腦外傷大骨瓣開顱術(shù)

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腦外傷大骨瓣開顱術(shù),花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,背景,1,、重型,TBI,平均死亡率,30-40,,其中近,80,死于發(fā)病,1,周以內(nèi),主要死亡原因是由于腦出血,腦水腫,或腦缺血引起的惡性高顱壓。,2,、上世紀(jì),70,年代美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究表明大骨瓣開顱術(shù)的良好效果,逐漸廣泛,國內(nèi)自,90,年代開始發(fā)展。,腦外傷,大骨瓣開顱術(shù),TBI,全身性改變(心血管 呼吸 消化 腎功能障礙 水電解質(zhì)糖代謝紊亂),快反應(yīng)基因,(,c-fos,,,c-jun,),損傷修復(fù),慢反應(yīng)基因,(,NGF FGF,),細(xì)胞保護(hù)

2、修復(fù),神經(jīng)元原發(fā)損害,膜破壞,通透性增加,膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng),氧自由基形成,熱休克蛋白,神經(jīng)保護(hù)蛋白,細(xì)胞毒性水腫,(傷后數(shù)小時(shí),至數(shù)天),腦組織變化,神經(jīng)遞質(zhì)釋放,細(xì)胞毒性,Ca2+,內(nèi)流,細(xì)胞代謝障礙,酶活性增強(qiáng),局部炎,癥反應(yīng),微循環(huán)障礙,BBB,開發(fā),腦實(shí)質(zhì)出血,炎癥,反應(yīng),硬膜外(下)血腫,血管源性水腫(傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)),腦血流下降,腦缺血,繼發(fā)腦損害,顱內(nèi)高壓,腦疝,腦灌注壓下降,大骨瓣開顱術(shù)(,Large/Wide Trauma Craniotomy,)能清除約,95,單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫,/,壞死組織,并達(dá)到下列手術(shù)要求:,1,、清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫

3、;,2,、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織;,3,、控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血;,大骨瓣開顱優(yōu)點(diǎn):,4,、控制顱前窩、顱中窩顱底出血;修補(bǔ)撕裂硬腦膜,防止腦脊液漏等。,5,、如需要去骨片時(shí),可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。,6,、冠切雙額大骨瓣開顱術(shù)能同時(shí)清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫,/,壞死組織;發(fā)現(xiàn)并處理前,1/3,上矢狀竇的撕裂出血;如需要去骨片時(shí),可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮,達(dá)到更好的減壓效果。,大骨瓣開顱優(yōu)點(diǎn),:,大骨瓣開顱缺點(diǎn):,1,、較常規(guī)骨瓣開顱損傷大,時(shí)間長,出血多。,2,、術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)血腫,腦膨出,腦移位,積液,切口疝,/,漏,癲癇,

4、感染等,但與常規(guī)骨瓣比無明顯增加。,大骨瓣開顱指征:,1,、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫,占位效應(yīng)明顯,2,、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者,3,、彌漫性腦水腫,/,腦腫脹,4,、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者,手術(shù)方式:,根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位,常分為,2,種術(shù)式:,1,、一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù):適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。,2,、雙額冠切大骨瓣開顱術(shù):適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫,/,腦腫脹,無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。,手術(shù)操作:,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù):,1,、體位:仰臥、頭偏對(duì)側(cè)位約,45,,手術(shù)側(cè)肩下墊高,20,。,

5、2,、頭皮切口:起自顴弓向上,耳屏前,1.5cm,繞過耳廓,繞頂結(jié)節(jié)后,至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前,至前發(fā)跡,形成大?形瓣,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù):,3,、骨窗:向前平皮緣,向下平顴弓上緣,向下距離中線,2cm,,其余部分緊鄰皮緣下開窗,范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少,2/3,左右面積,平均,12,15cm,大小。,4,、硬膜:十字或放射狀剪開硬膜,大小接近骨窗,并有利于行硬膜減張成型縫合。,5,、顱內(nèi)操作:仔細(xì)檢查,徹底清除血腫及挫裂,/,壞死組織,止血確實(shí)。,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù):,6,、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜,顳淺筋膜,

6、闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。,7,、術(shù)后逐層縫合顳肌,筋膜或骨膜,帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大,滲血較多,通常放置皮下和,/,或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù):,1,、體位:病人平仰臥位、頭正中位,墊高約,15-30,。,2,、頭皮切口:沿冠狀逢劃線,兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。,3,、骨窗:向下至眉弓上緣,向上緊鄰皮緣,兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣。,4,、十字過矢狀竇切開硬膜,并結(jié)扎矢狀竇和剪開大腦鐮。硬膜剪開的范圍接近骨窗大小,并有利于行硬膜減張成型縫合。,5,、顱內(nèi)操作:仔細(xì)檢查,徹底清除血腫及挫裂,/,壞死組織。止血確實(shí)。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)

7、:,6,、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合(當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后顱壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí)),以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜,顳淺筋膜,闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù):,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù):,7,、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌,筋膜或骨膜,帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大,滲血較多,通常放置皮下和,/,或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。,關(guān)于骨瓣的去留:,雖然大部分這類病人手術(shù)需要去骨片,但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個(gè)概念,大骨瓣開顱不等于去大骨片減壓,不是所有的病人都需要去骨片。,是否需要去除骨片,要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定,

8、此外還要參考術(shù)前的病情程度。,關(guān)于骨瓣的去留:,通常在有如下情況時(shí),可以考慮去除骨片:,1,、單純的硬膜外或硬膜下血腫,腦組織嚴(yán)重受壓,表面蒼白無血運(yùn),無腦搏動(dòng),預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)。,2,、在清除血腫和壞死組織后,如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分,腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。,1,、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開顱術(shù)的指征,對(duì)于局限性的腦損傷和顱內(nèi)血腫,未出現(xiàn)瞳孔散大者,建議不要選擇大骨瓣開顱術(shù)。,2,、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí),應(yīng)距離中線,2cm,開窗,這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血,又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血。,3,、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí)

9、,骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適?目前沒有定論,有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大,以減少側(cè)裂靜脈受壓,但結(jié)果會(huì)造成難以修補(bǔ)的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走形,作者建議骨窗開至平顴弓上緣為宜,以便于后期的顱骨修補(bǔ)。,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論:,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論:,4,、做冠切雙額去大骨瓣減壓時(shí),應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮,使減壓更充分,避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝,出現(xiàn)腦組織嵌頓。也有一些學(xué)者采用雙額大骨瓣、中線保留骨橋的方法。認(rèn)為這樣也可以取得良好的減壓,有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷和便于后期的顱骨修補(bǔ)。,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論:,5,、關(guān)于大骨瓣減壓的效果至今尚無一

10、致的答案,并有爭(zhēng)議,一項(xiàng)關(guān)于大骨瓣減壓的多中心效果觀察正在一些國家進(jìn)行,相信在不久的將來會(huì)有更加明確的答案。,大骨瓣減壓項(xiàng)目的流程圖(ERSCUEICP),第一階段,基礎(chǔ)治療階段,起到通暢,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,頭部抬高,靜脈開放,有創(chuàng)監(jiān)測(cè),CVP,ICP25mmHg,第二階段,強(qiáng)化治療階段,腦室外引流,甘露醇,高滲鹽水,中度亞低溫(,35-36C,),激素,利尿劑,以上各項(xiàng)可選擇使用,巴比妥療法不用,第二階段,ICP25mmHg,持續(xù),1-12,小時(shí),注:,1,、第三階段,4-6,小時(shí)之內(nèi)巴比妥療法和大骨瓣減壓術(shù)不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。,2,、不論藥物治療還是大骨瓣治療,如果病人病情惡化,可以選擇其他方法治療。,持續(xù)藥物保守治療,巴比妥治療,+,第二階段治療措施,第二階段,大骨瓣減壓,+,第二階段治療措施,藥物治療,大骨瓣減壓術(shù),4-6,小時(shí)內(nèi)完成,第三階段,隨機(jī)治療階段,術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失,術(shù)后,患者瞳孔恢復(fù),光反射靈敏,謝 謝!,

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