化性潰瘍、應激性潰瘍 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征) 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、胃手術后病變,上胃腸道疾病,胃竇潰瘍并活動性出血,上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石,膽管或膽囊癌,膽道蛔蟲病,肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。 胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌,急性胰腺炎 并發(fā)膿腫破裂。 主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,全身性疾病 血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性
3、毛細血管擴張等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎,系統(tǒng)性紅斑性狼瘡。 急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等 應激相關胃黏膜損傷,過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn),臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血導致周圍循環(huán)衰竭 ,一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突然立起時暈厥、心率加快、血壓偏低等,嚴重者呈休克狀態(tài)。 嘔血與黑糞 是上消化道岀血的特征性表現(xiàn),上消化道大量岀血后均有黑糞,岀血部位在幽門以上者常伴有嘔血。 發(fā)熱 多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)3至5天降至正常,原因可能與周圍循環(huán)衰竭 ,導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關。 貧血和血象變化 急性大量失血后均有失血性貧血,
4、但在岀血早期,血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積可無明顯變化。一般需經(jīng)34小時以才出現(xiàn)貧血,出血后24 72小時血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外,還和出血前有無貧血基礎、出血后液體平衡狀況等有關。上消化道大量岀血25小時,白細胞計數(shù)可升達1020109 /L,但在肝硬化患者,如同時有脾功能亢進則白細胞計數(shù)可不增高。 氮質(zhì)血癥 在上消化道大量岀血后由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血液中尿素氮濃度可暫時增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升, 2448小時可達高峰,大多不超過14.3mmol/L, 34天后降至正常。血尿素氮持續(xù)升高超過34天或明顯升高超
5、過14.3mmol/L者,若活動性岀血已停止,且血容量已基本糾正而尿量仍少,應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變而發(fā)生腎功能衰竭。,。,出血部位分三個區(qū)的特點： (1) 食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量達 5001000ml，休克常見，嘔血為主，易反復。 (2) 胃和十二指腸球部的出血：也急，一次出血量 500ml，休克較少見，嘔血或便血為主，也 易反復。 (3)球部以下的出血：出血量200300ml，休克少見， 便血為主，周期性復發(fā)，間隔12周。,診斷思路,1.上消化道大量出血診斷的確立 2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 3.出血是否停止的判斷 4.出血的病因診斷 5.預后
6、估計:患者基礎健康狀況,年齡(60歲) 、了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。,是嗎？,出多少？,停了嗎？,原因？,結(jié)果？,出血？嘔血/咯血？,出血部位？上/下消化道？,出血量？,出血原因？,治療問題,討 論 內(nèi) 容,上消化道出血診斷的確立,嘔血、黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗陽性 Hb、RBC、血紅細胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血。 進食如動物血、碳粉、鐵劑或鉍劑等引起的黑糞。 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血提示上消化道岀血,黑糞大多來自上消化道岀血,而血便多是下消化道岀血。,注意鑒
7、別診斷：,胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進行 臨床與實驗室檢查提供的線索 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查小腸出血,出血的病因診斷,病因診斷緊急內(nèi)鏡檢查,適應證：原則上急性上消化道出血患者應接受緊急內(nèi)鏡檢查。 不明原因的再出血 手術風險大的術前檢查 休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT30% 的患者（須在糾正后進行）。,相對禁忌 AMI 室性心律失常 嚴重的慢性肺病 血流動力學尚不穩(wěn)定 絕對禁忌證 患者不合作或拒絕 急腹癥 有嚴重基礎疾患尚未得到有效處理,禁忌證,約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)
8、癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。,內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性 內(nèi)鏡所見 出血危險性（%） 食管靜脈曲張出血 5060 消化性潰瘍 活動性滲血、滴血或噴血 75 85 可見非出血性的血管 50 紅色或黑色斑 5 10 潰瘍底部清潔 0 1,內(nèi)鏡檢查的危險,出血 穿孔 感染 ERCP后胰腺炎5 奧迪氏擴約肌功能失常25,每日出血510ml OB(+) 50100ml/日 黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)心慌、乏力、頭昏等心血管反應 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表
9、現(xiàn),而導致周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血而導致死亡的直接原因,因此對急性消化道大出血患者,應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關檢查放在首位,并作出相應的緊急處理。,出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,出血是否停止的判斷 由于腸道內(nèi)積血需數(shù)日才能排盡,不能以黑糞作為繼續(xù)岀血的指標,臨床出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)岀血或再岀血:,預后不良危險性增高主要因素,高齡患者（60歲） 嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全
10、、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象,治 療,1.一般急救措施 2.積極補充血容量 3.止血措施,處置流程：上消化道,急性上消化道出血 血流動力學穩(wěn)定 否則 血色素未下降 急診胃鏡 常規(guī)胃鏡 潰瘍 食道靜脈曲張 馬萬氏綜合癥 活動性或可視血管 血凝塊 基底清潔 內(nèi)鏡治療 活動性 非 內(nèi)鏡治療 不治 不治 內(nèi)鏡 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院,80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術療法達到止血目的 對原因不明，內(nèi)科治療無效的上消化道大出血病 人，應早期
11、手術探查，術中內(nèi)鏡檢查有助于明確出血部位。,專家共識,臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護等,一般急救措施,初步處理： 休克時，2條靜脈通道，其中一條為中 心靜脈，監(jiān)測Bp, P, 尿量，HCT。 先鹽后糖， 先晶后膠， 先快后慢， 見尿補鉀。,緊急輸血體指征,估計失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細胞比容25%,病因處理 消化性潰瘍出血：H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑 冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。 手術適應征：出血動脈4mm，45歲，病史長，反復 出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術 方法：胃大部切除術，
12、切除出血的潰瘍，出血點縫扎，結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，Bancroft 曠置術，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術,肝功能B重型和C級病人應采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補充Vit K1，凝血酶原復合物，生長抑素，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應用。,門脈高壓癥出血,肝功能A和B輕型分級病人應積極手術治療斷流術：賁門周圍血管離斷術 冠狀靜脈：胃支，食管支，高位食管支胃短靜脈胃后靜脈左膈下靜脈 分流術：門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術，中心性脾-腎靜脈分流術，遠端脾-腎靜脈分流術，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術,外科手術治療,藥物止血:
13、 縮血管藥物：血管加壓素:目前常用垂體后葉素(冠心病患者禁用);生長抑素如奧曲肽 擴血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步,目前已不推薦作為首選措施 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術,食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,出血性胃炎：一般可用非手術療法止 血，藥物與消化性潰瘍相同，介入治療：血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷術 胃癌：根治性胃大部或全胃切除術 膽道出血：抗感染和止血
14、藥物應用，肝動脈造影個入明膠海綿，鋼圈，若為肝動脈膽管瘺，結(jié)扎肝動脈，術中膽道檢查，造影，必要時肝葉切除,剖腹探查：經(jīng)過上述非手術療法出血不能控制，BP不穩(wěn)定者 術中檢查順序：胃，十二指腸，肝硬化，脾腫大，膽囊和膽總管，空腸上段。 術中內(nèi)鏡 血管造影,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術治療 介入治療：血管栓塞治療,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,下消化道出血,下消化道空腸下段，回腸，結(jié)腸。 臨床特征便血為主，嘔血罕見。,下消化道出血病因,痔、肛瘺/裂 血管病變:血管畸形,靜脈曲張,缺血性腸病 腫瘤 腸炎 NSA
15、ID 全身疾病累及腸道如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腹腔鄰近器官惡性腫瘤侵入腸腔等 原因不明 引起下消化道岀血最常見原因為大腸癌和大腸息肉,腸道炎癥性病變次之,潰瘍性結(jié)腸炎,腸道息肉,急性下消化道出血 無血流動力學改變 有改變 胃鏡 歲 結(jié)腸鏡或造影 乙狀結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡 出血停止 輕中度出血 嚴重 結(jié)腸鏡 小腸窺鏡 小腸窺鏡 血管造影 灌腸 核素或血管造影 小腸窺鏡 血管造影 術中內(nèi)鏡 手術內(nèi)鏡,處置流程：下消化道,小腸出血常見的病因,血管發(fā)育異常：急性,反復發(fā)作。 憇室：發(fā)生率為31。 良性腫瘤：罕見。,小腸間質(zhì)瘤并頂端出血,小腸出血的輔助檢查,選擇性腸系膜A造影 CT及術中內(nèi)鏡檢查 X線鋇餐檢
16、查 核素掃描,小腸出血的治療,處理同上消化道出血 憇室和腫瘤出血應選擇手術切除,結(jié)腸出血常見的病因,結(jié)腸癌 結(jié)腸憇室 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn氏病 痣,結(jié)腸出血的輔助檢查,纖維結(jié)腸鏡檢查（診斷率70） 鋇灌腸檢查 腸系膜A造影,結(jié)腸出血的治療,需要手術治療的達15。 急診病人死亡率僅5。,腹腔穿刺術,目的,明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 向腹膜腔內(nèi)注入藥物。 注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出
17、血時，人工氣腹可作為一項止血措施。 施行腹水濃縮回輸術。 診斷性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如重癥急性胰腺炎時）腹腔灌洗。,適應證,1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。 2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。 3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。,禁忌癥,1、廣泛腹膜粘連者。 2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 3、大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。 4、精神異?；虿荒芘浜险摺?5、妊娠。,方法,（一）術前指導 1、穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應。 2、穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。
18、3、向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。 4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。,（二）術前準備 1、操作室消毒 2、核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料 3、清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。 5、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征 6、術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱 7、準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、
19、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引導病人進入操作室。,（三）操作步驟 1、部位選擇 （1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右12cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈 （3）側(cè)臥位穿刺點 臍平面與腋前線或
20、腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 2、 體位參考 根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。 3、 穿刺層次 (1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。 (3)側(cè)臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次。,4、 穿刺術 A 消毒、鋪巾 a用碘伏在穿刺
21、部位自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。 b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：帶有乳膠管的腹腔穿刺針、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。 B 局部麻醉 核對麻藥名稱及藥物濃度，抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。 C穿刺 術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接
22、用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。,D術后處理 a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房囑患者臥床休息。觀察術后反應。 b書寫穿刺記錄。 E 進針技術與失誤防范 a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。 b 一定做要準確，
23、左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。 c 進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。 d 放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。 f術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。,注意事項,1、術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止
24、操作，并進行適當處理。 2、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。 3、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。,4、術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。 5、注意無菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 7、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。,
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