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1、閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo),,前 言,定義： 靜脈麻醉靶控輸注是以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)藥物濃度控制麻醉深度的給藥系統(tǒng)。 分類： open-loop 無(wú)反饋裝置，由醫(yī)師根據(jù)需要設(shè)定目 標(biāo)濃度并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)節(jié) close-loop 通過一定的反饋信號(hào)自動(dòng)調(diào)節(jié)給藥,理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、反映記憶存在或缺失及意識(shí)存在或缺失特異 和靈敏 2、能密切反映麻醉劑濃度的變化 3、對(duì)各種形式的刺激敏感，特別是手術(shù)刺激 4、對(duì)即時(shí)提供的監(jiān)測(cè)結(jié)果的高效迅速的判斷 （監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)） 5、對(duì)所有麻醉劑能以共同的標(biāo)準(zhǔn)判定麻醉深度 6、無(wú)創(chuàng)，儀器性能穩(wěn)定
2、 7、使用方便，受外界的影響小。,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,BIS是應(yīng)用微機(jī)對(duì)傳統(tǒng)的腦電圖（EEG）波形經(jīng)過時(shí)域和頻域等方法處理，通過傅立葉轉(zhuǎn)化分解得出的一量化指標(biāo)，是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，用0-100分度表示。數(shù)值減少，表示大腦皮質(zhì)抑制加深。 BIS在麻醉深度監(jiān)測(cè)中應(yīng)用較廣泛，Pomfret2等指出，在麻醉深度監(jiān)測(cè)領(lǐng)域中，BIS無(wú)可比擬。,反映麻醉劑濃度的變化,大量文獻(xiàn)顯示，BIS下降與麻醉劑量呈線性相關(guān)，且BIS值越低鎮(zhèn)靜程度越深。 何靜等在探討血漿異丙酚濃度與腦電指標(biāo)相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，BIS與血漿異丙酚濃度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.7092。 Lec
3、oq et al在研究硬膜外麻醉下地氟醚與BIS的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，BIS與地氟醚吸入濃度呈線性相關(guān)，硬膜外麻醉對(duì)BIS與地氟醚關(guān)系無(wú)影響。,Gajraj et al 用BIS監(jiān)測(cè)異丙酚麻醉深度，結(jié)果顯示病人意識(shí)清醒時(shí)，BIS值為89.5(SD 4.6)，而意識(shí)消失時(shí)為48.8(SD 16.4)，且停止給藥后BIS值逐漸上升。因此BIS能預(yù)測(cè)麻醉停止后意識(shí)的恢復(fù)。同時(shí)作者認(rèn)為， BIS值在判斷意識(shí)清醒時(shí)有特異性，但靈敏度不夠。 另外，Gajraj 在分析BIS、AEPIndex和SEF在意識(shí)喪失與恢復(fù)之間轉(zhuǎn)換的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，BIS值不能明確鑒別意識(shí)存在與意識(shí)消失。,Glass et al 研究表明
4、，BIS與異氟醚的相關(guān)性良好，預(yù)測(cè)藥物作用后意識(shí)消失的概率為0.959。,在對(duì)麻醉操作及切皮刺激發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的預(yù)測(cè)上,Doi M 等發(fā)現(xiàn)BIS不能預(yù)測(cè)LMA置入時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)。 Katoh 等研究表明，七氟醚在鎮(zhèn)靜劑量下，隨著濃度的增加，BIS值下降，幾乎呈線性相關(guān)。但是，不能預(yù)測(cè)切皮刺激引起的體動(dòng)反應(yīng)，并且當(dāng)七氟醚濃度超過1.4%時(shí)，BIS不再隨著濃度上升而下降。 Leslie和Kearse等報(bào)道，BIS能有效預(yù)測(cè)切皮體動(dòng)反應(yīng)。報(bào)道不一，可能與所采用的麻醉方法不同有關(guān)。,對(duì)所有的麻醉藥不能以同樣的BIS值判斷麻醉深度。 不同的麻醉藥有不同的數(shù)值，不同的病人用同一麻醉藥也有不同的數(shù)值。 不能用于
5、N2O及氯胺酮麻醉的監(jiān)測(cè)，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)效果較差。 BIS的計(jì)算速度較慢，需時(shí)較長(zhǎng)（30s-60s），作為臨床效應(yīng)監(jiān)測(cè)有滯后現(xiàn)象。因此BIS的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。,對(duì)BIS值的綜合評(píng)價(jià),聽覺誘發(fā)電位（AEP）及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEPindex),AEP 是聲音刺激聽覺傳導(dǎo)通路經(jīng)腦干、原發(fā)聽皮層到達(dá)聯(lián)合皮層的生物電活動(dòng)。 由三個(gè)部分組成： 1、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 主要反映了刺激傳至腦干以及腦干的處理過程，幾乎不受麻醉藥的影響，且與意識(shí)水平也無(wú)關(guān)，因此在麻醉深度監(jiān)測(cè)中應(yīng)用較少。 2、晚潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP） 反映的是聯(lián)合皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)，與認(rèn)知的過程有關(guān)，
6、但在清醒狀態(tài)下，個(gè)體間存在很大的變異，在麻醉深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用尚有待探索。,MLAEP在聲音刺激后10ms100ms內(nèi)出現(xiàn)，波形標(biāo)記為Na、Pa、Nb、P1、N1主要產(chǎn)生于中間膝狀體及初級(jí)聽覺皮質(zhì)，在清醒狀態(tài)下個(gè)體間及個(gè)體本身差異很小，可重復(fù)性強(qiáng)，且與麻醉藥之間存在相關(guān)性，因此適于麻醉深度的監(jiān)測(cè)。,3、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）,AEP 示 意 圖,MLAEP與麻醉藥物劑量相關(guān)性,MLEAP 對(duì)吸入麻醉藥比較敏感，一般隨著麻醉藥劑量的增加，波的潛伏期增加，波幅降低。 Schwender 研究七氟醚與MLAEP的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)Na、Pa、Nb和P1的潛伏期呈劑量依賴性的延長(zhǎng)，Na/Pa、Pa
7、/Nb、Nb/P1幅度呈劑量依賴性的減少。當(dāng)七氟醚濃度達(dá)2vol%、MLAEP嚴(yán)重削弱或完全抑制。之后，又研究地氟醚及異氟醚得出了同樣的結(jié)果。 Sharp Ru 研究得出N2O對(duì)MLAEP的影響很小。,Davies 觀察到靜推異丙酚至意識(shí)消失時(shí)Na、Pa、Nb潛伏期延長(zhǎng)，當(dāng)病人蘇醒時(shí)，潛伏期恢復(fù)到原來(lái)的水平。但氯胺酮 苯二氮草類藥、阿片類藥對(duì)之影響較小。 Richmond 發(fā)現(xiàn)維庫(kù)溴銨不影響MLAEP的形態(tài)。,對(duì)靜脈麻醉藥的研究也表明Na、Pa、Nb波的 變化與血藥濃度呈線性關(guān)系。,在區(qū)分認(rèn)知功能上,Schwender 認(rèn)為可以用MLAEP區(qū)分認(rèn)知功能的第三、四級(jí)，一個(gè)短于45ms的Nb潛
8、伏期與有意識(shí)的知曉、有清楚的記憶有關(guān)；45-50ms時(shí)清楚記憶喪失，但仍存在有意識(shí)的知曉，Nb潛伏期再延長(zhǎng)，與無(wú)意識(shí)知曉，但有模糊記憶有關(guān)，Nb潛伏期大于60ms，與術(shù)中無(wú)知曉一致。 Heier 指出Pa潛伏期大于12ms可以作為心臟手術(shù)中，大劑量芬太尼輔用異氟醚或異丙酚麻醉下，避免模糊記憶的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度達(dá)100%，特異度為77%。,在預(yù)測(cè)各種刺激的反應(yīng)上,Kochs 認(rèn)為1MAC異氟醚及笑氣吸入時(shí)，MLAEP不能預(yù)測(cè)切皮體動(dòng)反應(yīng)。 Schwender 發(fā)現(xiàn)在異氟醚及異丙酚麻醉下，Nb為60ms能預(yù)測(cè)術(shù)中的自發(fā)運(yùn)動(dòng)，靈敏度和特異度分別為96.67%和98.48%及100%和99.51%。 G
9、oto 研究報(bào)道，MLAEP可以預(yù)測(cè) 吸入氬氣、異氟醚、七氟醚的病人對(duì)指令性語(yǔ)言反應(yīng)，而不能預(yù)測(cè)吸入笑氣的病人。 各家報(bào)道不一，可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不同有關(guān)。,對(duì)MLAEP的綜合評(píng)價(jià),是檢驗(yàn)全麻中殘留皮質(zhì)信息處理及認(rèn)知功能的敏感指標(biāo)。 術(shù)中知曉和認(rèn)知及麻醉不足可被MLAEP 記錄, 它基本符合判斷麻醉深度的指標(biāo)。 缺點(diǎn)：由于電生理方法及波形識(shí)別的復(fù)雜性，AEP的臨床應(yīng)用受到限制，,AEPindex,針對(duì)AEP 的不足，Mantzaaridrs 提出了AEPindex 這一概念。它使AEP波形的形態(tài)得以數(shù)量化，反應(yīng)麻醉深度的變化也更為迅速。 AEPindex 由每?jī)蓚€(gè)MLAEP波形連續(xù)0.56ms節(jié)段
10、之間的絕對(duì)差平方根的和計(jì)算得來(lái)。,Gajraj 在比較AEPindex與BIS在保留自主呼吸病人異丙酚麻醉深度的監(jiān)測(cè)中指出：,在意識(shí)消失的狀態(tài)下，AEPindex的閾值為36.7，BIS為48.8；在意識(shí)存在的情況下，AEPindex的閾值為74.5，BIS為89.5。 AEPindex與BIS清醒值高于無(wú)意識(shí)值，但只有AEPindex平均清醒值顯著高于平均無(wú)意識(shí)值。 證明AEPindex能明確鑒別意識(shí)存在及意識(shí)消失。但BIS值隨著麻醉的減淺逐漸增加，能預(yù)測(cè)意識(shí)的恢復(fù)。,最近研究表明，在異丙酚和芬太尼麻醉時(shí)，AEPindex能預(yù)測(cè)喉罩置入時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)。 Tadayoshi Kurita 選擇七
11、氟醚麻醉的一組病人，比較AEPindex和 BIS及七氟醚的濃度對(duì)切皮體動(dòng)的預(yù)測(cè)上指出：AEPindex和七氟醚的濃度能預(yù)測(cè)切皮體動(dòng)，可能性分別是0 .910和0.857，而BIS不能預(yù)測(cè)。,對(duì)AEPindex的評(píng)價(jià),AEPindex 較AEP有三大優(yōu)點(diǎn)： 1、易于計(jì)算 2、監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí) 3、用單一的數(shù)字變量來(lái)描繪AEP波形的形態(tài),小 結(jié),綜上所述，AEPindex作為一項(xiàng)麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有較多的優(yōu)點(diǎn)： 根據(jù)病人的腦神經(jīng)生理功能指標(biāo)設(shè)計(jì)，直 接監(jiān)測(cè)全麻病人的知覺，瞬時(shí)監(jiān)測(cè)病人的清醒及意識(shí)消失情況 與麻醉藥本身的相關(guān)性小,缺點(diǎn)： 儀器使用對(duì)環(huán)境要求較高 受肌肉活動(dòng)，人為移動(dòng)及手術(shù)中電刀的干擾等 另外作為疼痛的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚不足，主要用來(lái)作為鎮(zhèn)靜指標(biāo),Thank you very much!,,,,
閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)
