課件：消化道出血的診治.ppt

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1、消化道出血的診治 陳 鵬,定 義,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,脈曲張,潰瘍并活動(dòng)性出血,胃潰瘍并血痂附著,胃底血管瘤,食管靜脈曲張,胃竇潰瘍并活動(dòng)性岀血,急性胃粘膜病變,Mallory-weiss綜合征,食管疾?。菏彻苎?反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌、食管潰瘍、食管損傷(物理?yè)p傷:食管賁門撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss綜合征、器械檢查、異物或放射性損傷、化學(xué)損傷:強(qiáng)酸強(qiáng)堿或其他化學(xué)劑損傷等)。 胃十二指

2、腸疾?。?消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征) 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、胃手術(shù)后病變,上胃腸道疾病,胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血,上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石,膽管或膽囊癌,膽道蛔蟲病,肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道。 胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌,急性胰腺炎 并發(fā)膿腫破裂。 主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,全身性疾病 血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性

3、毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,系統(tǒng)性紅斑性狼瘡。 急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,過(guò)敏性紫癜患者腸道表現(xiàn),臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭 ,一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突然立起時(shí)暈厥、心率加快、血壓偏低等,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。 嘔血與黑糞 是上消化道岀血的特征性表現(xiàn),上消化道大量岀血后均有黑糞,岀血部位在幽門以上者常伴有嘔血。 發(fā)熱 多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)3至5天降至正常,原因可能與周圍循環(huán)衰竭 ,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。 貧血和血象變化 急性大量失血后均有失血性貧血,

4、但在岀血早期,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化。一般需經(jīng)34小時(shí)以才出現(xiàn)貧血,出血后24 72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外,還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等有關(guān)。上消化道大量岀血25小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)1020109 /L,但在肝硬化患者,如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 氮質(zhì)血癥 在上消化道大量岀血后由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血液中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升, 2448小時(shí)可達(dá)高峰,大多不超過(guò)14.3mmol/L, 34天后降至正常。血尿素氮持續(xù)升高超過(guò)34天或明顯升高超

5、過(guò)14.3mmol/L者,若活動(dòng)性岀血已停止,且血容量已基本糾正而尿量仍少,應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變而發(fā)生腎功能衰竭。,。,出血部位分三個(gè)區(qū)的特點(diǎn)： (1) 食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量達(dá) 5001000ml，休克常見(jiàn)，嘔血為主，易反復(fù)。 (2) 胃和十二指腸球部的出血：也急，一次出血量 500ml，休克較少見(jiàn)，嘔血或便血為主，也 易反復(fù)。 (3)球部以下的出血：出血量200300ml，休克少見(jiàn)， 便血為主，周期性復(fù)發(fā)，間隔12周。,診斷思路,1.上消化道大量出血診斷的確立 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 3.出血是否停止的判斷 4.出血的病因診斷 5.預(yù)后

6、估計(jì):患者基礎(chǔ)健康狀況,年齡(60歲) 、了解有無(wú)糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。,是嗎？,出多少？,停了嗎？,原因？,結(jié)果？,出血？嘔血/咯血？,出血部位？上/下消化道？,出血量？,出血原因？,治療問(wèn)題,討 論 內(nèi) 容,上消化道出血診斷的確立,嘔血、黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血。 進(jìn)食如動(dòng)物血、碳粉、鐵劑或鉍劑等引起的黑糞。 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血提示上消化道岀血,黑糞大多來(lái)自上消化道岀血,而血便多是下消化道岀血。,注意鑒

7、別診斷：,胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血,出血的病因診斷,病因診斷緊急內(nèi)鏡檢查,適應(yīng)證：原則上急性上消化道出血患者應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。 不明原因的再出血 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的術(shù)前檢查 休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT30% 的患者（須在糾正后進(jìn)行）。,相對(duì)禁忌 AMI 室性心律失常 嚴(yán)重的慢性肺病 血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定 絕對(duì)禁忌證 患者不合作或拒絕 急腹癥 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理,禁忌證,約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)

8、癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。,內(nèi)鏡下估計(jì)出血持續(xù)或再出血的危險(xiǎn)性 內(nèi)鏡所見(jiàn) 出血危險(xiǎn)性（%） 食管靜脈曲張出血 5060 消化性潰瘍 活動(dòng)性滲血、滴血或噴血 75 85 可見(jiàn)非出血性的血管 50 紅色或黑色斑 5 10 潰瘍底部清潔 0 1,內(nèi)鏡檢查的危險(xiǎn),出血 穿孔 感染 ERCP后胰腺炎5 奧迪氏擴(kuò)約肌功能失常25,每日出血510ml OB(+) 50100ml/日 黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血 一次出血量400500ml可出現(xiàn)心慌、乏力、頭昏等心血管反應(yīng) 短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表

9、現(xiàn),而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血而導(dǎo)致死亡的直接原因,因此對(duì)急性消化道大出血患者,應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位,并作出相應(yīng)的緊急處理。,出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,出血是否停止的判斷 由于腸道內(nèi)積血需數(shù)日才能排盡,不能以黑糞作為繼續(xù)岀血的指標(biāo),臨床出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)岀血或再岀血:,預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素,高齡患者（60歲） 嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全

10、、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象,治 療,1.一般急救措施 2.積極補(bǔ)充血容量 3.止血措施,處置流程：上消化道,急性上消化道出血 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 否則 血色素未下降 急診胃鏡 常規(guī)胃鏡 潰瘍 食道靜脈曲張 馬萬(wàn)氏綜合癥 活動(dòng)性或可視血管 血凝塊 基底清潔 內(nèi)鏡治療 活動(dòng)性 非 內(nèi)鏡治療 不治 不治 內(nèi)鏡 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院,80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的 對(duì)原因不明，內(nèi)科治療無(wú)效的上消化道大出血病 人，應(yīng)早期

11、手術(shù)探查，術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于明確出血部位。,專家共識(shí),臥床休息 保持呼吸道通暢 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等,一般急救措施,初步處理： 休克時(shí)，2條靜脈通道，其中一條為中 心靜脈，監(jiān)測(cè)Bp, P, 尿量，HCT。 先鹽后糖， 先晶后膠， 先快后慢， 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。,緊急輸血體指征,估計(jì)失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25%,病因處理 消化性潰瘍出血：H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑 冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素 內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。 手術(shù)適應(yīng)征：出血?jiǎng)用}4mm，45歲，病史長(zhǎng)，反復(fù) 出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù) 方法：胃大部切除術(shù)，

12、切除出血的潰瘍，出血點(diǎn)縫扎，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，Bancroft 曠置術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù),肝功能B重型和C級(jí)病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補(bǔ)充Vit K1，凝血酶原復(fù)合物，生長(zhǎng)抑素，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。,門脈高壓癥出血,肝功能A和B輕型分級(jí)病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù) 冠狀靜脈：胃支，食管支，高位食管支胃短靜脈胃后靜脈左膈下靜脈 分流術(shù)：門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)，中心性脾-腎靜脈分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù),外科手術(shù)治療,藥物止血:

13、 縮血管藥物：血管加壓素:目前常用垂體后葉素(冠心病患者禁用);生長(zhǎng)抑素如奧曲肽 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步,目前已不推薦作為首選措施 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,食管胃底靜脈曲張破裂,出血性胃炎：一般可用非手術(shù)療法止 血，藥物與消化性潰瘍相同，介入治療：血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 胃癌：根治性胃大部或全胃切除術(shù) 膽道出血：抗感染和止血

14、藥物應(yīng)用，肝動(dòng)脈造影個(gè)入明膠海綿，鋼圈，若為肝動(dòng)脈膽管瘺，結(jié)扎肝動(dòng)脈，術(shù)中膽道檢查，造影，必要時(shí)肝葉切除,剖腹探查：經(jīng)過(guò)上述非手術(shù)療法出血不能控制，BP不穩(wěn)定者 術(shù)中檢查順序：胃，十二指腸，肝硬化，脾腫大，膽囊和膽總管，空腸上段。 術(shù)中內(nèi)鏡 血管造影,抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾 手術(shù)治療 介入治療：血管栓塞治療,其他病因所致上消化道大量出血的止血措施,下消化道出血,下消化道空腸下段，回腸，結(jié)腸。 臨床特征便血為主，嘔血罕見(jiàn)。,下消化道出血病因,痔、肛瘺/裂 血管病變:血管畸形,靜脈曲張,缺血性腸病 腫瘤 腸炎 NSA

15、ID 全身疾病累及腸道如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腹腔鄰近器官惡性腫瘤侵入腸腔等 原因不明 引起下消化道岀血最常見(jiàn)原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉,腸道炎癥性病變次之,潰瘍性結(jié)腸炎,腸道息肉,急性下消化道出血 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變 有改變 胃鏡 歲 結(jié)腸鏡或造影 乙狀結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡 出血停止 輕中度出血 嚴(yán)重 結(jié)腸鏡 小腸窺鏡 小腸窺鏡 血管造影 灌腸 核素或血管造影 小腸窺鏡 血管造影 術(shù)中內(nèi)鏡 手術(shù)內(nèi)鏡,處置流程：下消化道,小腸出血常見(jiàn)的病因,血管發(fā)育異常：急性,反復(fù)發(fā)作。 憇室：發(fā)生率為31。 良性腫瘤：罕見(jiàn)。,小腸間質(zhì)瘤并頂端出血,小腸出血的輔助檢查,選擇性腸系膜A造影 CT及術(shù)中內(nèi)鏡檢查 X線鋇餐檢

16、查 核素掃描,小腸出血的治療,處理同上消化道出血 憇室和腫瘤出血應(yīng)選擇手術(shù)切除,結(jié)腸出血常見(jiàn)的病因,結(jié)腸癌 結(jié)腸憇室 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn氏病 痣,結(jié)腸出血的輔助檢查,纖維結(jié)腸鏡檢查（診斷率70） 鋇灌腸檢查 腸系膜A造影,結(jié)腸出血的治療,需要手術(shù)治療的達(dá)15。 急診病人死亡率僅5。,腹腔穿刺術(shù),目的,明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 向腹膜腔內(nèi)注入藥物。 注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動(dòng)帽廢，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出

17、血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。 施行腹水濃縮回輸術(shù)。 診斷性（如腹部創(chuàng)傷時(shí)）或治療性（如重癥急性胰腺炎時(shí)）腹腔灌洗。,適應(yīng)證,1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。 2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。 3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。,禁忌癥,1、廣泛腹膜粘連者。 2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。 4、精神異常或不能配合者。 5、妊娠。,方法,（一）術(shù)前指導(dǎo) 1、穿刺前排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般無(wú)特殊不良反應(yīng)。 2、穿刺時(shí)根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。

18、3、向病人解釋一次放液量過(guò)多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測(cè)體重、量腹圍，以便觀察病情變化。 4、在操作過(guò)程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。,（二）術(shù)前準(zhǔn)備 1、操作室消毒 2、核對(duì)病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料 3、清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者說(shuō)明穿刺的目的和大致過(guò)程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。 5、測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征 6、術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱 7、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無(wú)菌手套、口罩、帽子、

19、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無(wú)菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。,（三）操作步驟 1、部位選擇 （1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右12cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。此處無(wú)重要臟器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈 （3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或

20、腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 2、 體位參考 根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長(zhǎng)的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。 3、 穿刺層次 (1)下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次 同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。,4、 穿刺術(shù) A 消毒、鋪巾 a用碘伏在穿刺

21、部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。 b解開腹穿包包扎帶，戴無(wú)菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無(wú)菌孔巾，并用無(wú)菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：帶有乳膠管的腹腔穿刺針、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。 B 局部麻醉 核對(duì)麻藥名稱及藥物濃度，抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)血液、腹水后，方可推注麻醉藥。 C穿刺 術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接

22、用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗(yàn)檢查。,D術(shù)后處理 a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無(wú)異常情況，送病人回病房囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。 b書寫穿刺記錄。 E 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 a對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。 b 一定做要準(zhǔn)確，

23、左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過(guò)于偏外，以免傷及旋髂深血管。 c 進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^(guò)快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空腸和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。 d 放腹水速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)大。初次放腹水者，一般不要超過(guò)3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。 f術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲。,注意事項(xiàng),1、術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止

24、操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 2、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過(guò)程中要注意腹水的顏色變化。 3、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。,4、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 5、注意無(wú)菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 7、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。,